Fiziksel Hastalıklar ve Psikiyatrik Tanı Prof. Dr. Atilla SOYKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dalı

Kendime sorduğum bazı sorular Hastanın belirti ve bulgularının % 100 ünü biliyormuyum ? “Doğru tanı” olasılığım % 100 mu? “Ek tanıları” atlıyormuyum ?

TANI NEDİR ?

TANI NE İŞE YARAR ?

Nasıl Tanı Koyarız ? Tıp’ta Eğitim Prototipik Olgulara Dayanır Herhangibir hastalığın; tipik, belirtilerini taşıyan, diğer hastalıkların belirtilerini göstermeyen olgular, prototipik olgulardır Hastalıkların tanımlanmasında tanı, ayırıcı tanıdan çok daha geniş şekilde ele alınır, Ele alınan tanı çoğu kez tek tanı olup, hastalıkların bir arada olduğunda nasıl bir tablo ortaya çıkartabileceği nadiren öğretilir

Doğada prototipik olgular nadirdir !!!! “Domotes” sebze olarak kategorize edilmesine rağmen elma gibi yenmekle haksızlığa mı uğruyor ? Penguenlerin “ben bir balığım” mücadelesini desteklermisiniz? Görme özürlü biri kime “güzel” der ?

Tanı Prototipik Olgulara benzerlik oranının yüksekliği ile konur… yani….. aslında… Bu hastanın tanısı “şu” denmemeli, bu hasta en çok “şu” hastalarında tanımlanan özellikleri taşıyor.. denmeli

Hastayı görürken; Hastayla görüşürken birkaç dakika içinde deneyimlerimize dayanan bir prototip aktive olur Ön bilgileri aldıktan sonra bu prototipi destekleyen ve desteklemeyen kanıtları araştırırız Kontrollerle tanımızı doğruluğunu sınamaya devam ederiz; beklediğimiz yanıtı alırsak, prototipimiz daha da güçlenir ve bu hastadan gözlediğimiz olgularla zenginleşir

Tanı koyma güçlükleri Hastalıkla ilgili nedenler Hastayla ilgili nedenler Doktorla ilgili nedenler Sınıflandırma sistemleri ile ilgili nedenler

Tanı koyma güçlükleri Hastalıkla İlgili Nedenler Bir tanı için gerekenden az sayıda, Bir tanı için gerekenden çok ve diğer hastalıklarda da görülen, semptom ve bulgusu olanlarda tanı zordur… Tıp ancak sınırlı sayıda şikayet(leri) hastalık veya sendrom düzeyinde kategorize etmiştir.

İki Hastalık Durumunda Olabilecek Etkileşimler Augmentasyon; Hastalıklardan birinin şiddetinin artışı gibi gözükebilir (lösemi + depresyon) (depresyon + AB) Antagonizm: Hastalıklardan birinin şiddetinin azalması gibi gözükebilir (ajite demans depresyon) Augmente antagonizm: Her iki hastalığın belirtileri de hafiflemiş gibi gözükebilir (Anksiyete bozuk <-> alkol bağımlılığı) Gölgeleme: İki bağlantılı kanıt grubu, zeminde yatan açıklamayı gölgeleyebilir (anemi + demir eks.  ? Hastalık) Dışlama: Bir hastalık tarafından baskılanan bir kanıt, ikinci hastalığın olmadığını düşündürebilir (HT + B-bloker  hipertiroidizm) Tamamlama: İki hastalığa ait kanıtların toplamı bir başka hastalığı kuvvetle düşündürebilir

Tanı koyma güçlükleri Hastayla İlgili Nedenler Bilişsel işlevlerde yetersizlik nedeniyle hastanın doğru ve yeterli bilgi verememesi Hastanın pis, bakımsız, kokan bir hasta olması Tedavilerin/müdahalelerin sonucunu doğru bildirmeme

