ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM Yard.Doç.Dr.KENAN KAYGUSUZ

Amaç Zehir ve zehirlenme nedir? Hangi durumlarda hastanın zehirlendiğinden şüphelenilmelidir? En sık hangi zehirlenmeler görülür? Akut dönemde zehirlenme vakasına yaklaşım nasıl olmalıdır? Zehirlenmede 1. ve 2. basamak hekimlerinin rolü nedir?

Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Klinik ve Laboratuvar Tanı Tedavi Prognoz Sık karşılaşılan zehirlenmeler

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANIM Zehir; Ağız yoluyla alındığında absorbe, inhale veya enjekte edildiğinde organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan, bazen de yaşamı tehdit eden bir maddedir. Besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal bileşikler, endüstriyel atıklar, örümcek, yılan, akrep toksinleri...

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANIM Zehirlenme; Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM SINIFLAMA Oluş şekli bakımından; - Çevresel (bitkisel, hayvansal) - Endüstriyel - Ev kazaları - Mesleksel - İntihar amaçlı - Cinayet - Savaş - Kaza ile olan zehirlenmeler Kapsadığı kitle bakımından; - Yaygın - Bireysel zehrilenmeler olarak sınıflandırılabilir Oluş süresi bakımından; - Akut - Kronik

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ Gelişmiş ülkelerde Gelişmekte olan ülkelerde Trafik kazaları Yanıklar Boğulma, suda Zehirlenmeler Düşme

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır Her ölen vakaya karşılık 200-900 kurtarılan veya sakat kalan olduğu bildirilmiştir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ 1997 yılında Türkiye’nin 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanarak yapılan bir çalışmada 5077 zehirlenme olgusu incelenmiş, zehirlenmelerin toplam acil olgulara oranı %0,9 ve hastaların %54,7’sinin erkek cinsiyette olduğu saptanmış

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ Zehirlenmelerin %80’i 5 yaş altı çocuklardır İntihar amaçlı zehirlenmeler, yapılan bir çalışmada %6,7 oranında bulunmuş, olguların %71,4’ü kız cinsiyette olduğu saptanmış Aynı araştırmada ailelerin de yanlışlıkla çocuklarına zehirli maddeler vererek zehirlenmeye neden oldukları gösterilmiş

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM EPİDEMİYOLOJİ Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylarında görülmektedir Örneğin; Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin maddeleri; Yazın Karbonmonoksit zeh; Kışın İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir

Türkiye genelinde zehirlenme nedeni; %43.4 ilaçlar, %21.8 besin ve bitkiler, %8.5 insektisit ve pestisitler, %8 karbonmonoksit, %7.2 temizlik maddeleri, %5.4 hidrokarbon ve %5.7 nedeni bilinmeyenler İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI Anamnez Çevrede araştırma yapmak Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması Laboratuvar incelemeleri Toksikolojik inceleme için örnek alma - Kan - İdrar - Mide içeriği - Saç ve tırnak örnekleri - Otopside alınan doku örnekleri Otopsi

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI Zehirlenmelerde anamnez alınırken şu noktaların üzerinde durulmalıdır; Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme belirtileri Yapılmış olan sağaltımlar Daha önce zehirlenme olup olmadığı Zehirlenme nedeni Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANI Anamnez alınamıyorsa şu özellikler zehirlenmeyi akla getirmelidir; Akut başlangıç Olgunun 1-5 yaşlarında olması Pika varlığı veya eskiden geçirilmiş zehirlenme Psikososyal yönden uygun çevre-aile içi geçimsizlik, yeni bir kardeş, okul başarısızlığı gibi Birden fazla organ sisteminin tutulması Bilinç değişikliği Bilmece gibi klinik tablo

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Toksik madde insan vücuduna; Gastrointestinal sistem Solunum sistemi Deri ve Mukozalar Parenteral yolla girebilir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Genellikle patognomonik bulgu yoktur Klinik belirtiler çoğu olguda 2-4 saat sonra ortaya çıkar 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle zehirlenme olmadığı düşünülse de bazı zehirlenmelerde klinik belirtilerin geç çıkabileceği unutulmamalıdır (Örneğin Amanita pholloides, asetaminofen, talyum ve salisilat zehirlenmesi)

