Akut böbrek yetmezliğinde beslenme Doç.Dr.Nur Baykara Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Yoğun Bakım Hastalarında ABY Yoğun bakım hastalarında ABY sıklığı % 5-51 arasında. ABY, izole organ yetmezliği olarak nadiren görülüyor, daha çok MOF’nin bir parçası olarak görülüyor. RRT gerektiren ABY, yoğun bakım hastalarında mortaliteyi artırıyor. Medikal ve dialitik tedavilere rağmen % 50-70 civarında mortaliteye sahip.

ABY’de beslenmenin amacı Uygun kalori ve besin maddeleri sağlayarak mevcut metabolik bozuklukları egzajere etmeden nutrisyonu sürdürmek, iyileştirmek, Yara iyileşmesini hızlandırmak İmmün sistemi desteklemek

ABY’de beslenmenin böbrek fonksiyonları üzerine etkisi var mı? Intravenöz ve enteral verilen amino asitler renal kan akımını ve glomerüler filtrasyon hızını artırıyor. Badalamenti S. Hepatology 1990; 11:379-86.

Deneysel olarak oluşturulan ABY modellerinde enteral beslenmenin renal kan akımının sürdürülmesine yardım ettiği, renal injuriden koruyucu etkisi olduğu, sağkalım sıklığını artırdığı saptanmıştır. Roberts PR Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1265 Mouser JF. Crit Care Med 1997; 25:1748-54.

Beslenmenin böbrek fonksiyonları üzerine etkisi var mı? 50 anürik, ventilatör desteği alan kritik hastada prospektiv olarak yapılan bir çalışmanın sonucuna göre, nitrojen balansı ve enteral beslenme mortalite üzerine etkili. Sağ kalan hastalarda nitrojen balansı:+0.2 g/gün Ölen hastalarda:-4.8g/gün Nitrojen dengesindeki her 1 gr artış, mortaliteyi % 21 azaltıyor. Scheinkestel CD. Nutrition 2003;19:909-16.

Beslenmenin ABY’de böbrek fonksiyonları üzerine etkisi Parenteral beslenmenin bir parçası olarak verilen yüksek miktarda amino asit (150 gr)/2000 NPC, non oligürik ABY’de azot dengesini koruyor, furosemid ihtiyacını azaltıyor, sıvı dengesini olumlu yönde etkiliyor. Singer P, Wien Klin Wochenschr 2007;119:218-22

ABY’de malnutrisyonun sağ kalım üzerine etkisi var mı? 42 ay boyunca ABY tanısıyla nefroloji servisine yatan 309 kişide prospektiv olarak yapılan bir çalışmada hastaların %42’inde hastaneye yatışta şiddetli malnutrisyon mevcut ve şiddetli malnutrisyon ABY’de hastanede kalış süresi ve mortalite üzerine etkili. Fiaccadori E. J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93

ABY’de metabolik değişiklikler Metabolik asidoz Üremi Sıvı elektrolit dengesi bozuklukları. Protein, lipid, karbohidrat metabolizmasında değişiklikler Endokrin sistem değişiklikleri Vitamin ve eser element düzeylerinde değişiklikler Altta yatan/eşlik eden hastalıklara bağlı metabolik değişiklikler söz konusu RRT’e bağlı metabolik değişiklikler Antioksidan sistemde belirgin depresyon Proinflamatuar durum söz konusu

ABY’de katabolizmaya katkıda bulunan birçok faktör var İnsülin direnci Üremik toksinler Katabolik hormonların düzeyindeki artış(katekolaminler, glukagon, glukokortikoidler( Hiperparatiroidizm Growth faktörlerin düzeyinde azalma/direnç Asidoz SIRS (sitokinler) Proteazların salınımı Yetersiz beslenme RRT(besin ögelerinin kaybedilmesi yanında hemodializin protein yıkımını uyarması ve protein sentezini inhibe etmesi)

ABY’de metabolik değişiklikler İskelet kasında protein yıkımında artış. İskelet kası hücrelerine a.a. transportunda yetersizlik. İnsüline cevapsız. Na-K ATP az aktivitesinde defekt. Kas dokusunda protein sentezinde azalma. Amino asitlerin kas dokusundan karaciğere doğru redistribüsyonu. Karaciğerde glukoneogenez, üre sentezi, protein sentezi ve akut faz proteinlerinin sentezinde artış. Böbreklerde peptitlerin katabolizmasında azalma (Diabetlilerde insülin ihtiyacı azalabiliyor).