Tanı koyma güçlükleri Yetersiz tanısal değerlendirme Doktorla İlgili Nedenler Yetersiz tanısal değerlendirme Yetersiz hastalık öyküsü ve fiziksel muayene Hasta yakınlarından yetersiz bilgi alma Fizik muayene ve laboratuar tetkiklerini yeni bulgulara göre tekrarlamama Konsültasyon sonucunun eleştirel gözle incelenmeden doğru kabul edilmesi Aşağıda sıralanan yanlış çıkarımlar Hastada yalnız bir hastalık vardır; herşeyi onla açıklamalıyım Aileler abartır Bilişsel işlevler normalse fiziksel hastalığın varlığı dışlanabilir Bir fiziksel hastalığın yalnızca bir psikiyatrik sendroma yol açabileceğini düşünme, örneğin, hipertiroidizm’de yalnızca anksiyete gözlenmesini bekleme Psikososyal streslerin saptanması gözlenen psikiyatrik semptomları açıklar

Psikiyatrik hastalarda dahili tanı !! 100 olgu incelendiğinde; Olgularda daha önce tanısı konmamış dahili hastalık oranı % 80 iken, bunların % 46’sında dahili hastalığın ya psikiyatrik hastalığa neden olduğu ya da psikiyatrik hastalığın alevlenmesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Dahili veya cerrahi hastalıkların tedavisi sonucunda % 46’lık grubun % 61’inde psikiyatrik semptomların kısa sürede belirgin olarak düzelmesi ilginçtir.

Tanı koyma güçlükleri Sınıflandırma ile ilgili nedenler

1900-1960’lar Ana psikiyatrik tanılar belirleniyor

1980’lere Kadar Davranışı analiz eden yaklaşımlar yaygınlaşıyor 1960- 1970 arası bir olguya psikiyatristlerin farklı tanı koyma olasılığının aynı tanı koyma olasılığından daha yüksek olduğu saptanıyor Örnekler; Beck 1962, Katz 1969 1970’li yılların sorusu; “ hangi yöntemi kullanırsak psikiyatristler aynı hastaya aynı tanıyı koyarlar (reliability)? “

1980 -- DSM-III 1980’de yayınlanan DSM-III ile etyolojiye atıfta bulunmayan betimleyici yaklaşım kabul ediliyor ve “sık rastlanan semptomlarla” tanı konulmaya başlanıyor

DSM-III mantığı ile; DSM-III ile geliştirilen “betimleyici” bakış açısı, psikiyatrik tanıları “güvenilir bir şekilde ölçülebilir” hale getirmiştir. Bu bakış açısı ile “histeri”, “anksiyete nevrozu” gibi tanılar içinde yer alan fakat farklılıklar gösteren hastalıkların ayrıştırılmasına yol açmıştır Ayrıca, bir tanının “ölçülebilir” hale gelmesi, ilaç tedavisinin etkisini de “ölçülebilir” hale getirmiş ve plasebodan anlamlı düzeyde fazla yanıt “tedavi” olarak tanımlanabilmiştir.

Günlük hayata yansıyışı önemli; Psikiyatrik Rahatsızlıklarda Sendrom dışında Önemli 2 Tanı Ölçütü Geliyor Süreğenlik önemli; (Sürekli ağlıyorum; hiç evden çıkmıyorum-komşulara gitmiyorum; hep halsizim, bitkinim) Soru; Bu neşesizliğiniz hep sürüyor mu yoksa bazen neşeli bazen üzgünmüsünüz? Günlük hayata yansıyışı önemli; (Ağrıları, halsizliği nedeniyle ev işlerini yapmayı bırakmış; tahammülsüz-sinirli –çocuklarını dövüyor-mesai arkadaşlarıyla kavgalı-eşiyle tartışıyor-eski tartışmaları sürekli gündemliyor)

1980’ler 1- DSM-III tanı mantığı dünyada yaygınlaşıyor 3-Daha güvenilir psikotroplar kullanıma giriyor

