AKCİĞER METASTAZLARINA CERRAHİ YAKLAŞIM Dr.Ali Kılıçgün

TARİHÇE 1855 ilk cerrahi 1882 Sarkom met. Göğüs duvarı rezeksiyonu ile 1927 Avrupada planlı cerrahi rezeksiyonlar 1939 Renal hücreli karsinom nedeniyle sağ alt lobektomi 1945 Alexander ve Haight 24 hastalık 3 yıllık sağkalım 1965 Thomford ve ark. 5 yıllık %31 sağkalım 1970ler Joseph ve ark. McCormack ve Martini American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax

HASTA SEÇİMİ 2.Extrapulmoner metastaz olmamalı 1.Primer tümör tedavi edilmiş ve kontrol altında olmalı 2.Extrapulmoner metastaz olmamalı 3.Tüm metastatik nodüller rezeke edilebilir olmalı 4.Kür için cerrahi dışı alternatif tedavi olmaması 5.Hastanın operasyonu tolere edebilmesi American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax

PROGNOSTİK DEĞİŞKENLER Tumor doubling time (TDT) TDT >500 ise benign , 30 yaşın altında TDT kısa Morton ve ark. Joseph ve ark ilk TDT yi değerlendirmişler TDT < 40 gün ise 2,5 yıl ex. TDT>40 gün 5 yıl %63 Putnam sarkomlarda TDT 20 gün kriter almış Ollila ve ark melanom TDT<60 gün ise median survi 16 ay TDT>60 ise 29,2 ay Putnam JB Roth JA. Prognostic indicators in patients with pulmonary metastases. Semin Surg Oncol. 1990;6:291-96 Joseph WL,Morton DL, Prognostic significance of tumor doubling time in evaluating operability in pulmonary metastatic disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971;61:23-32 Ollila DW, Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma. J Surg Oncol. 1998

Hastalıksız Yaşam Süresi Pastorino >36 ay ise iyi prognostik faktör Shimizu ve ark >24 ay Robert ve ark önemli olmadığını söylemişler Baron ve ark. Okumura ve ark. Kolorektal tümörlerin prognozunun hastalıksız yaşam süresi ile ilişkisi olmadığını belirtmişler. Van Geel ve ark yum.doku sarkomlarda 2,5 yıl, 255 hasta Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113 Van Geel AN,Surgical treatment of lung metastases.Cancer. 1996;77

Hastalıksız yaşam süresi(DF İ) Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:37-49

Metastaz sayısı ve dağılımı Pastorino ve shimizu soliter metastaz iyi prognoz, mültipl inop değil. 10 ve daha fazla met. 5 yıl %26 sağkalım Genelde <3 yada 4 iyi prognoz.

Diğer faktörler Unilateral,bilateral sağkalım farkı yok Yaş <40 yaş! (germ hücreli tm sık) Cins lokalizasyon Histoloji Cerrahi şekli Nüks met. 35 hasta en az 2 kere opere 5 yıl %48 Pastorino nüks met. 5 yıl %44 10 yıl %29 Diagnosis and treatment of LUNG CANCER. An evidence-based guide for the practicing clinician

Cerrahi teknik MEDİASTİNOSKOPİ,BRONKOSKOPİ Mediastinal lenf nod tutulumu % 5 Germ hüc %11, melanoma %6, epitelyal tm %6 sarkom %2 Endobronşial metastaz %2-5 arasında. Meme, kolon ve böbrek hücreli ca Torakotomi, median sternotomi,clamshell,VATS Pnömonektominin yeri? 5206 hasta 133 (%3) primer 38(%1) tamamlayıcı pnömonektomi Komplet rezeksiyon tek prognostik faktör Heng Nung Koong et al.Is there a role for Pneumonectomy in pulmonary metastases.Ann Thorac Surg 1999;68

Cerrahi teknik Extended rez. Putnam ve ark 38 hasta, pnömonektomi,GDR,diafram rez. 5 yıl %25 42 hasta 5 yıl %17 sağkalım (%4,8 mortalite) VATS daha çok tanı için yapılmalı McCormack BT,VATS, Torakotomiyi karşılaştırmış. Transksifoid yaklaşımla bilateral VATS, Putnam et al.Extended resection of pulmonary metastases:is the risk Justified?Ann Thorac Surg.1993;55 Tommaso CM et al.Video-Assited Approach for Transxiphoid Bilateral Lung Metastasectomy.Ann Thorac Surg 1999;67

histoloji Malign Melanoma Agresif ve seyri tahmin edilemeyen 1979 Mathison cerrahinin anlamlı katkısı yok.(10,5-12 ay) Morrow ve Dahlbeck aynı görüşte 1971-86 yıllarıarasında seçilmiş 106 hasta 5 yıl %27 Osteojenik sarkom Akciğere sık metastaz yapar.Sağkalım iyi. McCormack ve Martini 5 yıl %25, ANCI %40 Mountain %50 American Cancer Society, Cancer Medicine,Neoplasms of the Thorax, Metastatic Tumors in the Thorax

histoloji Yumuşak doku sarkomları Akciğere sık met, mezenkimal tümörler Casson ve ark 5 yıl %25 Nodül<4 ve malign fibroz histiositom iyi prognoz Avrupa yum.doku ve sarkom grubu 255 hasta, komplet rez. 5 yıllık sağkalım %38 Memorial Sloan Kettering 5 yıl %37 Casson AG. Five year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma.Cancer 1992;69

