SIVI ELEKTROLİT REPLASMANI ASİT BAZ DENGESİ DR.MEHMET AKANSU

Birçok değişik patolojik gelişme nedeni ile, vücut sıvılarının hacminde ve içeriğinde değişmeler veya köklü bozulmalar olmakta ve bu durum çoğu kez klinik tabloya yansıyacak kadar şiddetli seyretmektedir. Bu patolojik gelişmeler nefropati, kardiopati,vb.gibi primer nedenlere bağlı olabildiği gibi, tedavi amacıyla yapılan cerrahi girişimlerin kaçınılamaz sonucu olarak meydana çıkmaktadır. Kökeni ne olursa olsun vücut sıvılarının hacminin değişmesi, içerdiği elektrolitlerin ve tonisitesinin azalması veya çoğalması asit baz dengesinin bozulması gibi durumlar hastalar için çoğu kez ciddi bir tehdit oluşturur; dikkatli, bilgili ve rasyonel bir tedavi gerektirir.

1- Damar içi boşluğu dolduran sıvılar (Plazma) % 5-7 Normal erişkin bir erkeğin toplam vucut ağırlığının %60’ını su oluşturur. Bu oran erişkin kadında %50-55, yeni doğanlarda %75 ve yaşlı kişilerde %50 civarında bulunur. HÜCRE DIŞI SU BÖLÜMÜ Normal erişkin bir erkeğin toplam vücut ağırlığının %20’i hücre dışı bölümde su olarak bulunur. Bunlar iki boşlukta yer alır. 1- Damar içi boşluğu dolduran sıvılar (Plazma) % 5-7 2- İnterstisyel boşluklar % 13-15 PLAZMA VE KAN Vücut ağırlığının %4-5 kadarı plazma sıvısını ve %3 kadarı da eritrositleri oluşturur. Plazmanın ana elemanı sodyum (1 litre sıvıda 135-145mEq/L) ve ikincil eleman potasyum (5mEq/L) ve bikarbonat (25-27mEq/L) olup, içindeki protein varlığı ve bazı patolojik gelişmeler esnasında katyonik yapının değişmesi bu sıvının özelliğini oluşturur. Plazmada anyonlarla katyonların toplamı eşit olmalıdır.

İnterstisyel Sıvılar Vücut ağırlığının % 13-15 kadarını oluşturur. İnterstisyel sıvılar, hücreleri ve dokuları çevreler; hücrelerin metabolizması için gereken maddelerin kanla alışverişini sağlar. Damar içi sıvının hacmi ve basıncı ile doğrudan ilişkilidir. Anyon ve katyon içeriği kandakine çok benzer; ancak, protein düzeyi kandakinden çok düşük olduğu için eşitliğin sağlanması için Cl miktarı kandakinden % 10 fazla bulunur. Kan kaybı, yanık, iltihabi veya travmatik ödem gelişmesi, uzamış kusma veya diare ya da ileus gibi patolojilerde kan hacminin hızla ve büyük miktarda azalması durumunda interstisyel boşluk sıvıları damar yatağı içine göç etmeye başlar. Bu durum kan alış verişini kısıtlar.

HÜCRE DIŞI SIVI HACMİNİN DÜZENLENMESİ 1- Hacim reseptörleri: Kan hacmi azaldığında kalpte ve kan damarlarında bulunan gerilim reseptörleri uyarılarak ADH salgılanmasını sağlar. Bu da idrarla sıvı itrahını azaltarak sıvı volümünü düzenler. 2- Baroreseptörler: ACİ arterinin bazı dallarında bulunan reseptörler kan basıncı düşünce ADH salgılanmasını sağlarlar. Bunun dışında kan basıncının düşmesi sempatik sistemi uyararak anjiotensin-aldesteron sistemini aktive eder. Bu da suyun ve sodyumun idrarla itrahını azaltarak plazma hacminin genişlemesini sağlar. 3- Osmoreseptörler: Beyinde bulunurlar. Osmotik basınç yükselince susama hissi sağlayarak kanda su miktarının çoğalmasına yardım ederler.

