NEFROLOJİ SERVİSİ VAKA TAKDİMİ

5.5 yaş, kız, Antakya Yatış tarihi: 03.03.2001 Şikayeti: Ateş Karın ağrısı Döküntü İştahsızlık

HİKAYESİ (1) 4 aydır iştahsızlık, karın ağrısı mevcutmuş 4 ay önce vücudunda veziküllü lezyonlar çıkmış, 1 hafta içinde iz bırakarak iyileşmiş. Ocak 2001: Tırnak altlarında su toplamış. LAP saptanmış antibiyotik tedavisiyle 7 günde azalmış. Sol el 4. Parmakta şişlik  Romatizma tanısı ile bir şurup ve D vitamini verilmiş.

HİKAYESİ (2) 19-23 Şubat 2001 - 15 gündür karın ağrısı, Parmak uçlarında kırmızı lekeler ÇÜTF’de vaskülit ön tanısı ile izlenmiş. Kemik iliği  Normal Akciğer grf-Toraks BT  Mediastende genişleme ve LAP Mediastinal kitle (ety? Lenfoma?) tanısıyla sevk

HİKAYESİ (3) Sanatoryum Göğüs Cerrahisi: 5 gün yatarak Seftriakson tedavisi almış.  - Ön mediastende kitle - Pnömoni - Kalp yetmezliği Tanılarıyla Büyük Çocuk Servisine yatırılmış.

ÖZGEÇMİŞİ Özellik yok. Mental-motor gelişimi normal.

SOYGEÇMİŞİ Anne: 23 y, s.s. Baba: 34 y, s.s 1.ç: 7 y, E, s.s. 2.ç: hastamız 3.ç: 4 y, E, s.s. 4.ç: 6/12, K, s.s

FİZİK MUAYENE (1) Genel durumu kötü. Bilinci açık. VA: 13 kg (3-10 p) Boy: 100 cm (3p ) Ateş: 37 0C KTA: 168/dk SS: 64/dk TA: 80/40 mmHg Sesi kısık

FİZİK MUAYENE (2) Karında 1x1 cm Cafe au lait lekesi Submandibular, servikal, aksiller, inguinal, bilateral yumuşak ve ağrısız mikroLAP’ler Akciğerde bilateral krepitan raller Karaciğer 12 cm ele geliyor. Dalak 3 cm ele geliyor. Alt ve üst ekstremitelerde DTR hipoaktif

LABORATUVAR (1) Hb: 11 g/dl PY: %62 P, %44L, %4 M KK: 3.940.000/mm3 Kİ: Normal BK: 13.500/mm3  PT: 13 sn (10-14) Plt: 231.000/mm3 PTT: 32.9 sn (26-40) Htc: % 33,6 D-coombs: (-) MCV: 85,4 fl I -coombs: (-) MCH: 29,7 Fibrinojen: 170 mg/dl MCHC: 34,8 Sedimentasyon: 82 mm/sa  RDW: 29,2 D-dimer: 384

LABORATUVAR (2) İdrar incelemesi: pH: 6 Dansite: 1010 Protein: (-) Şeker: (-) Mikroskopi: Nadir BK, nadir epitel.

LABORATUVAR (3) BUN: 8.7 mg/dl P: 5.2 mg/dl Krea: 0.5 mg/dl ALP: 419 IU/L Na: 145 mEq/L Ürik asit: 9.8 mg/dl K: 3.6 mEq/L Glukoz: 113 mg/dl Cl: 112 mEq/L AST: 196 U/L  Ca: 9.64 mg/dl ALT: 28 U/L T.prot: 8.3 g/dl T.bil: 0.54 mg/dl Alb: 3.6 g/dl D.bil: 0.14 mg/dl

LABORATUVAR (4) İdrar kültürü: Üreme (-) Kan kültürü: Üreme (-)

RADYOLOJİK İNCELEMELER PA akc.gr: İnfiltrasyon + mediastende kitle Toraks BT: Sağ ve sol posterior mediastende multipl LAP, bilateral alt ve orta zonda pnömonik infiltrasyon Abdominal USG: Hepatosplenomegali Ekokardiyografi: Normal

Hastadaki Patolojik Bulgular (1) Öykü: Karın ağrısı - ÇÜTF’den sevk (Lenfoma? Eklem şişlikleri Vaskülit?) Döküntüler Fizik Muayene: Takipne, taşikardi, ateş Krepitan raller LAP HSM Hipotoni