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Birden fazla kişinin zehirlendiği durumlarda her bir olgunun toksik doz almış olabileceği düşünülmelidir Kardeş zehirlenme olgularının olabileceği gözardı edilmemelidir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK Zehirlenme ile getirilen hastada Vital bulgular (solunum, nabız, kan basıncı, vücut ısısı) Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi Bilinç durumu Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu KOKU 1.Aseton.:Aseton,isopropil alkol,salisilatlar. 2.Alkol:Etanol,isopropil alkol 3.Acı badem:Siyanid 4.Sarımsak:Ağır metaller(arsenik,fosfor,talyum),organofosfatlar 5.Kekik yağı:Metil Salisilat 6.Armut:Kloralhidrat 7.Havuç:Su daldıran otu Nabız Bradikardi: ß blokörler, kalsiyum kanal blokörleri ( diltizem, verapamil), karbamatlar, klonidin, digoksin, organofosfatlar, fenilpropanolamin, bitkiler (vadide yetişen zambak, yüksük otu, zakkum ağacı) Taşikardi: Sempatomimetikler (amfetamin, kokain, öksürük ve soğuk algınlığı ilaçları), fensiklidin, sintiroid, teofilin, TAS lar, antikolinerjikler, antihistaminikler, etanol kesilmesi. Solunum bradipne: alkol ve etanol, barbituratlar (geç etki),klonidine, opiodlar,sedatif/hipnotikler takipne: amfetaminler, barbituratlar (erken), kafein, kokain, etilen glikol, metanol, salisilat. kan basıncı: a:hipotannsiyon:Antihipertansifler,B blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri,klonidin,siyanid,methemoglobinemi(nitratlar,nitritler),opioidler,fenotiazinler,trisiklik antideprasanlar(geç etki). b.Hipertansiyon:Amfetaminler/sempatomimetikler,diyet için kullanılan haplar,antikolinerjikler,klonidin(yüksek dozda kısa süreli etki),etanol kesilmesi,mariyana,fensiklidin. Ateş a.hipotermi:Antideprasanlar,barbutüratlar,klonidin,etanol,hipoglisemik ajanlar,opioidler,fenotiazinler sedatif hipnotikler. b.Hipertermi:Amfetaminler antikolinerjik ajanlar,antipsikotik ajanlar,kokain,mono amin oksidaz inhibitörleri,fenotiazinle,salisilatlar,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 1.Ataksi: Alkol ,barbitüratlar,fenitoin,sedatif hipnotikler(benzodiazepinlerde dahil),karbon monoksid,ağır metaller,organik çözücüler. 2.Deliryum/psikoz:Antihistaminikler,uyuşturucu ilaçlar(fensiklidin,lisenjik asid dietilamid(LSD),peyotene mariyuana,kokain),metanol,ağır metaller(kurşun),fenotiazinler,steroidler,sempatomimetik ve antikolinerjikler,teofilin 3.Konvülziyonlar:Amfetaminler,antihistaminikler,borik asid,kafein,karbamazepin,kokain,etanolün kesilmesi,izoniazid,kurşun,lidokain,lindan,nikotin,organofosfatlar,fenotiazinler,bitkiler,(su baldıran otu)9,salisilatlar,striknin,teofilin,trisiklik antideprasanlar. 4.Paralizi:Botilinyum toksini,ağır metaller,organofosfatlar,bitkiler((baldıran otu). 5.Koma:Alkoller,antikoinerjikler,antikonvülsanlar,antihistaminikler,barbitüratlar,karbonmonoksid,klonidin,opioidler,organofosfatlar,uyku preparatları,fenotiazinler,salisilatlar,sedatifler/hipnotikler,sülfonürealar,trisiklik antideprasan,alfa hidroksibütirat. a.Miyozis(konstrikte pupil):Barbitüratlar,klonidin,etanol,muskarinik tip mantarlar,nikotin,opioidler,organofosfatlar,fensiklidin,fenotiazinler. b.Midriazis(dilate pupiller):Amfetaminler,antikolinerjikler,karbamazepin,kokain,difenhidramin,LSD,maruana Nistagmus:Barbitüratlar,karbamazepinler,etanol,glutetimid,fensiklidin(hem vertikal hem de horizontal),fenitoin,sedatif/hipnotikler 1Sarılık:Asetaminofen,karbon tetrahidroklorid,siklopeptid,mantarlar(fosfor,arsenik),naftalin.. 2.Siyanoz:(oksijene yanıtsız methemoglobinemi):anilin boyaları,benzokain,dapson,nitratlar,nitritler,nitrobenzen,fenasetin,fenazopridin,pridyuum. 3.Pembeden kırmızıya:Alkol,antikolinerjikler ve antihistaminiker,borik asid,karbon monoksid,siyanid. 4.Kuru:Antikolinerjikler,antihistaminikler. 5.İğne izleri:Uyuşturucu kullananlarda 6.Ürtiker:Herhangi bir ilaca karşı reaksiyon