4- Glomerül filtrasyonu: Kan basıncı 70 mmHg’nin altına düştüğünde glomerülde bulunan arteriollerde konstriksiyon sonucu glomerül filtrasyonu azalır. Bunun sonucunda su ve tuz tutulur. 5- Tubüler fonksiyon: Hücre dışı sıvıların hacmi genişlediğinde Na ve su itrahı artar; hücre dışı sıvı hacmi azaldığında Na ve su reabsorbsiyonu hızlandırılarak idrar itrahı azaltılır.

HÜCRE İÇİ SU BÖLÜMÜ Hücre içindeki su miktarı vücut ağırlığının %35-40 kadardır. Hücre içi suyun hacmi hücre dışı suyun osmotik basıncından etkilenir. Hücre içi sıvıların katyonları anyonları K (130-140 mEq/L fosfatlar (150 mEq/L) Na (10 mEq/L) bikarbonat (10-12 mEq/L) Mg (20 mEq/L) proteinler Hücre içi ve dışı sıvılardaki bu moleküller hücrenin metabolik aktivitesini sağlar. Bunda en önemli etki Na ve K’a aittir. Bu fonksiyonda sodyum potasyum pompası büyük öneme sahiptir. Bu pompanın çalışabilmesi için gerekli enerji kandan ATP vasıtasıyla sağlanır.

ÜÇÜNCÜ SU BÖLÜMÜ Kırıklar, yumuşak doku ezikleri, yanıklar, pankreatit, peritonit, geniş rezeksiyon ameliyatları ve ileuslarda patolojik bölgede ödem gelişir. Ödemi oluşturan sıvı damardan interstisyel boşluğa geçerler. Ancak, osmotik basınç değişmesi olmadığından bu bölgedeki sıvı hareketi yavaş olur. Vücütta toplam sıvı miktarı sabit kalırken fonksiyon gören sıvı miktarı azalır. Bu duruma “travmatik ödem” veya “üçüncü boşluk “ denir. Bu olay 8-72 saat arasında sürer. Bu nedenle bu gibi patalojilerde ve geniş rezeksiyon ameliyatları gibi durumlarda olaydan hemen sonra başlatılan İZOTONİK, İZOİYONİK sıvı perfizyonları ile damar içi sıvı hacminin azalmasını önlemek gerekir.

OSMOTİK BASINÇ – TONİSİTE Bir litre sıvı içinde çözünmüş olan partiküllerin toplam miktarına “Osmolalite” denir. Osmolarite fiziksel bir kavram olup bunun biyolojik karşılığı “tonisite” dir. Vücutta kompart-manlar arasında efektif osmotik basıncı mebranlardan geçemeyen maddeler sağlar. Bunlar da plazmada bulunan proteinlerdir. Bu basınca “kolloid osmotik basınc” denir. Normal şartlar altında; Osmolalite = (2 x Na) + 10 Üremi veya hiperglisemi gibi patolojik durumlarda; Osmolalite = 2 x Na + (Glikoz / 18) + (Üre / 2.8) formülleri ile hesaplanır.

Plazmanın osmotik basıncının 300 mOsm Plazmanın osmotik basıncının 300 mOsm.’den daha büyük olduğu patalojiler: Na fazlası Hipertonik dehidratasyon Diyabetes mellutus nedeni ile aşırı su kaybı Hiperosmolar nonketotik koma Hiperalimantasyon Plazmanın osmotik basıncının 280 mOsm.’den daha küçük olduğu patalojiler: Na eksik fazla miktarda %5 dekstroz solüsyonu verilmesi Merkezi sinir sistemi osmotik basınç değişmelerine çok duyarlıdır (350 mOsm. öldürücüdür.) Keza osmotik basınç 250 mOsm. Ve daha dşk olduğunda beyin ödemi gelişir.

NORMAL ŞARTLARDA VE HASTALIK DURUMUNDA SIVI VE ELEKTROLİT İHTİYAÇLARI Hastaların sıvı ve elektrolit ihtiyaçlarının karşılanmasında üç faktör gözönünde tutulur. Bunlar: Temel (bazal) ihtiyaçlar, Devam etmekte olan (ilave) kayıplar, Daha önceden gelişmiş olan sıvı ve elektrolit eksiklikleri veya fazlalıkları. BAZAL İHTİYAÇLAR: Bazal ihtiyaç deyimi ile hiç bir ek patolojik sıvı kaybı olmayan sağlam bir erişkinin 24 saat içinde ihtiyacı olan su, elektrolitler ve enerji kastedilmektedir. Bazal su ihtiyacı: Erişkinde, normal iklim şartlarında bazal su ihtiyacı 35 ml/kg olarak hesaplanır. Buna göre vücut ısısı normal olan bir erişkin 24 saatte 2.5 litre su içmelidir.

