NÖROLOJİK ACİLLERE HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

Amaçlar; Nörolojik acillere yaklaşımı öğrenme Avpu-Glaskow koma skalasını öğrenme Gözbebeklerini değerlendirmeyi öğrenme Vertigo-inme/cvo-nöbet tedavi akış protokollerini öğrenme

Başlıca Nörolojik Aciller Bilinç Değişiklikleri İnme Vertigo Nöbet

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER, NEDENLERİ VE ACİL BAKIMI KOMA Hastanın uyandırılamadığı, bilincin tamamen kapandığı bir durumdur. Nedenleri: 1. MSS YAPISINDA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER 2. ZEHİRLİ METABOLİK ETKİLER 3. PSİKİYATRİK ‘TAKLİTÇİLİK’

Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur mu? BEYİN HASARI Beyin hasarının göstergeleri: 1.   Bilinç düzeyinde meydana gelen değişiklikler 2.   Nöbet geçirme 3.   Bölgesel bulgular   Bilincin kapalı olması tek başına bir hayati tehlike oluşturur mu? 

İLK DEĞERLENDİRME DOLAŞIM  Nabızlar (radyal, brakiyal, popliteal, posterior tibialis, dorsalis pedis) alınıyor mu? Kanlanma yeterli mi? Kapiller geri dolum kaç saniye? SOLUNUM  Solunumu var mı? Yeterli mi ( hızı, derinliği, tidal volümü)?  Bilinç düzeyi değişen bütün hastalara geri dönüşsüz maske ile yüksek yoğunlukta (%90-99) oksijen verin  Gerekiyorsa solunumu destekleyin (balon maske sistemiyle ya da solutucularla / ventilatörlerle HAVA YOLU  Hava yolunu aç, gerekiyorsa temizle, açık kalmasını sağla  Eğer yaralanma söz konusuysa ya da şüphesi varsa boyun omurlarını koru(boyunluk tak)

BİLİNÇ DÜZEYİ DEĞİŞİKLİĞİNİN NEDENİNİ BULMAK İÇİN İPUÇLARI • Komanın Derinliği • Gözlerin Durumu • Solunumun Özelliği • Hareket Yeteneği

KOMANIN DERİNLİĞİ Hasta hangi uyarıya tepki veriyor? Nasıl bir tepki veriyor? Hastaya sözel, dokunarak veya ağrılı uyaran verildiğinde alınan cevap nasıl? Bilinç değerlendirilmesi 2 şekilde yapılabilir: AVPU, bilinç düzeyini belirlemek üzere kullanılan bir kısaltmadır. GLASGOW KOMA SKALASI’ nın 8’den az olması koma olarak değerlendirilir.

AVPU nun açılımı: A : Alert - uyanık - bilinçli; hasta size soru sorabilir ya da sorduğunuz soruları akla uygun cevaplayabilir. Hasta bilinçli ise; hastanın yere, zamana, kişiye uyumu saptanır. V : Verbal stimuli - sözel uyarıya yanıt var; hasta sorduğunuz sürece sorularınızı yanıtlar. Burada dikkat edeceğiniz hasta sorulara normal olarak mı yoksa zorlukla/geveleyerek mi cevap verdi. Aynı zamanda hastanın amaçsız-anlamsız hareketleri var mı gözlenir. P : Painful stimuli - ağrılı uyarana yanıt var; Hasta uyanık değilse hangi uyarıya cevap verdiği önemlidir. O nedenle ağrı verilerek (göğüs kemiğine elinizle bastırarak sürtmek, trapezius kasını hafifçe çimdiklemek, kaşların ortasına başparmakla bastırmak vs.) verilen tepki, izlenir. Bu tepkiler: yüzde buruşma, elini ya da ayağını ağrı veren etkenden çekmek, eli ya da ayağı ile ağrı veren etkeni uzaklaştırmaya yönelmek, şeklindedir. U : Unresponsive - bilinci kapalı - uyarılara yanıt vermiyor

Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler Gözbebeklerini üçüncü kafa çifti sinirleri denetler. Bu sinir kafa içinde uzun bir mesafe katettiği için beyindeki en ufak bir sorunda kolayca baskı altında kalarak etkilenebilmektedir. O nedenle kafaiçi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur.