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM SEMPATOMİMETİK Mental durum Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon Kalp hızı Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Taşipne Pupil boyutu (reaktif) Bağırsak sesleri + Deri Terli

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK ORGANOFOSFAT Mental durum Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon Kalp hızı ( ) Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Pupil boyutu Bağırsak sesleri Deri Kızarık / kuru

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK OPİAT / KLONİDİN Mental durum Somnolans, koma Kalp hızı Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Pupil boyutu Bağırsak sesleri Deri

Klonidin zehirlenmesi ile opiat zehirlenmesinin farklarını belirtiniz Klonidin intoksikasyonu olan çocuklarda sıklıkla uyarı ile solunumsal ve hemodinamik instabilitede düzelme ve geçici olarak uyandırılma vardır Opiat zehirlenmesindeki komatöz durumda olan hastalar ağrılı uyaranlara rağmen genellikle uyandırılamazlar

SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT Mental durum Somnolans, koma Kalp hızı Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Pupil boyutu Bağırsak sesleri Deri Büllü

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK SALİSİLATLAR Mental durum Somnolans, koma, konvülsiyon Kalp hızı ( ) Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Pupil boyutu Bağırsak sesleri Deri

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİK ANTİKOLİNERJİK Mental durum Somnolans, koma, delirium,psikoz, konvülsiyon Kalp hızı Kan basıncı Vücut sıcaklığı Solunum Respiratuvar yetersizlik Pupil boyutu ( yavaş ) Bağırsak sesleri Deri Terli

Antikolinerjik toksidromu için hatırlatıcı ip ucu (akrostiş) Şapkacı gibi deli Yarasa gibi kör (pupiller iyi uyum sağlamaz) Pancar gibi kırmızı Kemik gibi kuru Hades (mitolojide yeraltı, ateş tanrısı) gibi sıcak

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVAR Toksikolojik araştırmalar hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz Toksikolojik testlerde % 30-50 oranında yalancı negatiflik, % 7 oranında yalancı pozitiflik olduğu saptanmıştır

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVAR Zehirlenme ile gelen hastaya yapılacak yol gösterici laboratuvar tetkikleri Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Pıhtılaşma testleri Sedimentasyon Radyolojik inceleme EKG, EMG, EEG Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması Kan gazları, pH Kan elektrolitleri Glisemi, Keton

Tedavi şeklini ve yerini belirleyecek olan doktor şunları bilmelidir Hayati organların desteğinin önemini Destek tedavilerini Antidotları Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisini Toksik maddenin eliminasyon yöntemlerini Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek vermeyi

Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir Tedavi acil serviste başlar, gerekirse yoğun bakımda devam eder Hasta ile karşılaşan doktor önce yatıracak yer aramamalı, hastaya ilk müdahale olarak ne yapacağına karar vermelidir Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Zehirle Temasın Kesilmesi Ortamdan uzaklaştırma Dekontaminasyon Emilimin azaltılması Spesifik Antidot Tedavisi Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması Adsorban maddelerin kullanımı Diyaliz, hemoperfüzyon İdrar atılımının arttırılması Destek Tedavisi Gözlem Karar Verme

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Zehirle temasın sonlandırılması İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın ortamdan uzaklaştırılması Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması Oral yolla olan zehirlenmelerde hastanın oral alımı durdurulur. Toksik madde kusturma veya gastrik yıkama ile uzaklaştırılır. Barsak pasajının hızlandırılması amacıyla laksatif verilir. Aktif kömür birçok maddeyi bağlayarak emilimini azaltabilir.