Alınan suyun vücuttan atılması değişik yollardan olur. a) Hissedilmeyen Kayıp: Solunum yoluyla akciğerlerden 150-200 ml/gün/m2 kadar su kaybedilir. Vücut ısısında her bir derece artış yukarıda belirtilen su miktarının %20 kadar artacağı öngürülür. Akciğerlerden olan su kaybı %5 DEKSTROZ solüsyonu ile karşılanabilir. Ayrıca deri yoluyla perspirasyon ile, normal iklim koşullarında bir günde 200-300 ml/m2 su kaybedilir. b) Terleme ile kayıp: Genelde vücut ısısı, klimatizasyon varlığı ve başka unsurlara bağlı olarak terleme miktarı erişkinde 0-10 L/gün arasında değişir. Terleme ile oluşan kayıplar %5 DEKSTROZ içinde SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU tansfüzyonları ile yerine konabilir. c) İdrar ile su kaybı: Normal şartlarda erişkin 1000-1500 mL/gün idrar çıkartır. Postoperatif dönemde erişkinin en az 1.5 L/gün idrar çıkarması gerekir. Aksi taktirde kanda üre yükselmesi olur.

2. Elektrolit İhtiyacı: Na+, 75-100 mEq/gün (kg başına 0.5-1 mEq) K+, 35-50 mEq/gün (kg başına 0.5-1 mEq) Cl-, bunlara yakın miktarda bulunur. 3. Enerji İhtiyacı: Normal şartlarda bir erişkinin günlük enerji ihtiyacı 30-40 kcal/kg kadardır. Cerrahi girişim gibi durumlarda bu ihtiyaç 1.5-2.5 misli artar. Enerji, glikolejin yakılmasıyla sağlanır. Bunu sağlamak için %5 DEKSTROZ, RİNGER LAKTAT, ISOLYTE M, KADELEKS solüsyonları kullanılabilir.

İLAVE KAYIPLAR Cerrahi hastalıklarda, gelişmeklerde olan ek sıvı ve elektrolit kayıpları 4 ana grupta incelenir. Bunlar: a) Travma ve iltihabi nedenle gelişmiş ödemler; ISOLYTE ISOLYTE – S LAKTATLI RİNGER gibi kanla izotonik IZO – İYONİK KRİSTALOİT sıvı solüsyonları ancak, hızlı ce çok miktarda (>2 L) transfizyonlarda içinde dekstroz olmayanlar (İSOLYTE) tercih edilir. b) GİS Pilor Üstünden Kayıplar; - Pilor stenozuna bağlı kronik kusmalar, - Ameliyat sonrası konmuş nazogastrik sondadan bir kaç gün süre ile aspirasyonlar, - Travma sonrası mide diletasyonları Mide sıvısı ile kaybedilenleri yerine koymak için en uygun solüsyonlar ISOLYTE-M gibi idame solüsyonlarıdır. Uzun süreli mide sıvısı kayıplarında veya aşikar NaCl eksikliği gelişenlerde transfüzyonlara FİZYOLOJİK SERUM eklenir.

c) GIS SİSTEMDE PİLOR ALTINDAN KAYIPLAR Nedenleri: - Cerrahide barsak fistülleri, - Akut şiddetli ishaller, - Kronik devamlı ishaller, - Safra ve pankreas fistülü, - İnce barsak fistülü gibi ... Pilor altı sıvıların kaybı durumunda replasman için verilecek sıvılarda ortalama 30 mEq/L BİKARBONAT bulunması gerekir. Bu nedenle kayıp miktarına eşit hacimde; - LAKTATLI RİNGER - ISOLYTE SOL. verilmesi gerekir. Bu serumların potasyum içeriği 5-10 mEq/L kadar olduğundan, her bir litre serum içine 20-30 mEq potasyum eklenmesi uygun olur.

d) Terleme ve Hissedilmeyen Kayıplar: - Sıcak iklimlerde, - Kliması olmayan hastahanelerde, - Hastaların ağızdan sıvı alamadığı ameliyat sonrası veya yoğun bakım dönemlerinde terleme ile olan kayıplar. Terleme ile olan kayıplar, 2/3 ‘ü %5 DEKSTROZ ve 1/3 FİZYOLOJİK SERUM olan solüsyonlar ile karşılanabilir.