Gerek plazmada gerekse hücre içinde amino asit havuzunda değişiklikler: Sistein, taurin, methionin, fenilalanin düzeylerinde yükselme Valin ve leusin düzeyinde düşme

ABY’de amino asit havuzundaki değişiklikler Tirozin, arginin, serine, methionin, sistein böbreklerde sentez ediliyor ve dolaşıma veriliyor. Bu nedenle tirozin, arjinin, histidin, serin, sistein gibi amino asitler esansiyel hale gelebiliyor. Arjinin içermeyen amino asit solüsyonları hiperammonemi, asidoz, komaya neden olabiliyor.

ABY’de lipid metabolizmasındaki değişiklikler Lipolizin inhibisyonuna bağlı olarak hipertrigliseridemi:Periferik lipoprotein lipaz ve hepatik trigliserit lipazda % 50 oranında inhibisyon Ekzojen verilen lipitlerin klerensinde azalma. Plazma trigliserit düzeyinde artış ABY’li hastalarda sağlıklı kişilere göre iki kat. Yağ asidi oksidasyonunda problem görülmüyor

ABY’de karbohidrat metabolizmasındaki değişiklikler Am J Physiol Renal Physiol 289: F259-F264, 2005. First published April 19, 2005; doi:10.1152/ajprenal.00002.2005 0363-6127/05 $8.00 ABY’de karbohidrat metabolizmasındaki değişiklikler Periferik insülin direnci ve glukoz intoleransı, hiperglisemi Hepatik glukoneogenezin aktivasyonu, ekzojen glükoz verilmesine dirençli İnsülin direnci, mortaliteyle ilişkili olabilir. Basi S. Am J Physiol Renal Physiol 2005;289:F259-64 TRANSLATIONAL PHYSIOLOGY Insulin resistance in critically ill patients with acute renal failure Seema Basi

ABY’de endokrin sistemdeki değişiklikler Endokrin sistemde bozukluklar İnsülin direnci, Katabolik hormonların salınımında artış( katekolaminler, glukagon, glukokortikoidler) Growth faktörlerin salınımında azalma /direnç Hiperparatiroidizim

ABY’de elektrolitler Hiperkalemi, hiperfosfatemi: azalmış renal eliminasyon, katabolizma, hücre içine geçişte azalma, hücre dışına çıkışda artış, fosfatın kemikden mobilizasyonunda artış. Hipokalemi ve hipofosfatemi:Düşük elektrolit içeren beslenme solüsyonları, özellikle TPN, refeeding, ABY’nin iyileşme dönemi, RRT, CRRT solüsyonları.

ABY’de elektrolitler Hipokalsemi: Hiperfosfatemi, D3’ün aktivasyonunda bozulma, GIS’den emilimin bozulması, parathormona direnç, RRT. Hiperkalsemi: Yüksek Ca içeren dializat solüsyonları, immobilizasyon, yüksek parathormon seviyeleri. Hipomagnesemi:Siklosporin, cisplatin Hipermagnesemia, daha nadir. Genellikle artmış alım.

RRT sırasında Üremik solütler yanında; Küçük molekül ağırlıklı moleküller oligosakkaridler, amino asitler, küçük peptitler Elektrolitler Suda çözünen vitaminler ve eser elementler, kaybediliyor.