DSM Bakış Açısı Bilimsel, Betimsel ve Güvenilir !!! M. Depresyon Tanı Ölçütleri Aşağıdaki semptomların 5 ya da daha fazlası, en az 2 haftadır ve hergün-günboyu var ise tanımız; İlgi, istek kaybı Depresif duygudurumu İştah bozukluğu, belirgin kilo kaybı veya kilo alımı Uykusuzluk ya da aşırı uyuma Psikomotor ajitasyon/retardasyon Halsizlik ya da enerji kaybı Kendini değersiz hissetme veya suçluluk duyguları Unutkanlık-Dikkatini toplama güçlüğü Tekrarlayan ölüm ve intihar düşünceleri Kanser Kr. Ağrı Depresyon Tanı Ölçütleri Anksiyete

DSM Bakış Açısı Sıkıntılar… Etyoloji bilinmiyor !!!! “Reliability” uğruna “validity” ihmal edilmiştir.. 20-40 yaş arası, fiziksel hastalığı olmayan, komorbiditesi bulunmayan hastalara yönelik tanımlamalarla sınırlı kalmıştır.. İlaç şirketleri ve ilaçlardan etkilenmiştir…

DSM Bakış Açısı bazı sonuçlar… Etyolojinin bilinemediği bir ortamda, semptomatik tedaviler için son derece fertil bir ortam oluşmuştur Plasebodan anlamlı düzeyde fazla yanıt “tedavi” olarak tanımlanabilmiştir. Son 20 yılda psikiyatrik tanı konan ve psikotrop ilaç kullanan kişilerin sayısı belirgin olarak artmıştır. Yalnızca ABD’de, 1990-2000 yılları arasında antidepresan satışları % 600 artış kaydetmiştir

1990’lar Kanıta dayalı tıp ilkeleri yerleşiyor Komorbidite, remisyon, ilaç etkileşimleri/yan etkiler gibi kavramlar önem kazanıyor

Psikiyatrik hastalıkların farklı yüzleri... Tek başına ortaya çıkabilir Diğer bir psikiyatrik hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir Fiziksel bir hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir Slayt amacı; Depresyonun bir hastalık olduğunun ve çeşitli durumlarda ortaya çıkabileceğinin vurgulanması.. Karamsar-depresif oluş doğal bir duygudur; insan üzüleceği bir durumla karşılaştığında, boşandığında, kalp krizi geçirdiğinde ortaya çıkan, çıkması gereken doğal duygusal yanıttır. Öte yandan, depresyon hastalığında duygulanım işlevi hastalanmaktadır. Neşe gibi olumlu duygulanımların oluşumu çok azalmaktadır.. "normal" ya da "beklenen" bir tepki olarak ortaya çıkan duygular ve semptomlar genellikle major depresif nöbet ölçütlerini karşılayacak sayıda, sürede ve şiddette ulaşmazlar. Örnek; bir kanser, diyabet, MI hastası, hasta olduğu için karamsar ve üzgündür.. Eğer hasta, yakınları geldiğinde, iyi bir haber aldığında sevinebiliyorsa büyük olasılıkla duygulanımı “hasta” değildir. Oysa, olaylarla bağlantılı olarak duygulanımı pek değişmiyorsa, hep karamsar ve üzgün kalıyorsa, hasta büyük olasılıkla duygulanımı “hastalanmıştır” ve depresyondadır. Ayrıca muayene esnasında hastanın üzgün yüz ifadesinin olması, hareketlerde ve konuşmada yavaşlama, olumlu gelişmelerden hiç bahsetmemesi ama hep düzelmeyen durumlardan sözetmesi, ufak esprilerden neşelenmemesi, tedavileri uygulamama ve düzelebileceği konusunda ümitsizlik, doktorda çaresizlik-karamsarlık hisleri uyandırması gibi bulgulardan herhangi birinin varlığında depresyon olasılığı akla getirmesinin gerektiği hatırlatılmalıdır. Depresyonun non-spesifik bir yanıt olarak, ağrı gibi, ortaya çıkabildiğinin ve herhangi bir psikiyatrik-dahili hastalığın varlığının “depresyon” ortaya çıkma riskini arttırdığının –yine ağrı gibi- vurgulanması..