SIVI HACMİ DENGE BOZUKLUKLARI VOLÜM EKSİKLİĞİ a) İzotonik hücre dışı sıvı kaybı nedenleri; - Yumuşak doku travmaları sonucu ödem oluşması, - Peritonit ya da retroperitoneal enfeksiyon nedeni ile oluşan ödemler, - Tromboflebit sonrası oluşan ödmeler, - Kan kaybı, - Geniş yanıklar, - Akut GİS kayıpları (kusma, diare, mide aspirasyonları) - Böbrek yolu ile su kaybı (diüretik kullanımı, sürrenal yetmezliği) b) Hipotonik sıvı kaybı; su kayıp miktarının Na kaybından daha fazla olduğu durumlar; - Kafa travmalarından sonra meydana çıkan uzun süreli hiperpne dönemi,

- Bir kaç gün veya daha uzun süren hipertermi durumu, - Terleme, - Diabetes insipitusta poliüri dönemi. c) Hücre dışı sıvılarla saf suyun kaybı - Böbrek hastalıkları, - Akut böbrek yetmezliğinde poliüri dönemi, - Tuz kaybettiren nefrit, - Osmotik diürez, - Hiperglisemi, - İV mannitol kullanımı, - Sürrenal yetmezliği,

VOLÜM EKSİKLİĞİ BELİRTİLERİ Dolaşım yetmezliği semptomları, - Güçsüzlük, bulantı, bazen kusma ve susuzluk hissi. - Hemodinamik parametreler hızla bozulur. Bunlar; - Taşikardi, filiform nabız - Periferik dolaşım bozukluğu; derinin soluk ve soğuk olması, - Yatan hasta oturur duruma getirildiğinde, damar basıncının 10 mmHg veya daha fazla düşmesi (preşok) - İleri dönemde hipotansiyon. - Saatlik idrar miktarının 40 ml’den az olması, - Deri turgoru azalması, dilde kuruluk, gözlerde çökme ve parlaklığını kaybetme b) Osmatik basınç değişikliği semptomları, - Başlangıçta apati ve durgunluk, - İleri dönemde stüpor, bilinç kaybı, koma ve konvülsiyon.

VOLÜM EKSİKLİĞİ TEDAVİSİ Temel Serumlar a) IZOTONİK SODYUM KLORÜR SOLÜSYONU - Na eksikliğini karşılamak, - Hücre dışı sıvı kaybı eksikliğini gidermek için, b) %5 DEKSTROZ %0.45 SODYUM KLORÜR SOL. - Şeker yanında daha az tuz vermek gerektiğinde, c) %5 DEKSTROZ SOLÜSYONU - Terlemeyi karşılamak, - Verilecek sıvıları hipotonik hale getirmek. İzotonik-İzoiyonik Serumlar a) LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU (Kanda bulunan elektrolitleri aynı miktarda içerir.) - Kronik plazma hacmi eksilmeleri, - Bikarbonat içermesi nedeni ile ishal veya barsak fistülünde,

b) ISOLYTE ve ISOLYTE S: (laktatlı ringer sol. gibidir.) - İçinde dektroz olmaması nedeni ile, kısa sürede bir kaç litre sıvı verilmesi gereken akut kayıplarda ideal replasman sıvısıdır. Özel Amaçlı Serumlar a) ISOLYTE M (%5 dekstroz içinde 40 mEq/L Na ve 35 mEq/L potasyum içerir.) - Mide sıvısı kayıplarında, - Bazal sıvı ve elektrolit ihtiyacını karşılamak için, b) KADELEKS (%5 dektroz içinde 27 mEq potasyum ve klorür içerir.) - Potasyum eksikliğinde kullanılır, c) POTASYUM AMPULLERİ (10 ml su içinde 7.5 veya 10 mEq potasyum bulunur.) - Laktatlı ringer, isolyte veya %5 dekstroz solüsyonlarına eklenerek potasyun eksikliğinde kullanılır.