Hastadaki Patolojik Bulgular (2) Laboratuvar: Sedim , CRP , BK  Pa akc grf- Toraks BT: İnfiltrasyon, kitle

MEDİASTİNAL KİTLE (LENFOMA ?) ÖN TANI MEDİASTİNAL KİTLE (LENFOMA ?) + AKCİĞER ENFEKSİYONU KALP YETMEZLİĞİ VASKÜLİT ?  Büyük Çocuk Servisine yatırıldı. 03.03.2001

TEDAVİ Sefotaksim + Amikasin Digitalizasyon

Yatışının 1. günü Bilinci bozuldu. Giderek kayboldu. Ağrılı uyaranlara cevap yok. Bilateral Babinski (+) Yüzünde basmakla belirgin olarak solan pembe renkli makuler lezyonlar (+) LP  Normal

LABORATUVAR (1. Gün) BOS incelemesi: Görünüm: Berrak Pandy: + Protein: 64 mg/dl BOS Glukoz/Kan Glukoz: 51/82 mg/dl Kültür: Üreme olmadı. BBT  Hemisferik sulkuslar yaşına göre normalden derin ve geniş, kanama (-) enfarkt(-) Asiklovir başlandı.

Yatışının 5. günü Bilinci kapalı Ağrılı uyaranları lokalize ediyor Sesli uyaranlara yanıt yok Meropenem + Vankomisin + TMP/SMX başlandı.

Mediastinal Kitle Malign kitleler Benign akciğer tümörleri Timik kist Lenfoma Akciğer maligniteleri Timus maligniteleri Benign akciğer tümörleri Timik kist Epidermoid kist İnflamatuvar pseudotümörler

Mediastinal Kitleye Yönelik İncelemeler Sağ inguinal LAP biyopsisi: reaktif lenf nodu Toraks CT ve HRCT: : Mediastende 46x32 mm boyutunda düzgün konturlu istik kitle lezyonu mevcuttur. Lezyon timik kist lehine değerlendirilmiştir. Bilateral hiler sağda en büyüğü 2 cm çapında multiple LAPler rmevcuttur. Her iki akciğerde özellikle alt loblarda yaygın buzlu cam görünümü mevcuttur. Sağ akciğer alt lob medial bazal segmentte mukopürülan materyal ile dolu bronş izlenmektedir. Bu görünüm aspergillozis açısından anlamlı olabilir. Diğer buzlu cam görünümüne sahip akciğer alanları lenfositik interstisyel pnömoni ile uyumludur, viral enfeksiyonlar özellikle HIV ekarte edilmelidir.

Yatışının 7. günü Göğüsteki kitleden aspirasyon yapıldı. Materyal püy görünümünde. Genel durumu kötüleşti. Solunum yüzeyelleşti. Bradikardi

Yatışının 8. günü Toraks İğne aspirasyon biyopsisi: Malign hücre: (-) İltihabi hücre: (-) Granülomatöz yapı: (-) Epidermoid kist veya başka bir kist olabilir.

Yatışının 10. günü Ağrılı uyaranlara karşı zayıf ağlıyor DTR’ler hipoaktif Flask paralizi Fasial paralizi Eksternal göz hareketleri kısıtlı Bilateral aşil klonusu Akciğerlerde yaygın krepitan raller

Yatışının 10. günü Kitle ile ilgili malignite bulunamadığı için nörolojik durumu düzelmeyen gittikçe kötüleşen hasta tekrar değerlendirildi. SSS tutulumu ile gide ağır bir tablo +

SSS Tutulumu: 1-Enfeksiyon 3- Sistemik hastalıklar Bakteriyel - Vaskülit Viral - Kollajen doku hastalığı Tbc -SLE Fungal -PAN 2- Tümör - Behçet hastalığı Primer - Antifosfolipid sendromu Metastatik

Yatışının 10. günü Klaritromisin başlandı. EMG: Alt ve üst ekstremitelerde motor denervasyon, aksonal tutulum + motor nöropati  Guillain Barre varyantı  IVIG başlandı. LP tekrarı: Normal Viral çalışmalar ve HIV istendi. EEG: Ensefalitle uyumlu

Yatışının 12. günü Karaciğer 4 cm Dalak 1.5 cm Akciğerde yaygın krepitan raller Flask paralizi, fasial paralizi Nefroloji konsültasyonu: Sistemik hastalık, öncelikle SLE ve vaskülit yönünden değerlendirilmesi

Nefroloji Konsültasyonu Artrit Solunum sistemi bulguları Multipl LAP HSM SSS tutulumu  Multi sistemik hastalık

