Yaşlı Hastalarda Akılcı İlaç Kullanımı Prof. Dr. H. Zafer Güney Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Durum Polifarmasi İlaç Etkileşimleri Tedavi maliyetinde artış Yan etki görülme sıklığında artış

İyi Anlaşılmalı Farmakokinetik Farmakodinami Advers ilaç reaksiyonları İlaç etkileşimleri Birlikte kullanılan ilaçlar Hastadaki diğer hastalıklar Bitkisel ürünler

Uzuyor Ortalama yaşam süresi (ABD’de 2000’li yılların başında 49.5 yıl, 2003’te 77.5 yıl)

Yaşlılarda FK Değişiklikler GIS motilitesinde azalma GIS kan akımında azalma Gastrik pH da değişim (Bu değişimi aşırı PPI ve antasid kullanımı da körüklüyor) Nitrat ve lipofilik beta blokör (örn: propranolol) emiliminde artma

Yaşlılarda Sık Görülen ve İlaç Emilimini Etkileyen Değişiklikler GIS kan akımında azalma GIS motilitesinin azalması Diare veya kabızlık vb. değişiklikler İnsülin ve beta agonistlere karşı duyarlılık artışı

Hipertansiyon Örneği (2001-Bahreyn) Monoterapi alan hastalarda : Beta blokör (%44.4) Kalsiyum kanal blokörü (%20.1) Alfa metil dopa (%12.3) Diüretik (%10.9) ACE inhibitörleri (%10.6)

Karar vermek Hızlı salıverilen preparatlar? Yavaş salıverilen preparatlar?

Yaşın İlaç Dağılımına Etkisi Yaşlı hastalarda vücuttaki yağ oranı kas kitlesine göre daha fazladır. Lipofilik ilaçların sanal dağılım hacmi (Vd) artabilir ve eliminasyon yarı ömürleri uzar. Hidrofilik ilaçların dağılım hacmi düşebilir ve plazma konsantrasyonları beklenenden yüksek olabilir. Plazma proteinleri ? (Etkilenenler yüksek oranda bağlanan ilaçlar – Örn: Varfarin)

Karaciğer? Yaşlılarda karaciğer metabolizmasında yavaşlama görülebilir. Karaciğer metabolizması strese ve hastalıklara bağlı olarak değişebilir Karaciğer kan akımı, kitlesi ve enzimatik kapasitede azalma metabolizmanın yavaşlamasının temel nedenleridir. Trisiklik antidepresanlar, antiaritmikler, hipnotik ilaçlar, narkotik anlajezikler yaşlı hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

BÖBREK Böbreklerin ilaç atma hızı 30 yaşından itibaren kademeli olarak azalır. Yasşlılarda ACE inihibitörleri ve beta blokör gibi ilaçların dozu ayarlanmalı.

Yaşlı Hastalarda Duyarlılık Artışı Olan İlaçlar Varfarin Benzodiazepinler Nöroleptikler (delirium, EPS, hipotansiyon, aritmi)

DİKKAT !!! Yaşlılar çok sayıda ilacı birlikte kullanır ve kullandıkları ilacın sayısı gittikleri hekim sayısı ile doğru orantılıdır !!  1 hekim – 0.5 ilaç İlaç tedavisi kalitesi de düşer ve gereksiz ilaç kullanımı artar.

İlaç Tedavisi Kalitesi Nasıl Azalır ? Uzun etkili benzodizepinler Antikolinerjik ilaçlar İlaç duplikasyonu Yan etki görülme sıklığında artış

Yaşlı Hastalarda Sıklıkla Yan Etkilere Neden Olan İlaçlar Opioid analjezikler Varfarin Aspirin ve COX-2 inihbitörleri dışındaki NSAID’ler Antikolinerjikler Benzodiazepinler

Advers ilaç reaksiyonları Hastaneye başvuruların %5’i (Bu oran geriatrik hastalarda %35’e çıkıyor) Çok gerekmedikçe bir advers reaksiyon bir başka ilaçla tedavi edilmemeli Geriatrik hastalarda görülen AİR’lerin çoğu önlenebilir Hastanın başka ilaçları ve hastalıkları mutlak kaydedilmelidir.

HESAP BASİT !! Amerikan bakım evlerinde ilaca harcanan her 1 dolara karşılık, ilaç kullanımına bağlı meydana gelebilecek problemlerin önlenmesi için 1.33 dolar harcamak gerekiyor.

ÖNEMLİ Yaşlı hasta popülasyonu İsveç nüfusunun %10’unu oluştururken, tüm ilaçların %25’ten fazlasını bu grup oluşturmaktadır. Bakım evlerindeki yaşlı hastaların kullandığı ilaç sayısı 9-12 arasındadır. Bu hastalarda advers olay görülme riski fazladır.

FK ve FD değişiklikler erişkinliğin erken dönemlerinde başlamak ile beraber 60 yaştan itibaren klinik açıdan anlamlı hale gelmektedir.

İlaç İtrahı Böbrek yoluyla ilaç itrahındaki yavaşlama 30 yaşında başlamakta ve giderek artmaktadır.

Dikkat Antikolinerjik ilaçlar – sedasyon, konfüzyon Narkotik analjezikler – sedasyon Nöroleptikler – EPS, aritmi, delirium

Uygunsuz İlaç Kullanımı (Beers Kriterleri – Yaşlı Ayaktan Hasta) Portekiz - %18 İtalya - % 25 ABD – Hasta başına 1 adet uygunsuz ilaç reçetelenmiş

Uygunsuz İlaç Kullanımı – Örnek ABD’de yapılan bir çalışmada yaşlı hastaların %43’ünde en az bir ilacın geçerli bir endikasyon olmadan reçetelendiği, %47’sinde ise uygun olmayan süre ile ilacın reçetelendirildiği saptanmıştır.

Kullanılan İlacın Uygunluğu İçin Beers kriterleri Medication Appropiateness Index (MAI)

MAI’deki Kriterler Endikasyon Etkililik Dozaj Doğru öneriler Pratik öneriler İlaç –ilaç etkileşmeleri İlaç – hastalık etkileşmeleri Duplikasyon Tedavi süresi Maliyet Her kriter 0-18 puan arası değer alır

SONUÇ Spesifik bir hastada ilacın farmakokinetik ve farmakodinamik profili çıkarılmalıdır. Spesifik bir hasta için ilaç etkileşimleri potansiyeli dikkate alınmalıdır. Spesifik hastada adrves ilaç reaksiyonu potansiyeli dikkate alınmalıdır. Farmakoterapi planına hastanın uyumu dikkate alınmalıdır.

TEŞEKKÜRLER zguney@gazi.edu.tr