VOLÜM REPLASMAN TEKNİĞİ Protein Serumları; - PROCALAMİNE, - TRAUMAMİNE, - %8.5 ve %10 FREAMİNE III, (Bir litre su içinde %3, %6.9, %8.5 veya %10 kadar protein (aminoasit), 10-35 mEq sodyum, 1-25 mEq potasyum içerirler. - Hastanın protein ihtiyacını karşılarken elektrolit eksikliklerini de gidermek mümkün olur. VOLÜM REPLASMAN TEKNİĞİ Geniş bir periferik venaya plastik kanül yerleştirilir, Sıvı transfüzyonuna başlamadan önce; Hemotokrit, Kan elektrolitleri, Hemoglobin, Kan gazları Şeker, Üre’ye bakılır.

3. Mesaneye kateter konur. 4. Kan basıncı, nabız, santral venöz basınç, kan gazları düzeyi monitörize edilir. 5. Saatlik idrar miktarı takibe alınır. 6. Hastada gelişmiş hücre dışı sıvı eksikliğinin şiddetine göre, 10-30 dakikada 1000 ml dengeli elektrolit solüsyonu (ISOLYTE, ŞEKERSİZ RİNGER LAKTAT) transfüze edilir. Transfüzyona kardiovasküler parametreler düzelene ve saatlik idrar miktarı 50-60 ml/saat’a yükselene kadar 5-10 ml/dak. hızla devam edilir. 7. Kısa sürede oluşmuş şiddetli sıvı defisitleri 2000 ml/saat hızı ile yapılan isoiyonik serum transfüzyonları (ISOLYTE) ile kolayca replase edilebilir. (Ancak, 1000 ml/saat hızından daha fazla serum transfüzyonu gerektiğinde hastanın yakın takip altında tutulması şarttır.) 8. Hemotokrit %30 ‘dan az bulunmuş ise sıvı transfüzyonu yanında kan veya eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna başlanır.

ELEKTROLİT DÜZEYİ BOZUKLUKLARI SODYUM: Hücre dışı sıvıların ana elemanıdır. (Plazma Na:140mEq/L Hücre içi Na:5-10mEq/L) HİPONATREMİ: Plazmada sodyumun 135 mEq’den az olması. Bir kaç nedenle hiponatremi gelişir, bunlar; a) Hücre dışı sıvıların azalması ile seyreden hiponatremiler, - GİS kayıpları, (kusma, mide aspirasyonu, barsak fistülleri, diare) - Üçüncü boşluk gelişmesi, (ileus, peritonit, travmatik veya iltihabi ödemler.) - Yanıklar, - Aşırı terleme, b) Hücre dışı sıvıların normal kalması ile beraber seyraden hiponatremiler, - Açlık, - Kronik hastalıklar, - Tümörler

c) Hücre dışı sıvıların artması ile beraber seyreden hiponatremiler; - Fazla saf su veya %5 dekstroz solüsyonu verilmesi, - Akut veya kronik böbrek yetmezliği, - Siroz, nefroz, konjestif kalp yetmezliği. Sodyum, kanın osmotik basıncını sağlayan ana katyondur. Sodyum eksikliği = (Normal Na – Ölçülen Na) vücut ağırlığı x 0.6 Sodyum Eksikliğinin Belirtileri; - SSS etkiler, - Kramplar, - Konvülsiyonlar gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkar. TEDAVİ: - Sıvı transfüzyonunun durdurulması, - Diüretik verilmesi (dilusyonel hiponatremilerde) - Fizyolojik serum verilir. (Na kaybına bağlı hiponatremilerde) NOT: Hiponatremiyi tedavi amacıyla hipertonik NaCl serumlarının hızlı transfüzyonundan kaçınmak gerekir. Beyin demyelinizan patolojiler oluşturmaktadır.