Acil BBT: Normal Beyin MRI istendi Viral çalışmalar

Viral çalışmalar Anti-Toxo IgM: (-) - EBV EBNA IgM: (-) Anti-Toxo IgG: (-) - EBV EBNA IgM: (-) Anti-Rubella IgM: (-) - EBV VCA IgG: (+) Anti-Rubella IgG: (-) - EBVEA: 3.9 (0-1.1) Anti-CMV IgM: (-) - HIV: (-) Anti-CMV IgG: (+) - Annede HIV: (-) HIV P24+IgGAb: (-) - Babada HIV: (-)

Bakteriyolojik Çalışmalar Kan kültürü: Üreme olmadı Boğaz kültürü: Üreme olmadı. İdrar kültürü: Üreme olmadı. Açlık mide suyunda ARB görülmedi. BOS’da ARB görülmedi.

Yatışının 12. günü ANA: (+) Kuvvetli stoplazmik flöresan dikkati çekti. İnce granüler stoplazmik boyanma. AntiDNA: 53 mg/dl (0-7) Antikardiyolipin IgG: (-) Antikardiyolipin IgM: (-) pANCA: (-) cANCA: (-) C3: 37 mg/dl (85-200) C4: 7 mg/dl (15-42)

Yatışının 13. Günü (Nefroloji Servisi) FM: VA: 13 kg (3p) Boy: 100 cm (3p) KTA: 100/dk, K.B: 90/60 mmHg Ateş: 36.7 0C Genel durumu orta. Biliç açık. Konfüzyon + Malar rash Submandibular ve inguinal multipl LAP Bilateral ekstremitelerde hipopigmente lezyonlar Karaciğer 5-6 cm Alt ekstremitede DTR’leri canlı, yutma zayıf

16.03.2001

16.03.2001

16.03.2001

Abd USG: Diffüz minimal eko artışı gösteren hepatomegali Kranial MRI: Ponsta hemoraji Nöroloji ve Nöroşirürji konsültasyonu sonucunda cerrahi girişim düşünülmedi. Karaciğer biyopsisi yapıldı: Minimal lenfosit infiltrasyonu, makrovakuoler dejenerasyon.

SLE Tanı Kriterleri 1- Malar rash 10. İmmünolojik tutulum 2-     Diskoid rash (pozitif LE hücresi, 3-  Fotosensitivite anti-dsDNA, anti-Sm, 4-     Oral ülserler VDRL’nin yalancı pozitif) 5-     Serozitis (plevral veya perikardiyal) 6-     Artrit 11.ANA 7-     Nefrit (proteinüri veya silendirler) 8-     SSS tutulumu (havale veya psikoz) 9- Hematolojik hastalık (hemolitik anemi, lökopeni, lenfopeni veya trombositopeni)

TANI Malar rash Artrit SSS tutulumu ANA +, AntiDNA  C3 , C4 TANI: SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS SSS TUTULUMU (ön planda)

TEDAVİ Puls metil prednizolon 15 mg/kg/gün, 6 gün İmipenem dışındaki antibiyotikleri kesildi. IVIG 5 güne tamamlandı. Siklofosfamid pulse tedavi verildi. (500 mg/m2) FTR  pasif hareketler

TABURCU (30.03.2001) Nefrolojiye yatışının 14. Gününde taburcu edildi. Ekstremitelerini hareket ettirmeye başladı. Hepatomegalisi küçüldü. Öneriler: Deltacortril 3x2 tab (45 mg/m2/gün) Drisentin drj 2x1/2 (5 mg/kg/gün) Kontrolde böbrek biyopsisi planlandı.

Tartışma SSS tutulumu nasıl seyreder? Neden her hastada SSS tutulumu görülmüyor? Patogenez? Tanı Tedavide takip edilecek yol Hastanın prognozu

Persistan patolojik otoantikorlar       Patogenez   Genetik ve Çevresel Faktörler Anormal İmmün Yanıt   Hiperaktif T hücreler Hiperaktif B hücreler Yetersiz Düzenleyen Mekanizmalar Persistan patolojik otoantikorlar Persistan patolojik immünkompleksler      

SSS Tutulum (% 25-70): 1- Nörolojik tutulum: 1- Konvulziyonlar 2-     Stroke 3-     Parezi 4-     Kore 5-     Kranial sinir disfonksiyonu 6-     Baş ağrısı 7-     Paralizi

