Kan gazı değerlerine göre ventilatör ayarlarının yapılması -Olgu tartışmaları- Doç Dr Oğuz Dursun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

Başlangıç Ayarları 3 aylık erkek hasta Elektif cerrahi sonrası (İnguinal herni ) çocuk yoğun bakıma entübe halde kabul ediliyor. Bilinen hastalık yok. Vital bulguları stabil.

Başlangıç Ayarları Hangi mod Volüm Hedefli Basınç Hedefli A/C SIMV SIMV+PS SIMV+VS PRVC …… A/C SIMV SIMV+PS SIMV+VS PRVC BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP) …….

The different modes have not yet been investigated Key messages There is no evidence for the best ventilation mode in critically ill children beyond the newborn period up to 18 years. The different modes have not yet been investigated in (large) groups of children. Yenidoğandan 18 yaşına kadar kritik hasta çocuklarda en uygun ventilasyon modunun ne olduğunu gösterecek klinik kanıt yoktur. Çocuklarda farklı ventilatör modları geniş hasta gruplarında karşılaştırılmamıştır.

Başlangıç Ayarları Hangi mod Volüm Hedefli Basınç Hedefli * A/C SIMV SIMV+PS SIMV+VS PRVC …… A/C SIMV SIMV+PS SIMV+VS PRVC BiLEVEL (BiPAP / DUOPAP) ……

Başlangıç Ayarları PIP (cmH2O) PEEP(cmH2O) FiO2 (%) IT (I/E) sn 3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş) PIP (cmH2O) PEEP(cmH2O) FiO2 (%) IT (I/E) sn PS(cmH2O) Solunum Sayısı Triger (Akım )

Başlangıç Ayarları PIP (cmH2O) 15-20 PEEP(cmH2O) 4-5 FiO2 (%) 100 * 3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş) PIP (cmH2O) 15-20 PEEP(cmH2O) 4-5 FiO2 (%) 100 * IT (I/E) sn 0,5-0,6 PS(cmH2O) < PIP-(2-4) Solunum Sayısı 25-30 Triger (Akım ) 0,5 L/dk

Başlangıç Ayarları PIP (cmH2O) 15-20 PEEP(cmH2O) 4-5 FiO2 (%) 100 * 3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş) PIP (cmH2O) 15-20 PEEP(cmH2O) 4-5 FiO2 (%) 100 * IT (I/E) sn 0,5-0,6 0,6-0,7 PS(cmH2O) < PIP-(2-4) Solunum Sayısı 25-30 20-25 Triger (Akım ) 0,5 L/dk 1L/dk

EtCO2: Normal sınırlarda FiO2 azalt (Satürasyon >%94) Başlangıç Ayarları 3 ay (0-1 yaş) 3 yaş (1-10 yaş) 12 yaş (>10 yaş) PIP (cmH2O) 15-20 PEEP(cmH2O) 4-5 FiO2 (%) 100 * IT (I/E) sn 0,5-0,6 0,6-0,7 0,8-1 PS(cmH2O) < PIP-(2-4) Solunum Sayısı 25-30 20-25 16-20 Triger (Akım ) 0,5 L/dk 1L/dk 1-2 L/dk Vte= 6-8 ml/dk EtCO2: Normal sınırlarda I/E ≥ 1’e 2 FiO2 azalt (Satürasyon >%94)

Grafikler Akım – zaman eğrisi

Mekanik ventilasyon sırasında çemberler

Mekanik ventilasyon sırasında çemberler

İzlem Hastada 24. saatinde sepsis gelişiyor. Satürasyon düşüklüğü ve dolaşım bozukluğu Uygun sepsis tedavisi başlanıyor.