HİPERNATREMİ: Plazmada sodyumun 150 mEq/L ‘den fazla olması Nedenleri: - Susuz kalma, ateş, - Trakestomi, - Uzun süre sıcağa maruz kalma, - Fazla Na verilmesi (Nazogastrik beslenme esnasında fazla Na veya hiperozmolar gıda verilmesi), - Aşırı bikarbonat alımı, - Diabetes insipidusluların yeterli su içmemesi, - Aşırı terleme ile sodyumdan fazla su kaybı. BELİRTİLERİ: - Letarji, - Huzursuzluk, - Baş dönmesi, - İleri dönemde konvüzyon, - Stüpor ve koma Sodyum 160 mEq/L ‘nin üzerine çıktığında ölüm gelişir.

TEDAVİ: - Ağızdan su verilir veya nazogastrik tüpten sağ su enjekte edilir, - %5 dekstroz perfüzyonu NOT: Beyin hücreleri suya karşı sodyuma olduğundan daha hassastır. Bu nedenle rehidrasyon hızlı olmamalıdır. Proteinsiz sıvı transfüzyonlarında akciger ödemi gelişme riski gözönünde tutularak verilen sıvıların 1/3 ‘ü veya 1/4 proteinli sıvılardan seçilir. POTASYUM % 98 ‘i hücre içinde yer alır (5 mEq/L) Kanda potasyum düzeyinin 2.5 mEq/L ‘den az veya 7 mEq/L ‘den fazla olması miyokard fonksiyonlarının durmasına neden olur. HİPOPOTASEMİ/HİPOKALEMİ Plazmada potasyumun 3.5 mEq’den az olması NEDENLERİ: - GIS’ten kayıplar: devamlı kusma, bir kaç gün süreli nazogastrik asprasyon, diare, - Yetersiz potasyum verilmesi, - Diüretik kullanımı,

BELİRTİLER: - Halsizlik, - Adele zaafiyeti ve krampları, - Paralitik ileus, - Myokardın dijitale hassas hale gelmesi, - AV blok, - ST çökmesi, - QT uzaması, - Düşük T ve U dalgaları. EKSİKLİĞİN HESAPLANMASI K Eksikliği = (Normal K – Bulunan K) x Vücut Ağırlığı x 0.6 TEDAVİ: - Potasyun intrövönöz yoldan verilir, - Saatte maksimum 40 mEq, - Bir günde en fazla 240 mEq potasyum verilebilir, daha fazlası veya hızlısı miyokard için tehlikeli olmaktadır.

- Genelde 1000 mL sıvı içine 40 mEq potasyum konabilir. - KADELEKS, ISOLYTE M gibi solüsyonların bir litresinde 27-35 mEq potasyum bulunur. - %5 DEKSTROZ veya LAKTATLI RİNGER solüsyonunun her bir litresine 20-30 mEq potasyum ilave edilebilir. HİPERPOTASEMİ / HİPERKALEMİ Plazmada potasyumun 5 mEq/L ‘den fazla olması. - Potasyum alımının fazla olması, - Oligürili hastalara potasyum verilmesi, - Travma veya sepsis ile aşırı doku yıkımı, - Kan transfüzyonu sonrası hemoliz, - Potasyum tutan diüretiklerin fazla kullanımı. Kanda potasyum 7 mEq/L ‘nin üzerine çıktığında bradikardi, QRS genişlemesi, fibrilasyon gibi tehlikeli komplikasyonlar gelişir.

TEDAVİ: Acil Tedavi Kalsiyum klorür / Glikonat 500-1000 mg IV yoldan, 5-10 dakikada verilir. Glikoz ve insülin (5 gr glikoza bir ünite insülin perfüze edilir.) Sodyum bikarbonat 50-100 mEq IV yoldan 10-30 dakikada verilir. (Alkoloz kanda potasyumu azaltır) Uzun Vadeli Tedavi - Potasyum içeren serumlar durdurulur, - Hasta diüreze zorlanır,

MAGNEZYUM - Bütün enzimlerin yapısında bulunur, - ATP ‘nin enerji transferinde rol alır, - Kanda 1.5 – 2.5 mEq/L düzeyindedir, HİPOMAGNEZEMİ - Kanda 1.3 mEq/L ‘den az olması, Nedenleri: - Pankreatit, siroz, diare - Uzun süre IV hiper alimantasyona tabi tutulan kişilere verilen serumda Mg bulunmaması. Belirtiler: - Nöromusküler iritabilite artışı, - Pareztezi, - Konvülsiyon, - Delirium. Tedavi: - 1 litre fizyolojik serum içine 50-60 mEq magnezyum sülfat konur; 24 saate perfüze edilir.