Türkiye’de Psikiyatrik Hastalık Sıklığı Ev Taraması Sonuçları Major Depresyon % 5.5 Distimi-nevrasteni % 4 Fobiler % 4.5 Post travmatik stres bozukluğu (PTSB) % 2 Panik bozukluk % 1 Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) % 1 Diğer % 11 (Ağrı bozukluğu % 8.5) Psikiyatrik hastalık sıklığı % 17 (Son 1 yıl) Psikiyatrik şikayetlerle hekime başvurma sıklığı % 13 Oysa, bu % 17 hastanın, % 44’ü dahili yakınmalarla doktora gidiyor.. ! “Türkiye Ruh Sağlığı Profili”, Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelerin WHO destekli ortak çalışması, 1999

Somatik Semptomlar ve Depresyon Kültürün Etkisi

Somatik Semptomlar  SOMATİZASYON Depresif Semptom hastalar (%) Halsizlik, bitkinlik 85 Başağrısı, baş bölgesinde ağrılar 64 Başdönmesi 60 Bazı vücut bölgelerinde güç kaybı 57 Kas ağrıları, genel ve romatizmal ağrılar 53 Karın ağrısı 51 Göğüs ağrısı 46  SOMATİZASYON

Depresif Hastalarda “Belirgin Rahatsız Edecek Düzeyde” Fiziksel Belirtilerin Sıklığı ve 9 Ay Süreli Antidepresan Tedavi Sırasındaki Seyri (Greko ve ark 2004) SEMPTOM (%) Başlangıç 1. ay 3. ay 6. ay 9. ay Görüşülen Kişi Sayısı 546 538 504 483 455 Halsizlik 69.1 36.4 33.9 31.1 29.7 Uyku problemleri 57.1 27.3 26.2 23.6 22.0 Başağrısı 33.2 16.9 17.7 14.5 15.2 Bulantı/hazımsızlık 25.1 13.6 14.3 13.7 Bel ağrısı 27.7 19.8 18 22.2 Bacak ağrısı 30.9 20.8 23.0 20.1 25.3 Karın ağrısı 21.1 9.1 9.7 7.2 9.0 Bağırsak problemleri 23.4 15.8 13.0 14.8 Çarpıntı 11.9 3.5 3.6 3.7 3.3 Dispne 7.1 6.3 6. 7.7

Depresif Bireylerde SSRI Tedavisine Yanıt ve Seyri Depresif Semptomlar Kendini iyi Hissetme Ağrı-dışı Fiziksel Semptomlar Ağrılı Fiziksel Semptomlar Etki boyutu Başlangıç 1.ay 3.ay 6.ay 9.ay Greko ve ark. JGIM. 2004

Depresif Hastalarda Semptom Profili

Psikiyatrik Hastalıkların Fiziksel Yüzü: Fiziksel Hastalığı Olanlarda Depresyon Miyokard infarktüsü % 16-50 Koroner arter hastalığı % 18-23 Hipertansiyon % 20-25 Felç % 30-35 Diabetes mellitus % 11-27 Böbrek yetmezliği % 14-31 Romatoid artrit % 12-28 Kanser % 10-25 Kronik ağrılı hastalıklar % 20-65 KOAH % 20-35

Bu Hastalara Ne Yapacağız ? 1. seçenek; İlaç tedavisi 2. seçenek; Psikoterapi-psikososyal müdahaleler 3. seçenek; Depresyonun kendiliğinden geçmesini beklemek