Yine tek taraflı gözbebeği genişlemiş ve ışığa tepki vermiyorsa bu kafa içi basıncının arttığını gösteren ilk bulgudur. Her iki gözbebeği genişlemiş (dilate) ve ışığa tepki vermiyorlarsa, hastanın beyin sapında yaralanma ya da ciddi bir oksijensizlik (anoksi) söz konusudur; en kısa zamanda hastaneye ulaştırılmalıdır. Hastanın gözbebeklerini değerlendirirken "kontakt lensleri" var mı araştırılmalıdır; varsa çıkarıp hastanın kendi lens kabına yoksa serum fizyolojik içine koyarak hasta ile birlikte götürüp teslim edilmelidir.

Gözbebeklerinin büyüklüğü ne kadar? Normal, genişlemiş, daralmış? ·     Gözbebeklerinin şekli nasıl? Yuvarlak, oval, vd.?     Gözbebeklerinin büyüklükleri birbirine eşit mi? Unutmayın: bazen her iki gözbebeği arasında hafif eşitsizlik olabilir, o nedenle aradaki farkı ve ışığa verilen tepkileri iyi değerlendirin.      Gözbebeklerinin hareketleri eşit mi?     Gözbebekleri ışığa tepki veriyorlar mı? Evet – hayır? Nasıl?

· Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz? SOLUNUMUN ÖZELLİĞİ Solunumun durumu MSS hastalık ya da yaralanmalarını gösterebilir. O nedenle solunum bizim için önemli bir bulgudur. ·     Solunum normalden daha derin ya da yüzeysel mi? ·     Solunumun sıklığı nasıl? Yavaş, hızlı, düzenli, düzensiz?

HASTANIN HAREKET ETME YETENEĞİ ·     Felç(paraliz) var mı? Nerede ? Tek kol-bacak, vücudun yarısı, her iki kol ve her iki bacak? ·     Kasların gerginliği nasıl?  Çok sert ya da gevşek mi? ·     Normal olmayan hareketler var mı? Nerede(gözde, kolda, elde ayakta, omuzda vs.)? Nasıl (tik gibi mi, atımlı mı vs.)? ·     Hastanın duruşu nasıl ? ·     Kasların simetrik hareket edebiliyor mu ?

BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI NEDENLERİ BAŞTAN AYAĞA MUAYENE  Komaya neden olan yaralanmalar var mı?  Komanın neden olduğu yaralanmalar var mı?  Nedenlere yönelik ipuçları var mı? BİLİNÇ DÜZEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI NEDENLERİ • Yetersiz Oksijen • Yetersiz Şeker • Oksijen ve şeker ihtiyacını karşılayamayacak kadar yetersiz kan akımı(dolaşım yetmezliği) • Doğrudan beyin hasarı

İnme Nedir? İskemik inme Hemorajik inme İnme: Beynin belirli bir bölgesine olan kan akımının kesilmesini takiben nörolojik bozulmanın olmasıdır İskemik inme Hemorajik inme

İnme Kan akımının durması veya yavaşlaması sonucunda, yetersiz glikoz ve oksijen nedeniyle beyinde doku ölümü başlar. Bunun sonucunda beynin işlevlerinde kısa veya uzun süreli kayıplar ortaya çıkar. Hastalığın tablosu etkilenen damarın yapısına, büyüklüğüne  ve etkilenen alanın yan dallardan gelen kan akımına göre değişir.

İnmeye neden olabilen sorunlar: İnmenin görülme sıklığı, erkeklerde ve 65 yaşın üzerindeki kişilerde daha fazladır. Dünyadaki ölümlerin, kalp damar hastalıkları ve kanserden sonra üçüncü nedenidir. İnme sonrası kişilerin % 16 sı başkalarına bağımlı, % 70 i mesleğini yapamayacak durumdadır.   İnmeye neden olabilen sorunlar: Hipertansiyon, Sigara, Ateroskleroz, Yüksek kolesterol, Kalıtım, Diabetes mellitus.

İSKEMİK İNME NEDENLERİ ·     Kan Damarının Trombüs(pıhtı) veya Emboli ile Tıkanması ·     Kronik atriyal fibrilasyon ·     Yağ parçacıkları ·     Damar yolundan suiistimal edilerek verilen maddeler ·     Kalbin pompalama yetersizliğine veya hipovolemiye bağlı yetersiz sistemik kanlanma(perfüzyon)

KANAMAYA BAĞLI İNME Hastalar genellikle genç yaş grubundadır. İki şekilde ortaya çıkar: Genellikle hipertansiyon sonucu intraserebral (yüksek tansiyon sonucunda beyin içine) kanama Genellikle anevrizmaların(arterlerdeki balonlaşmanın) yırtılmasıyla oluşan sonucunda Subaraknoid kanama Beyin içine kanama olduğunda görülebilecek belirti ve bulgular: Baş ağrısı, bulantı, kusma Hastanın bilinç düzeyi gittikçe kötüleşebilir Kan basıncı çok yüksektir Etkilenen beyin yarım küresinin karşı tarafındaki kol ve bacakta felç (hemipleji), duyu kaybı (hemianesthesia) Konuşamama(afazi)