RRT’e bağlı metabolik değişiklikler Laktat içeren solüsyonların fazla miktarda infüzyonu ile hiperlaktatemi ortaya çıkabiliyor. Glükoz oranı yüksek dializat solüsyonlarıyla hiperglisemi, glukozsuz dializat solüsyonlarıyla hipoglisemi Hipofosfatemi, hipomagnesemi, hiponatremi, hipopotasemi, hipokalsemi 0.2 gr amino asit /L filtrat başına kaybediliyor. 5-10 gr protein ilave edilmeli. 600 mmol/gün folat ve 600 nmol/gün vit C kaybediliyor. Hipotermi

ABY’de beslenme yöntemi Komplike olmayan ABY’de gerekli besin ögeleri verilebiliyorsa oral beslenme, gerekiyorsa oral destek tedavisi Oral yolla beslemenin mümkün olmadığı ya da yetersiz olduğu durumlarda enteral beslenme. Şiddetli ABY’de enteral nutrisyon ilk 24 sa’de başlamalı. Nazogastrik tüple besleme. Şiddetli gastrointestinal motilite bozukluğunda jejunal tüp yerleştirilebilir Enteral besleme yetersiz ise ilave parenteral beslenme uygulanabilir

ABY’de beslenme yöntemi Enteral nutrisyon seçilecek yöntem olmasına karşın şiddetli/komplike ABY’de besin ögelerinin tamamının enteral yoldan verilemediği durumlarla sıklıkla karşılaşılır (GI motilite bozuklukları, üst GİS kanaması v.b.). Genel olarak gastrik rezidü volümler yüksek, güvenli ve effektiv bir yöntem olmasına karşın. Bu durumda parenteral yolla ilave destek sağlanmalıdır. Özellikle RRT tedavisindeki hastaların yüksek protein ihtiyacı enteral yoldan standard formüllerle karşılanamayabilir.

Akut böbrek yetmezliğinde kalori ihtiyacı ABY, tek başına kalori ihtiyacını artırmıyor Kalori ihtiyacını hesaplarken ABY’e eşlik eden kondisyonların gözönünde bulundurulması gerekiyor: sepsis, ateş, yanık sedativ ve paralitik ajanların kullanılması CRRT önemli oranda ısı kaybına neden olup, oksijen tüketimini ve dolayısıyla enerji ihtiyacını azaltabilir.

Akut böbrek yetmezliğinde kalori ihtiyacı Kalori ihtiyacı hastaya göre belirlenmeli İndirekt kalorimetri enerji ihtiyacını hesaplamada değerli bir yöntem RRT CO2 düzeyini düşürebilir İndirekt kalorimetri mümkünse hastanın dializ almadığı günler yapılmalı

Akut böbrek yetmezliğinde kalori ihtiyacı Enerji 20-30kcal./kg/g ESPEN Guidelines on enteral nutrition:Adult Renal Failure 2006. Harris Benedict : Kadın hastalarda: B.E.E.=66.5 + (13.75 x kg) + (5.003 x cm) - (6.775 x age) Erkek hastalarda: B.E.E.= 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850 x cm) - (4.676 x age). Total Cal=Stres faktörü.BEE. Stres faktörü 1.3’ün üzerinde olmamalı

Lipitler Kalori ihtiyacının % 30-35’ini oluşturmalı 18-24 sa içinde infüzyon yapılmalı Serum trigliserit düzeyi ölçülmeli (400 mg/dL’nin üzerinde infüzyon kesilmeli) ABY’de orta zincirli yağ asitlerinin kullanımının avantajlı olduğuna dair yeterli veri yok.

Akut böbrek yetmezliğinde lipidler Düşük vaka sayısından oluşan bir çalışmanın sonucuna göre RRT alan ABY hastalarında LCT/MCT karışımından oluşan lipit solüsyonları sadece LCT’den oluşan lipit solüsyonlarına göre daha düşük plazma trigliserit düzeyleri sağlıyor. Fiaccadori E. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1976-80

Akut böbrek yetmezliğinde lipidler Parenteral verilen lipit solüsyonları, şiddetli hipertrigliseritemi durumlarında hemofiltrenin ömründe kısalmaya neden olabiliyor. Kazory et al. Nephron Clin Prac 2008;108:c5-c9.