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Gastrointestinal dekontaminasyon Dilüsyon Mide boşaltma Aktif kömür Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04) Barsak yıkama

Hava yolunun korunması Mental durumda değişiklik veya öğürme refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Kusturma işlemi mide yıkamasına üstündür Travmatik değildir Daha büyük partiküller çıkartılabilir Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Emetik ajanlar İpeka şurubu Apomorfin Farenksin parmakla uyarılması Tuzlu su Sıvı bulaşık deterjanı

İpeka şurubu: İpeka şurubu spontan kusma oluşmadığında aktif kömüre bağlanmayan ilaçlar ve bitki parçaları veya tohumları gibi taneli maddeler için kullanılacak en uygun ilaçtır. Doz ( 20 dk sonra tekrarlanabilir) 6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka 1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka >5yaş 240-480ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka

Aktif Kömür kullanılması Geniş bağlama kapasitesine sahiptir Normal aktif kömürün 1000, süperaktif kömürün 1 gr.ı ise 3000 m² bağlama yüzeyine sahiptir Çocuklarda 0,5-1 gr/kg, adultlarda 1gr/kg olarak verilir.

Aktif kömür midede bulunan toksik maddeleri bağlar, ayrıca barsaklara geçmiş maddeleri de yakalayıp bağlar ki buna Catch up fenomeni denir.

Zehirlenmeyi takiben en kısa zamanda aktif kömür verilmeli, uzun etkili ilaçlar (slow release veya retard tipi zamana bağlı olarak yavaş yavaş çözünen), antikolinerjik ilaçlar, enterik tabletlerle olan zehirlenmelerde 12-24 saat sonra bile verilir.

Aktif kömürün bu standart uygulamasından başka 3 ayrı kullanım alanı vardır. 1- İlk 1 saatte gelen ve çok aşırı dozda alınmamış (lethal dozda olmayan) zehirlenmelerde kusturma ve lavaj yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olmaktadır. 2- Tekrarlayıcı mide lavajı ile birlikte (entero-gastrik veya entero-hepatik resirkülasyon olan zehirlenmelerde) aktif kömür verilmesi. 3-İntestinal diyaliz:

İntestinal diyaliz: Barsaklarda aktif kömürün varlığı konsantrasyon gradienti oluşturarak barsak damarlarından barsağa geçişi hızlandırır. Buna intestinal diyaliz denir. .İntestinal diyaliz için önce barsak kan akımı yeterli olmalı. Şok tablosunda olan hastalarda volum replasmanı yapılır ve barsak kan akımını arttırıcı olarak dopamin başlanır.

Aktif Kömürle ilgili Komplikasyonlar 1-Hasta kusarsa aktif kömürü aspire edebilir. Az miktarda aspire olması pek tehlikeli değildir ancak aşırı ise hava yollarını tıkayabilir. 2-Konstibasyon en önemli yan etkisidir. Gastrointestinal obstrüksiyon literatürde bildirilmiş. 3-Katartiklerle birlikte verilince su-elektrolit dengesi bozulabilir.

Aktif kömür ipeka şurubu ve N-asetilsisteini adsorbe eder Aktif kömür ipeka şurubu ve N-asetilsisteini adsorbe eder. Bu nedenle aktif kömür verilen hastada ipekanın etkisi gözlenmez. Parasetamol zehirlenmelerinde antidot olarak kullanılan N-asetil sisteinde aktif kömürle adsorbe olur. Parasetamolu bağlamak için aktif kömür gereklidir. Bu nedenle bir aktif kömür, bir oral N-asetilsistein verilir. Eğer iv N-asetilsistein preperatı varsa problem ortadan kaldırılmış olur.

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Kusturma yapılmaması gereken durumlar Bilinç bozukluğu Kuvvetli asit ve alkali alımı Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması Hasta 6 aylıktan küçükse Hidrokarbon zehirlenmesi Gebeliğin son dönemleri Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları Kontrol edilemeyen hipertansiyon

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Gastrik lavaj Hasta trendelenburg pozisyonunda, Mental durumunda değişiklik olan veya öğürme refleksi deprese olanlarda , gastrik lavaj yapılacaksa endotrakeal tüp takılması önemlidir. Büyük çaplı sonda İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı Yıkama materyali vücut ısısında; küçük çocuklarda serum fizyolojik daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl Her seferde 15 ml/kg sıvı ile lavaj Verilen geri alınmalı Alınan madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Atılımın Hızlandırılması Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür enteroperfüzyonu) Renal yolla atılımın hızlandırılması - Forse diürez - Ozmotik diürez - İyonize diürez (asit, alkali) - Diüretikler Beden dışı yöntemler - Peritoneal diyaliz - Hemodiyaliz - Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem) - Hemofiltrasyon Kan değişimi Plazmaferez BOS drenajı