HİPERMAGNEZEMİ - Kanda 2.5 mEq ‘dan fazla olması, - Böbrek yetmezliği olan kişilerde anti asit olarak fazla magnezyum kullanılması, - Magnezyum içeren irrigasyon sıvılarının aşırı miktarda verilmesi, BELİRTİLER: - MSS ‘de depresyon, koma TEDAVİ: - Magnezyum verilmesi durdurulur, - IV kalsiyum verilir, - Hastaya diürez yapılır.

KALSİYUM - Vücutta 1-1.5 kg kadar Ca bulunur, çoğu kemiklerde yerleşmiştir, - %10 idrarla itrah edilir, gerisi barsaklarla atılır. - Kanda Ca düzeyi 4-5.2 mEq/L kadardır. HİPOKALSEMİ - Kanda 2.2 mEq/L ‘den düşük olması NEDENLERİ: - Akut veya kronik pankreatit, - Hipoparatiroidizm, - Hiperfosfatemi ile beraber böbrek yetmezliği. BELİRTİLER: - Nöromusküler irritabilite, - Parestezi, - Chovostek belitisi, - Konfüzyon, TEDAVİ: 10 mL Ca IV yoldan 1-2 dakikada verilir.

HİPERKALSEMİ - Kanda 6 mEq/L’den fazla olması, NEDENLERİ: - Hiperparatiroidizm, - D hipervitaminozu, - Kemik metastazları varlığı, - Süt alkali sendromu gelişmesi. BELİRTİLER: - Poliüri, - Zayıflık, - Konfüzyon. TEDAVİ: - Hemodilüsyon ve diürezi arttırmak amacıyla IV sıvı transfüzyonu, - Bikarbonat 40-50 mEq IV perfüzyonu, - 50-100 milimol fosfat infüzyonu.

ASİT BAZ DENGESİ Kanda H İyonlarının konsantrasyonu sabit olup pH 7.38-7.42 arasında tutulur. Kan pH ‘ının azalması asidoz, çoğalması alkaloza işaret eder. Asit Baz Dengesini Sağlayan Mekanizmalar Kanda karbonik asidin bikarbonatlara oranı daima 1/20 olarak sabit tutulur. (H2CO3 / HCO3 = 1.35/27 = 1/20). Kanın pH’ını bu sabite tayin eder. Hücreden atılan CO2 kana geçer, bu madde kanda serbest kalabildiği gibi su ile birleşip karbonik asit oluşturabilir. Bu. işlem reversibldir. (H2O + CO2   H2CO3) Dokularda CO2 yapımının fazla olmasına bağlı olarak kanda CO2 ‘nin çoğalması karbonik asidin artmasına neden olur. Karbonik asidin artması, akciğer fonksiyonu normal olduğu taktirde, CO2 ‘nin atılması ile kolayca tampone edilebilir. Akciğerlerden CO2’nin atılımının kısıtlanması kanda karbonik asidin çoğalmasına neden olur. Vücutta değişik patolojiler esnasında meyda çıkan fosfat, sülfat, piruvat, laktat ve ketoasitler kandaki bikarbonatlar ile birleşip “sodyum asitleri” oluşturur ve böbrekle itrah edilirler. H2CO3 fazlası solunumun artması ile tampone edilir. (Doku asitleri + Na HCO3Na   Asitler + H2CO3)

Organizmada metabolik denge yukarıda belirtilen mekanizmalar ile korunur. Ancak, bazı patolojilerle oluşan metabolitler idrarla veya solunumla atılamayacak kadar fazla olduğunda, solunumsal asidoz ya da alkaloz; metabolik asidoz veya alkaloz olarak 4 değişik tablo olarak ortaya çıkar. SOLUNUMSAL ASİDOZ H2CO3 / HCO3 dengesinde H2CO3 ‘de çoğalma olmuştur. Ya dokularda metabolik işlevlerin artmasına bağlı olarak CO2 fazla imal edilip kana geçmektedir. Ya da çoğu kez olduğu gibi, dokulardan kana geçen CO2 miktarı normaldir, fakat solunum ile atılma imkanı azalmıştır. Hipovantilasyon Nedenleri Şunlardır: - Solunum yollarında tıkanma, - Astım, - Pnomothoraks, - Kronik bronşit, - Atelektazi, - Pnomotoraks, - Akciğer fibrozu, - Kardiak arrest - Pnomoni, - Bronkopnomoni