ABY’de karbohidratlar Enerji ihtiyacının % 65-70’i karbohidratlarla sağlanır. İnsülin direnci ve hiperglisemi sık ve mortaliteyi artıran bir faktör. Dekstrozdan zengin dializat solüsyonları glisemik kontrolü bozabiliyor ve glükoz kaynağı olarak hesaba katılmalı.

Akut böbrek yetmezliğinde kan şekeri kontrolü Sıkı glükoz kontrolünün (KŞ:80-110 mg/dL) ABY hastalarında mortaliteyi azalttığını gösteren kesin deliller yok. 2 prospektiv, randomize, yüksek vaka sayısından oluşan çalışmanın sonucuna göre, sıkı glükoz kontrolü gerek medikal gerek cerrahi yoğun bakım hastalarında ABY insidansını azaltıyor. Schetz M. J Am Soc Nephrol 2008;19:571-78

Artifisyel nutrisyonla verilen glükoz kan glükozunun daha da güçleştirse de, bu durumun önemli yan etkilere neden olduğunu gösteren randomize kontrollü çalışmalar yok.

ESPEN Guidelines on enteral nutrition:Adult Renal Failure Enerji 20-30kcal./kg/g Karbohidrat 3-5g(maks. 7 gr)/kg/g Yağ 0.8-1.2(maks. 1.5 gr)/kg/g Protein (esansiyel ve nonesansiyel) Konservativ tedavi 0.6-0.8 gr/kg/g Ekstrakorporeal terapi 1-1.5 gr/kg/g CCRT, hiperkatabolik 1.7g/kg/gün

ABY’de protein desteği ABY’de günde 1.5/kg protein yıkımı var ABY’de yüksek protein alınımının azot dengesine etkisini araştıran az sayıda çalışma var: CVVHDF alan ABY hastaları 2.5 gr/kg/g protein ve 35 Cal/kg/gün Cal aldıklarında hastaların ancak % 35’inde pozitiv azot dengesi sağlanabilir. Belloma R et al.Int J Artif Organs 2002;2:261-8. CVVHDF tedavisinde olan ve izokalorik diyet alan ABY hastalarında, azot dengesininin sağlanması için 2 gr/kg/gün protein alınımı şarttır. Scheinkestel CD. Nutrition 2003;19:733-40.

ABY’de protein desteği Yüksek protein alınımının etkisi ve güvenilirliği konusundaki data yeterli değil. Randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var. Yüksek protein/amino asit verilmesi avantajlı mı? Yüksek protein/amino asit alımında plazma amino asit düzeyinde önemli artış oluşabiliyor. Amino asit düzeyindeki artışın toksik ya da protektiv etkisi konusunda yeterli veri yok. Spesifik amino asit kombinasyonlarının (esansiyel amino asit oranları yüksek) avantajı yok.

ABY’de ideal enerji/protein oranları: 40 hastada yaptıkları çalışmada 1.5-1.8 gr/kg/gün protein ve 25-35 Cal/kg/gün enerji CVVH alan ABY hastalarında kabul edilebilir azot balansı sağlanıyor. Macias WL. JPEN 1996;20:56-62.