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Atılımın Hızlandırılması Zorlu diürez: Sıvı yükleyerek GFR artırmak ve diürezi 2-3 katına çıkarmak için yapılır. Böylece alınan ilacın distal tübülde rezorpsiyon yerleri ile olan temas süresini kısaltmak amaçlanır - Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün, 80 ml/kg/8 saat SF verilir 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır. - Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır Diyaliz: Barbitürat, alkol, parasetamol zehirlenmelerinde faydalı olabilir Hemoperfüzyon: Diyalizin etkili olduğu durumlar, digoxin ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Antidot kullanımı Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler Eğer zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır.

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ - Spesifik Antidotlar - Lokal Antidotlar Aktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler Çocuklarda 1gr/kg dan PO veya NG veya daha ideali 10 gr kömür/gr alınan ilaç olacak şekilde Aktif kömürün multipl dozlarda verilmesi şu toksinlerin bertaraf edilmesini sağlar: Teofilin Karbamezepin Fenitoin Fenobarbital Digoksin Salisilatlar Siklosporin Nortriptilin Amitriptilin Propoksifen

Spesifik tedavi Toksik madde Antidot Beta blokerler ……………………………… Glukagon Antikoagülanlar ……………………………… K vitamini Parasetamol ……………………………… N-asetil sistein Benzodiazepinler ….…………………………... Flumazenil Fenobarbital ……………………………… Sodyum bikarbonat Heparin ……………………………… Protamin Metil alkol ……………………………… Etil alkol Opioidler ……………………………… Naloksan Organofosfatlar ……………………………… Atropin, Pralidoksim Salisilatlar ……………………………… Sodyum bikarbonat TS antidepresanlar ……………………………… Sodyum bikarbonat

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Toksik maddenin metabolizmasının değiştirilmesi Amaç, depolanan toksik maddenin parçalanmasını sağlamak, parçalanarak toksik metabolit oluşturanların da parçalanmasını engellemektir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Semptomatik tedavi Merkezi sinir sistemi: Hastada bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, gerekirse antikonvülsan ve beyin ödemi tedavisi verilmelidir Solunum sistemi: Bazı zehirlenmeler hipoventilasyona yol açabilir. Mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİ Semptomatik tedavi Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı ve hasta monitörize edilmelidir. Volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM PROGNOZ Zehirlenmelerde genel mortalite %0.04, hastanelere baş vuran hastalarda %0-2 arasındadır Yoğun bakım ihtiyacı gösteren hastalar acil servise başvuran hastaların %10-20’sini oluşturmaktadır Yoğun bakımda izlenmesi gereken zehirlenme olguları, tüm yoğun bakım yatışlarının %10’unu geçmemektedir

Zehirlenme olgularında Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Büyük bir kısmı genel önlemlerle tedavi edilebilir Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır

Hastanın gözlenmesi En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre değişebilir

Akut zehirlenmeler hızlı ve doğru karar vermeyi gerektirir Hastaların %80’i herhangi bir sağlık kuruluşunda, %15-18’i acil servislerde veya normal servislerde tedavi edilebilir Sadece %2-5’i yoğun bakım ünitelerinde tedavi ihtiyacı göstermektedir

Lokal zehir kontrol merkezlerinin önemini burada belirtmek gerekir. Bu merkezlere erken konsultasyon, normalde acil departmanında bulunmayan kaynaklara doktorların girişini sağlayacak, aynı zamanda toksik ajanın yönetiminin ve bu konuda deneyimli personelin yetişmesinde de yardımcı olacaktır