Nörolojik tutulum (2) 8- Aseptik menenjit 9- Serebellar ataksi 10-Transvers myelit 11-Kortikal körlük 11-İntrakraniyal hemoraji 13-Hipotalamik lezyonlar 14- Simetrik, motor, sensoryal veya mikst polinöropati (Guillain-Barre sendromu) 15. Pseudotümör serebri

SSS Tutulumu 2- Psikiyatrik tutulum: 1- Psikoz 2- Depresyon 3- Affektif hastalıklar 4- Kognitif fonksiyonlarda bozukluklar (dezoryantasyon, hafıza kaybı, entellektüel bozulma)

SSS tutlumundaki mekanizmalar: 1-Vasküler ve perivasküler immün kompleks aracılı harabiyet 2- Nöronal hücre membrnındaki antijenle otoantikorların direkt olarak etkileşimi 3-Lokal sitokin üretimi ve hücre aracılı otoreaktivitenin indüksiyonu 4-Vaskülopati ve antifosfolipid aracılı tromboz.

SSS tutulumu olan hastalardaki otoantikorlar Ribozomal P proteini Nöronal membran Anti-nöronal kros reaksiyon veren lenfositotoksik antikorlar Anti-nörofilament Anti-tubulin Anti-glikolipid Anti-fosfolipid 2-glukoprotein (Fosfolipid bağlayan protein)

SSS Tutulumunda Tanı SSS Tutulumunda Radyolojik Tanı: MRI SPECT 99mTc-hexa-metilpropilen amin oksim (99mTc-HMPAO)

SLE’de kötü Prognoz Kriterleri: Yüksek hastalık aktivitesi Küçük yaş Erkek cinsiyet Renal tutulum Hipertansiyon Nörolojik tutulum Anti-fosfolipid antikorlar Araya giren enfeksiyonlar

Tedaviye Başlamadan Önce Dikkat Edilecek Konular: Diğer nedenler ekarte edilmelidir. İnfeksiyon Metabolik ensefalopati Metabolik bozukluklar İzole fokal konvülziyon

TEDAVİ (1) 1- Kortikosteroidler a) IV metilprednizolon (MP) pulse tedavi b) IV MP pulse + oral prednizon + antikoagulan c) Oral prednizon 2- Siklofosfamid a) İV pulse tedavi b) Oral

TEDAVİ (2) 3- Kombine tedavi a) IV MP pulse + Siklofosfamid İV pulse b) IV MP pule + Siklofosfamid oral 4- IVIG 5- Psikiyatrik tutulum olanlara Nonsteroidal anti inflamatuvar ilaçlar, oral Pediatr Radiol 1995, 25(3), 184-5 Lupus 2000, 9, 573-583 Lupus 2001, 10, 140-147

Tedavi Protokolu Tarih Pulse tedavi (IV) Diğer tedavi (oral) 16-22.03.2001 Pulse Metilprednizolon Prednizolon (3x10 mg) Dipiridamol (2x75 mg) 28.03.2001 Pulse Siklofosfamid Prednizolon (1x15 mg) Dipiridamol (2x75 mg) 6-8.06..2001 Prednizolon (1x15 mg) Dipiridamol (2x75 mg) 12.07.2001 14-16.08.2001 19.09.2001  

20.04.2001 (2.Yatış) 3 gündür ateş, öksürük, solunum sıkıntısı + FM: GD kötü. Ateş:400C, SS:60/dk, KTA: 130/dk İnterkostal, subkostal, supraklavikular retraksiyon Bilateral krepitan raller Bilinci açık, yürüyemiyor, dışa bakış kısıtlı, fasiyal asimetri yok, DTRler üstte azalmış

LABORATUVAR Hb: 8.8 g/dl, BK: 3700/mm3, Plt: 244.000/mm3 CRP: 197.9 mg/dl Sedim: 72 mm/saat C3: 1.401 mg/dl (0.5-0.9) C4: 0.14 mg/dl (0.1-0.4) PA akc grf: Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon Kranial MR: Ponsta hemoraji küçülmüş.

Son kontrol 18.09.2001 Şikayeti (-) Temmuz ayından beri yürüyor VA: 16.6 kg Boy: 100 cm Karaciğer 2 cm Nörolojik muayenesi göz hareketlerindeki hafif kısıtlılık dışında normal C3, C4, TİT, Biyokimya normal ANA, AntiDNA: (-) Sedim: 25 mm/saat

16.08.2001

16.08.2001

19.09.2001

19.09.2001

19.09.2001