SOLUNUMSAL ASİDOZUN TEDAVİSİ: - Hipovantilasyonun nedenini ortadan kaldırmak, ve respratörler ile yardım edip solunumu yeterli hale getirmek, - IV bikarbonat perfüzyonu (%5 dekstoz içine 50 mEq bikarbonat sol. 5-20 ml/kg) yapılır. Asidozun şiddetine göre aynı doz 8 saat sonra tekrarlanabilir. - IV yoldan K verilmesi gerekebilir (genelde 30-60 mEq/gün) SOLUNUMSAL ALKALOZ H2CO3/HCO3 = 1.35 / 27 dengesinde H2CO3 kısmında azalma vardır. Solunum ile atılan CO2 miktarı dokularda oluşan CO2 miktarından fazladır. Hiperventilasyon Nedenleri Şunlardır: - Kafa travması sonrası dönemde veya koma esnasında, - Ateş, sepsis veya ağrıya bağlı hiperventilasyon, - Vantilatörde hastaya uzun süre solunum desteği uygulanması ve gerektiğinden fazla hava verilmesi, - Karaciğer koması, bazı zehirlerin veya aşırı ilaç alımının etkisi ile hiperventilasyon.

- Pulmoner emboli, adült respiratuar distres sedromu. - Anemi, yüksek zirve sporu, tirotoksikoz - Pulmoner emboli, adült respiratuar distres sedromu. Solunumsal alkaloz şiddetli olduğunda vazokonstrüksiyon gelişir, doku perfüzyonu bozulur; kanda iyonize kalsiyumun azalmasına bağlı olarak tetani meydana çıkar. TEDAVİ: - Hiperventilasyonu azaltmak gerekir, eğer kafa travmalarından sonra olduğu gibi, hiperventilasyon durdurulamıyorsa, hastaya %95 O2, %5 CO2 karışımı ile solunum yaptırılır.

METABOLİK ASİDOZ H2CO3 / HCO3 = 1.35 / 27 dengesinin HCO3 kısmında azalma vardır. Vücutta patolojik nedenlerle oluşmuş asitlerin tamponlanmasında bikarbonatlar tüketilmiştir. Kanda bikarbonat düzeyi 27 mEq’nin altına düşer, pH asit tarafa kayar. Cerrahide bir çok nedenle metabolik asidoz gelişir. - Şok, kanama, dakika hacminin azalması ve başka nedenlerle dokuda perfüzyon bozulması (laktik asidoz), - Üremi, diabet koması (ketoasidoz), - Kronik böbrek yetmezliği (distal renal tübüler asidoz), - İshal ve ince barsak füstilü nedeni ile bikarbonat kaybı. TEDAVİ: - IV bikarbonat transfüzyonu yapılır (kanda bikarbonat düzeyi 15 mEq/L ‘den aşağı düşmemelidir. - Bikarbonat eksikliği = (Normal HCO3 – Bulunan HCO3) x Vücut Ağırlığı x %20

METABOLİK ALKOLOZ H2CO3 / HCO3 = 1.35 /27 dengesinde bikarbonat kısmında artma olmuş; pH alkali tarafa kaymıştır. Kanda bikarbonat düzeyi 27 mEq ‘den fazla bulunur. Bu hastalarda kanda potasyum ve klorür düzeyi azalmıştır. Cerrahide en sık rastlanan neden, mideden H ve Cl kaybıdır. Klortiyazit grubu diüretiklerin veya kortikosteroitlerin devamlı kullanılması durumunda da metabolik alkoloz gelişir. Tedavi: Hastada gelişen K ve Cl eksikliklerinin hesaplanıp IV yoldan yerine konması çoğu kez yeterli olmaktadır.