PA AC grafisi

Kan gazı pH: 7,32 PaO2: 55 PaCO2: 42 BE: -7 Satürasyon: 88 FiO2: %80

Ne oldu? ARDS Akut başlangıçlı bilateral infiltrasyon PaO2 / FiO2 < 200 Pulmoner hipertansiyon yok

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg) Mod A/C (basınç) PIP (cmH2O) 25 ? PEEP(cmH2O) 5 FiO2 (%) 100 ? (-) IT (I/E) sn 0,6 (1/2) Solunum Sayısı 30 Triger (Akım ) 0,5 L/dk Vte 28 ml Kan gazı pH: 7,32 PaO2: 55 PaCO2: 42 BE: -7 Sat: 88

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg) Mod A/C (basınç) PIP (cmH2O) 25 PEEP(cmH2O) 5 X FiO2 (%) 100 IT (I/E) sn 0,6 (1/2) Solunum Sayısı 30 Triger (Akım ) 0,5 L/dk Vte 28 ml Kan gazı pH: 7,32 PaO2: 55 PaCO2: 42 BE: -7 Sat: 88

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg) Mod A/C (basınç) PIP (cmH2O) 30 PEEP(cmH2O) 8 FiO2 (%) 80 IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2) Solunum Sayısı 35 Triger (Akım ) 0,5 L/dk Vte 32 ml Kan gazı pH: 7,28 PaO2: 60 PaCO2: 54 BE: -4 Sat: 89

Ventilatör ayarlarında neleri değiştirelim ? (Hasta 4 kg) Mod A/C (basınç) PIP (cmH2O) 30 PEEP(cmH2O) 8 X FiO2 (%) 80 ** IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2) Solunum Sayısı 35 Triger (Akım ) 0,5 L/dk Vte 32 ml Kan gazı pH: 7,28 PaO2: 60 PaCO2: 54 BE: -4 Sat: 89 Permisif hiperkapni

ARDS network Nejm -2000

Ventilatör dışı tedaviler

Uzman görüşleri Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848

Uzman görüşleri Intensive Care Med (2011) 37:1840–1848

Ventilatör parametre değişiklikleri: Oksijenasyonu düzeltmek için (PaO2) Yeterli MV varlığında PEEP artır (MAP) İT artır (İ/E oranı !) FiO2 artır Ventilasyonu düzeltmek için (PaCO2) Yeterli MV sağla PIP artır Solunum sayısı artır Ekspiryuma yeterli zaman tanı (IT kısalt)

HFOV ?? Kullanıldığı hastalıklar: Akut solunum yetmezliği / ARDS – ALI Pulmoner ödem Hava kaçağı sendromları ( pnömotoraks vb..) Restriktif akciğer hastalıkları (özellikle ekstrapulmoner nedenler, asit gibi) Yenidoğan persistan pulmoner hipertansiyonu, mekonyum aspirasyon sendromu Neonatal RDS Konjenital diyafram hernisi

HFOV Oksijenasyon indeksi: MAP X FiO2 PaO2 X 100 = ≤13 -15

HFOV Başlangıç ayarları: MAP: >5 cm H2O son MAP Δ P: Yeterli göğüs vibrasyonu İT: % 33 Bias flow: 20 LPM (yeterli MAP) FiO2: 100 Frekans: İnfant: 12-15 Hz Çocuk: 8-10 Hz Adult: 5-8 Hz PIP (cmH2O) 30 PEEP(cmH2O) 8 FiO2 (%) 80 IT (I/E) sn 0,7 (1/1,2) Solunum Sayısı 35 Triger (Akım ) 0,5 L/dk Vte 32 ml Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

HFOV Oksijenasyonu düzeltmek için MAP artır (1-2 cm H2O artışlar) Hedef FiO2 < %60 Ventilasyonu düzeltmek için: Endotrakeal tüp pozisyonunu doğrula Δ P 3 cm H2O luk artışlar Δ P maksimumda ise frekansı 0,5 Hz’lik aralıklarla azalt. Endotrakeal tüp kuf basıncını azalt (Bias flow’u artırmak gerekebilir) Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

HFOV - Weaning (Konvansiyonel ventilasyona geçiş) Oksijenasyon: FiO2 %40-60’ a kadar azalt Takiben MAP 1-2 cm H2O azalt Ventilasyon Δ P:’yi 3-5 cm H2O azalt MAP < 20, FiO2 <%40, hasta desatüre olmadan aspire edilebiliyorsa konvansiyonel ventilasyona geçilebilir. Arnold et al. Paediatric Respiratory Rewiews 2004;5:323-32

Kovalama - Kriterler Bayrakçı et al. Yoğun bakım Dergisi 2004;4:25-30

Kovalama -Yöntem Spontan soluma testi