Asetaminofen zehirlenmesi Çocuklarda sık verilen bir ilaçtır. Toksisite, 140 mg/kg gibi yüksek bir dozun akut olarak verilmesiyle ortaya çıkar (Terapötik doz 10-15 mg/kg ın 10 katı) Aynı zamanda arka arkaya 20-30 mg/kg/doz olarak yada günlük doz 160 mg/kg (terapödik dozun yaklaşık 2 katı) olacak şeklinde verilen dozlarda toksisite ortaya çıkabilir Asetaminofen akut toksik dozu 140 mg/kg dır. Rumack mattew nomogramına göre asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel toksisite seviyesi 140 mg/kg dir ve NAC için yükleme dozu 140 mg /kg dır, en etkili olduğu dönem ilk 8 saattir 12 yaş altında nadir hepatotoksisite yapar Büyüklerde ise karaciğer ve böbrek dejenerasyonu yapar İlk 24 saat: Kusma, bulantı, iştahsızlık terleme, solukluk. 24-36 saat: hepatotoksisite bulguları: Karaciğerde büyüme ve hassasiyet, PTZ uzaması, enzimlerde yükselme, bilirubin ve amonyak artışı. Biopside sitoliz ve nekroz görülür. 3-4 günlerde AST, ALT pik yapar, sonra düşmeye başlar Ağır zehirlenmede karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği, aritmi ve hipotansiyon gelişir En güvenilir gösterge ilaç alımından 4 saat sonra kanda ilaç düzeyi bakılmasıdır

Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi:  Evre 1: (½-24 saat) Sıklıkla asemptomatik, bazen bulantı kusma, terleme ve solukluk görülür Evre 2: (24-72 saat): Bulantı, kusma, sağ üst kadran ağrısı, AST, ALT, bilirubin ve ALP yüksekliği Evre 3: (72-96 saat sonra) Sarılık, trombositopeni, uzamış tromboplastin time ile birlikte fulminan karaciğer yetersizliği ve hepatik ensefalopati görülür. Böbrek yetersizliği ve kardiyomyopati de olabilir. Hasta yaşarsa karaciğer bozuklukları tamamen düzelir

Salisilat Zehirlenmesi 150 mg/kg ve üzeri Evre 1: Respiratuar alkaloz ve alkali idrar Evre 2: Respiratuar alkaloz ve asidik idrar (Potasyum deplesyonu) Evre 3: Metabolik asidoz ve asidik idrar Salisilatlar, oksidatif fosforilasyon ile adenozin trifosfat şeklinde enerji üretimine engel olurlar (Hipertermi) Erken metabolik bozukluklar Kardiyojenik kaynaklı olmayan pulmoner ödem ağır hastalarda tedaviyi güçleştirebilir. Medüller solunum merkezini direkt olarak uyararak respiratuar alkalozlu hiperpneye neden olabilir Diflusinal salisilat toksisitesi yapmaz Semptomları olan ve pik salisilat seviyesi >35 mg/dl (350 mg/L) olan hastalarda tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve alkali diürez Düzelmeyen metabolik asidozu, pulmoner ödemi, ağır renal bozukluğu, persistan koma yada konvülziyonları, karaciğer bozukluğu olan veya salisilat düzeyi >100mg/dl nin üzerinde bulunan hastalarda hemodializ

CO zehirlenmesi Karbonlu materyalin yetersiz yanması sonucu oluşur,kokusuz,renksiz,tatsızdır. Toksisite selüler hipoksi ve iskemi sonucudur. CO Hb e O2’den 250 kez daha fazla affinitesi vardır.Kan O2 taşıma kapasitesi azalır,dokulara O2 sunumu bozulur. CO,sitokrom oksidaz’ı inhibe eder.

CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 Karbonmonoksit zehirlenmesi CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR % 10 Asemptomatik, azalmış egzersiz toleransı % 20 Halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, diare, titreme % 30 Görsel bozukluklar, dispne, bayılma, konfüzyon, taşipne % 40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne % 50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem % 60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon % 70 Solunum yetmeliği, ölüm

Karbonmonoksit zehirlenmesi

Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu Karbonmonoksit zehirlenmesi Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu COHb seviyesinin > %40 olması Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15 olması Şuur değişikliği Nörolojik bozulma 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların devam etmesi Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması

Kostik Madde Alımı Kuvvetli asid ve alkaliler Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri.Herhangi bir semptom veya orofaringeal yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir Bulgu ve semptomlar Stridor, ses kısıklığı, dispne, afoni, göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber) devamlı ağızdan salya gelmesi Havayolunu stabilize et;standart orotrakeal entübasyondan ziyade fleksbl fiberoptik entübasyon ile entübe et. Entübasyon zarar görmüş alanı dahada travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir, bu nedenle kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Acil krikotirotomi gerekebilir Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir. İpeka veya lavaj kontrendikedir