İSKEMİ Tromboz Emboli

Hemoraji Subaraknoid kanama (SAK) Serebral kanama

İNME ÇEŞİTLERİ: 1. Geçici Beslenme Bozukluğuna Bağlı Sorun (Transient İskemik Atak) 2. Geridönüşlü (Reversible) İskemik Nörolojik Defisit 3. İlerleyen (Progresif) İnme 4. Tamamlanmış (Completed) İnme

BEYNİN KANLANMA SORUNLARINDA (SVO) DEĞERLENDİRME İnmede belirti ve bulgular beynin etkilenen bölümüne ve etkilenme şekline göre farklılık gösterir. Beyin yaralandığında, yaralanmayı sadece üç yolla dışa vurur: - Bilinç düzeyinin gittikçe bozulması - Nöbet geçirme -Bölgeselleşmiş bulgular:   Vücudun yarısında  güç kaybı veya felç (hemiparezi veya hemipleji) Konuşmakta veya kendini ifade etmekte güçlük Görmede bozukluk Yürümede bozukluk Uygun olmayan tepkiler verme Tuhaf davranışlar İdrar veya barsak içeriğini tutamama/kaçırma

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Fasial sarkma Kollarda güçsüzlük Konuşma

Vertigo: İstirahatte devam eden baş dönmesi Genellikle nistagmus (gözlerin istemsiz olarak ileri ve geri salınımı) eşlik eder Vasküler olmayan bir çok hastalığın semptomu olan vertigo inmede diğer semptomlarla birliktedir

NÖBET Sara”, “epilepsi”, “nöbet”, “kasılma”, “konvulziyon”; hepsi de aynı durumu ifade etmektedir.  Beyindeki elektrik sisteminin düzensiz çalışması sonucu davranışlarda ve/veya bilinç düzeyinde görülen değişikliklerdir. Genellikle hücre zarı geçirgenliğinin (membrane permeability) bozulması sonucu oluşur. Birdenbire ve kısa süren: ·     Bilinç düzeyinde değişiklik ·     Hareketlerde değişiklik ·     Duygusal algılarda değişiklik ·     Davranışlarda değişiklik, şeklinde görülebilir.  

NÖBETİ OLUŞTURABİLECEK NEDENLER Beyne zarar veren herhangi bir şey nöbete neden olabilir; ·     SVO ·     Yetersiz oksijen (Hipoksi) ·     Infeksiyon/Yüksek Ateş ·     Uyuşturucu/alkol yoksunluğu ·     Zehirlenme/Yüksek Doz ·     Tirotoksikoz(Hipertiroidi) ·     Kafa Yaralanması ·     Kan şekeri seviyesinin düşmesi (Hipoglisemi) ·     Beyinde ur ·     Psikiyatrik bozukluklar ·     Hamilelikte yüksek tansiyon (Eklempsi) ·     Kalsiyum eksikliği (Hipokalsemi)

NÖBET ÇEŞİTLERİ 1.Yaygın/Genel (Generalized); JeneralizeTonik – Klonik (Grand Mal) 2. Konvulsiyon (havale) geçiriyor şeklinde de tanımlanır; Dalgınlık (Absence, petit mal) 3. Kısmi (Partial) a) Basit Kısmi Nöbet (Simple partial) b) Karmaşık kısmi Nöbet (Complex partial) 4. Histeri ·    

Status Epilepticus 1. Kişinin kendine gelmesine fırsat vermeden iki veya daha fazla nöbet geçirmesidir 2. Genellikle ilaç tedavisine cevap vermeyen kişilerde görülür 3. Acil bakımı diğer nöbetlerdeki gibidir, ama biraz daha fazla ilgi gereklidir

Özet olarak; Avpu ve glaskow koma skalasındaki değişiklikler hastanın bilinç düzeyinde ciddi farklılıklara sebep olmaktadır. Pupilla muayenesinde karşılaşılan değişiklikler hastanın tanısı hakkında bilgi verir.(örn. KİBAS) Hasta da nörolojik bir rahatsızlıktan şüpheleniliyorsa ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene hızlıca tanıya ulaştırır.

KAYNAKLAR; http://www.tkd-online.org/PDFs/AHA-2012-kilavuzu.pdf http://www.itfnoroloji.org/acil/acil.htm www.hasanyurtseven.com