Dahili hastalarda depresyonun kendiliğinden geçmesini beklemek ! MI/AP hastalarında depresyon saptandığında bunun 1 yıl içinde kendiliğinden geçme olasılığı % 30.. Bu 1 yıl içinde; Maruz kaldıkları mortalite riski depresyonu olmayanlara göre ortalama 4 kat fazla Premature ventriküler atımları olan hastalarda mortalite riski 20-30 kat fazla

Dahili hastalarda en ideali psikoterapi’dir (1 psikiyatrist başka hiçbir iş yapmasa 40 hasta/12 hafta veya 160 hasta/yıl görebilir) Dezavantajları Hafif-orta olgularda endike Her hasta psikoterapiye uygun değil Etki başlangıç süresi uzun (>12 hafta) Pahallı, hafta 1-2 kez gelmeyi gerektiriyor Avantajları Yan etkisi yok Dahili hastalığı kötüleştirme olasılığı yok İlaç etkileşimi yok İyileşen hastalarda proflaksiye gerek yok

Dahili Hastalığa Zarar Verirmiyim? Soru doğru bir soru, çünkü; AD Faz III etkinlik çalışmaları hemen her zaman medikal hastalığı bulunan olguları çalışma dışı bırakmaktadır. Bu nedenle, etkinlik çalışma sonuçlarını medikal hastalara doğrudan uyarlamak için yeterli zemin bulunmamaktadır.. Öte yandan; İlacın piyasada bulunma, kullanılma süresi ve kullanım sıklığı arttıkça; İlaç hakkında klinik bilgi, Araştırma bilgisi, artmaktadır Yararlı Bilgi; Bir ilaç 3000 kişide denendiğinde “adverse event”lerin % 80’i tespit ediliyor; tüm olası “advers event”ler ise ortalama 40000 kişide saptanıyor! Antidepresanlar dahili hastalarda güvenli mi?

İlaç-ilaç etkileşimlerine neden olurmuyum? Soru doğru, çünkü; ABD de hastaneye yatışların %5i ilaç etkileşimlerine bağlı ve bu olguların mortalite oranı diğer hastaların 2 misli Bazı antidepresanlar ciddi CYP450 enzim inhibisyonu yapıyorlar; bu yarı ömürlerine paralel bir inhibisyon Dahili hastaların hemen hepsi (AD dahil) çoklu ilaç kullanıyorlar Yaşlılarda, ciddi fiziksel hastalığı olanlarda bu risk daha fazla KAHVE, GREYFURT SUYU BİLE ETKİLEŞİYOR Antidepresanlar dahili hastalarda güvenli mi?

Dahili Hastalarda Antidepresan Tedavi Avantajları Hafif-orta-ağır-psikotik depresyonda etkili Psikoterapiye uygun olmayan hastalarda da etkili Etki süresi kısa Etki oranı yüksek Ucuz ! Dezavantajları Dahili hastalığı kötüleştirme olasılığı olabilir Yan etkiler ciddi problemlere yol açabilir Hastanın kullandığı ilaçlarla etkileşime yol açabilirler Yukarıdaki konularda araştırmalar sınırlıdır

Sorularınız ve Katkılarınız….

Çözüm; Anamnez Tanımlayıcı bilgiler/yatış nedeni Hastalık öyküsü Özgeçmiş ve aile öyküsünde önemli durumlar Değerlendirme/ Formülasyon (deskriptif <--> etyolojik yak.) Çok eksenli tanı Bireysel Tedavi Planı “biyo-psiko-sosyal” modele göre yapılır tespit edilen ve araştırılması planlanan her problem ayrı ayrı yazılır, nasıl takip edilmesinin planlandığı, takibi ve müdahaleleri kimin yapacağı ve yöntemi yazılır İzlem Notları; takip ve müdahale edilen her problemin seyri, ayrı ayrı, ilgili kişiler tarafından yazılır; yeni tanımlanan problemler ele alınır; BTP’da belirlenen problemlerin taburculuk sonrası takibi planlanır ve devir sözkonusu ise ilgili kişiye detaylı bilgi verilir

Sorularınız ve Katkılarınız….