Hidrokarbon Alımı Ajanlar a. Alifatik: Gaz yağı,petrol,yakıcı gazlar,katran (Pulmoner komplikasyonlar?) b. Aromatik: Benzin,toluen,neft yağı (Sistemik etki?) c. Halojen: Karbontetraklorid,metilenklorid,trikloretan,perkloroetilen Klinik İzlem 1) Eğer çocuk 6 saat boyunca asemptomatik ise ve göğüs grafisi normal ise taburcu et. 2) Eğer çocuk 6 saat içinde semptomatik hale geliyorsa yatır 3) Eğer asemptomatik fakat göğüs filmi anormal ise daha ileri gözlem için yatırmayı düşün.Eğer aile yakın takip edebilecekse taburcu et Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et. Rutin antibiyotik ve steroid önerilmiyor

Hidrokarbon Alımı 1) Aspirasyon riskinden dolayı kusturma ve lavajdan sakın 2) Eğer hidrokarbon toksik madde (ör.insektisit,ağır metal) içermiyorsa ve toksik dozda alınmışsa lavajı takiben kaflı tüp ile entübasyon düşün 3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri bağlamaz ve aspirasyon riskini artırır Akciğer semptomları olanlarda akciğer filmi çek ve kan gazı takibi yap

Yutulmuş yassı piller ne zaman acil olarak çıkarılmalıdır? Yassı piller civa veya lityum gibi potansiyel olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler ancak mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler. Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa yerleşen piller hemen çıkarılmalıdır. Mideye indiyse hemen hemen tehlike atlatılmış demektir. Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler özefagus ve midede yanığa yol açabilir. Eğer ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmuş ve ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapılarak oradan alınmalıdır Eğer pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu edilir 4-7 gün içinde çıkmadı ise radyolojik takip yapılır Pil çapı >23mm ise 48 saat süre ile radyografik takip yapılmalı ve endoskopik işlem için persistan gastrik pozisyon varmı kontrol edilmelidir

Mantar zehirlenmesi Amantia Muscarina Amanita Muskarina: Bulguları organik fosfor zehirlenmesine benzer. Genellikle ölümcül değildir. Tedavide; kusturma veya gastrik lavaj ve atropin kullanılır.

Tedavi Mantar zehirlenmesi Hipoglisemi için dekstroz verilir İlk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler Sıvı replasmanı Hepatositleri korumak amacıyla: Sitokrom C, Thioctic asit ve Kristalize Penisilin Anüri ile mücadele Konvülsiyonlarla mücadele İnfeksiyon varsa tedavi edilmelidir Hemodiyaliz yararlı olabilir.

Organik fosfor zehirlenmesi Kolinesterazı irreversibl olarak inhibe ederler. Bulgular asetil kolin fazlalığı ile ilgilidir. Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli zehirlenme nedenlerindendir. Karbomatlar asetilkolinesterazı reversbl bloke eder. Bazı organofosfatlar yüksek oranda lipofiliktir ve yagdokusunda birikir,dirençli toksisiteye yol açar.Disülfaton,fenthion vb İnhalasyon,intestinal veya deri yoluyla olur. Aldicarb bir karbamattır ve bazı bitkilerde konsantre olarak bulunur.(kavun) -

Klinik Hipersekresyon - Myozis - Bradikardi - Fasikülasyon - Bronkospazm - Kas güçsüzlüğü - İshal - Koma

Tanı - Hikaye - Klinik bulgular - Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi - Lökositoz - Hiperglisemi

Organik fosfor zehirlenmesi Tedavi Oral yolla alımlarda gastrik lavaj veya kusturma Deri ile zehirlenmelerde derinin yıkanması Atropin Oksim türevleri (PAM, Toxogonin) Plazma verilmesi Plazma değişimi Mekanik ventilasyon Semptomatik tedavi

PAM Tedavisi Yetişkinlerde: Bolus: IV veya IM yolla yavaşça 500 mg / dakika dozunda, 1 veya 2 gram verilir. İnfüzyon: IV yolla 250 - 500 mg / saat infüzyon hızında uygulanır. Çocuklarda İnfüzyon: IV olarak 25 - 30 mg / kg / 10-30 dakika dozunda 250 ml serum fizyolojik içinde veya serumfizyolojikle % 5 lik çözelti hazırlanarak uygulanır.