Kolorektal tümörler En sık karaciğere metastaz yapar akciğer ikinci sıklıkta 1985-2000 yılları 167 hasta, 5 yıl %32,4 İyi prognostik faktörler mediastinal lenf nodu tutulumu olmaması CEA<5 , tek metastaz Japonya;Parsiyel hepatektomi+akciğer rez %50 ( 15 hasta) 27 hasta akc rez %70 ( anlamlı fark yok) Joachim Pfannschmidt. Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma:Experinces in 167 patients.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126 H.Ike.Sequential resection of lung metastasis following partial hepatectomy for colorectal cancer.British Journal of Surgery 2002;89

Meme kanseri Friedel ve ark 467 hasta %84 komplet rezeksiyon 5 yıl %38, 10 yıl %22,15 yıl %20 Prognostik faktörler DFİ>36 ay, soliter met, komplet rez 5 yıl %50 median survi 59 ay Morbidite ve mortalite düşük sağkalım iyidir ve cerrahi en iyi tedavidir. Godehard Friedel et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer:prognostic criteria on the basis of 467 cases of the international registry of lung metastases.Eur J Cardiothorac Surg 2002:22

Testis tümörleri Kemoterapiye cevap vermeyen tümörlere cerrahi Morrow 5 yıl %60, Mountain %37 Memorial sonuçları; 157 hasta 1985 öncesi %68 1985 sonrası %82 Karaciğer karsinomu En sık akciğer , cerrahi?

Baş-boyun kanserleri hematojen yolla akciğer sık tutulur Mountain %30, McCormack %47, Wedman %59 Böbrek hücreli kanser Kemoterapi ve radyoterapiye rezistan %80 akciğer metastaz Mountain 5 yıl %50 Mayo klinik %36(96 hasta) Friedel % 39(77 hasta)

kemoterapi Malign melanom, renal ve jinekolojik kanserlerde cevap oranı düşük (<%20) Sarkom tartışmalı, randomize çalışma yok 2 kür kemoterapiyi takiben cevap değerlendirilir. Germ hücreli tm yanıt oranı yüksek %70-80 komplet yanıt, rezidü tm cerrahi

kemoterapi Meme ca, 63 hasta, retrospektif KT yada hormonal tedavi+ cerrahi KT yada hormonal tedavi %36- %11 (p=0.02 ) Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al.Pulmonary resection for metastatic breast cancer.Arch Surg.1992;127

The International Registry of Lung Metastases 5206 hasta 4572 (%88) komplet rez, 634 (%12) inkomplet Ort. yaş:44 2932 E (%56) 2273 K(%44) 97 hasta (%2) tümör bulunmamış. %38 hasta kemoterapi görmüş. %22 neoadjuvan, %16 adjuvan %20 hastaya birden fazla operasyon %15 2 operasyon, %4 3 op. %1 4 veya daha fazla Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:37-49

The International Registry of Lung Metastases 2988 hasta radyolojik değerlendirme %61 hasta torakotomi ile uyumlu %25 hastada BT daha az göstermiş %14 hastada BT daha fazla göstermiş Monolateral torakotomi 3111 % 58 Bilateral torakotomi 576 %11 Sternotomi 1415 %27 VATS 93 %2 Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113

Rezeksiyon Histolojik tip wedge 3473 epitelyal 2260 segment 449 sarcoma 2173 lobektomi 1109 germ cell 363 pnömonektomi 133 melanoma 328 diğer 446 diğer 81

                               ,

Grup I:rezektabl tm, risk faktörü yok Hastalıksız süre>36 ay ve tek metastaz Grup II: rezektabl tm,bir risk faktörü Hastalıksız süre <36 ay yada multipl metastaz Grup III :rezektabl tm,2 risk faktörü Hastalıksız süre <36 ay ve multipl metastaz Grup IV: anrezektabl                               

The International Registry of Lung Metastases İyi prognostik faktörler rezeke edilebilir metastaz germ hücreli tümörler hasatalıksız sağkalım >36 ay soliter metastaz Pastorino U,for The International Registry of Lung Metastases.Long-term results of lung metastasectomy:prognostic analyses based on 5206 cases.J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113

1.Cerrahi kliniği Operasyon wedge 11 lobektomi 2 pnömonektomi 1 Testis tm 6 Kolon ca 3 Osteosarkom 1 Ewing sarkom 1 Hemanjioperiostoma 1 Malign fibröz histiositom 1 Mycosis fungoides 1 Operasyon wedge 11 lobektomi 2 pnömonektomi 1

Çoğu kez olduğumuzu zannettiğimiz şey ile yaptıklarımız arasındaki farkı göremeyiz M.Mungan İki şey ruhumuzu karartır, konuşacakken susmak, susacakken konuşmak Sadi