Trisiklik antidepresan zehirlenmesi Trisiklikler: Imipramine, amitriptyline, doxepin, dothiepin, clomipramine, desipramine, nortriptyline, protriptyline, amoxapine -Toksisite, tedavi dozunun 10 katı ciddi toksisite gösterir, fatal olabilir -Toksisite bulguları genelde ilaç alındıktan sonraki 4 saat içinde gelişir. Bu ilacı alan kişiler en az 6 saat gözlenmelidir. - Ciddi aritmiler gelişebilir, iletim bozukluğu ilk 6 saatte mevcut ise hasta en az 12-24 saat EKG monitörizasyonu yapılmalıdır

Anamnez Fizik muayene DEĞERLENDİR!! Kan ve idrar toksikolojik tarama Elektrolitler Kan glikoz Karaciğer fonksiyon testleri Kantitatif toksin testleri EKG Kan gazları Rie grafi Abdominal radyografi

Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma Merkezleri Sağlık Bakanlığı İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (114, 0-312 433 70 01) Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33) Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)

Suda Boğulmalar: 20-44 yaş arası Kaza ile ölümlerin ikinci sıklıkta sebebi. ≤ 5 yaş ve 15-29 yaş arası risk gurubu. Siyah ırk,erkek cinsiyette sık.

Etiyoloji(Riski arttıranlar): Konvülsiyonlar, Su taşıtı kazaları, Su sporları, İstemli hiperventilasyon, Alkol ve ilaçlar, Erişkinlerin denetim yetersizliği(Çocuklar).

Fizyopatoloji: Anoksi Hipotermi Pulmoner Değişiklikler, Serum elektrolit değişiklikleri, Kardiyovasküler değişiklikler. Renal fonksiyon,

Anoksi: Kişi nefesini kuvvetlice tutar. Yüzeye çıkma uğraşı ve nefes almaya çalışma. Su yutma,gastrik içerikle birlikte aspirasyon. Hiperkarbi,hipoksi gelişimi ile şiddetli nefes alma. İstemsiz solunumlar. (Kuru boğulma=laringospazm)+Yaş boğulma. Hipoksemi,bilinç kaybı,kardiak arrest.

Hipotermi: İnsanlar hipotermiyi zayıfça tolere ederler. Ör: Titanik faciasında ölümlerin çoğu hipotermi kaynaklıdır. Vücut ısısı: 30-35°……..Titreme evresi, ≤ 29° ………Titremesiz evre(O2 tüketimi azalır. ≤25° ……..Ventriküler fibrilasyon ≤18°………Asistol

Pulmoner değişiklikler:(tuzlu su) A.C kompliansı azalır, Hipertonik tuzlu su alveole geçer, Intrapulmoner şant oluşur. Hipoksi derecesi artar.

Pulmoner Değişiklikler:(Tatlı su) A.C kompliansı azalır, Tatlı su hızlı şekilde dolaşıma geçer. Geçici hipervolemi oluşumu, Pulmoner sürfaktan yüzey gerilimi artar, Alveolün unstabil hale gelmesi, Ventile olmayan,perfüze olabilen alveol oluşur. İntrapulmoner şant oluşumu. Hipoksi artar.

Kan volümü serum elektrolitleri: Hipervolemi(başlangıç) Hipovolemi(ilerleyen safha) -A.C’lere sıvı geçişi- Çoğu vakada elektrolit düzeyleri değişmez (Durgun sular hariç) -K düşük-

KVS: Bradikardi Periferik Vazokonstriksiyon, CVP: Tatlı su boğulmalarında yükselir.ilerleyen dönemde normale iner. Tuzlu su boğulmalarında,önce yükselir,sonra belirgin şekilde düşer.

Renal fonksiyonlar: Genellikle resusitasyon aşamasında intakttır.

Tedavi: Amaç kan gazı ve asit baz dengesini optimize etmektir. Sudan uzaklaştırma,CPR. Acil ventilasyon, Heimlich manevrası, O2 verilmesi, Hastaneye acil transfer,

EN GÜZEL ÇİÇEK KARDELEN