ESPEN Guidelines on enteral nutrition:Adult Renal Failure Enerji 20-30kcal./kg/g Karbohidrat 3-5g(maks. 7 gr)/kg/g Yağ 0.8-1.2(maks. 1.5 gr)/kg/g Protein (esansiyel ve nonesansiyel) Konservativ tedavi 0.6-0.8 gr/kg/g Ekstrakorporeal terapi 1-1.5 gr/kg/g CCRT, hiperkatabolik 1.7g/kg/gün

Sonuç olarak RRT alan ABY hastaları, en az 1.5 gr/kg protein almalı Kalori 30 Cal/kg/gün’ü geçmemeli. Ya da Herris Benedict <1.3 .BEE ABY’nin hafif, non oligürik formlarında, böbrek fonksiyonlarının kısa süre içinde kazanılacağının beklendiği durumlarda (ilaç toksisitesi, kontrast nefropatisi), hiperkatabolik olmayan RRT hastalarda 0.8 gr/kg protein, 30 Cal/kg/gün kısa süre için yeterli olabilir. Fiaccadori E. J Nephrol 2008;21:645-56.

Dializ almayan hastalarda potasyum ve fosfat kısıtlanması Dializ almayan hastalarda potasyum ve fosfat kısıtlanması. CRRT sırasında genellikle kısıtlama gerekmez. Günde 5 mmol fosfat alımı normal fosfat düzeylerini sürdürmede etkili.

Grup I: Hafif katabolik. EUA<-6 gr. Genelde nefrotoksinler (aminoglikozitler, kontrast media, yanlış kan transfüzyonu). Genellikle oral besleniyorlar. Prognoz iyi. Nadiren dializ ihtiyacı doğar. Grup 2: Orta derecede katabolik. -6<EUA<-12 gr. Sıklıkla komplikasyon mevcut (enfeksiyon) ya da orta derecede travma sonrası. Enteral ya da parenteral beslenme gerekir. RRT sıklıkla gerekir. Grup 3:Şiddetli katabolik. EUA>-12 gr. Sepsis, yanıklar, şiddetli travma. Sıklıkla parenteral beslenme, hemodializ,/CRRT uygulanan hemodinamisi ve solunumu desteklenen hastalar.

ABY’de eser elementler Eser elementler, regülatuar, immünolojik, antioksidan etkilere sahip. Selenyum, glutatyon peroksidazın kofaktörü. En önemli antioksidan enzimlerden birisi. Böbrek yetmezliğinde düzeyleri akut faz yanıtı, dilüsyon, plazma ve dokular arasında redistribüsyon, dializ/hemofiltrasyon sıvılarındaki düzeyleri, artifisyel nutrisyon içeriğindeki miktarları ve analitik problemler gibi sebeplerle düşük olabiliyor. CRRT alan ABY hastalarında yapılan çalışmalar az sayıda.

RRT sırasında eser element ihtiyacı Günlük standart eser element preparatı verilmesi yeterli. ESPEN Guidelines on enteral nutrition:Adult Renal Failure 2006 CVVHDF bakır, selenyum, çinko ultrafiltratla kaybediliyor. Çinko ilavesi genellikle gerekmiyor. Selenyum ve thiamin günlük dozlarının iki katı kadar verilmeli. Berger M. Am J Clin Nutr 2004;80:410.

ICP-MS(indüktive couple plasma mass spectrometry) yöntemiyle 2007 yılında yapılan çalışmanın sonuçlarına göre bakır, CRRT(CVVHDF/CVVH) sırasında çok az manganez, selenyum, ve çinko kaybediliyor. Krom daha fazla. Günlük eser element preparatları bunu karşılamaya yetiyor. Churchwell MD. Nephrol Dial Transplant2007;2970-77.

ABY’de suda çözünen vitaminler K vit dışındaki yağda çözünen vitamin düzeylerinde azalma gözlenebiliyor. Deneysel çalışmalarda ABY’de plazma retinol düzeyinde artma mevcut, klinik çalışmalarda ise vit A düzeyi düşük bulunuyor. Gene de i.v. retinol toksisitesi açısından dikkatli olunmalı. Vit E, düzeyi azalıyor. D3’ün aktivasyonunda yetersizlik var. Deneysel bir çaışmanın sonucuna göre vit E eksikliği ABY’ni agreve edebiliyor ve vit E’nin iskemi-reperfüzyon hasarından böbreğin korunmasında rolü olabilir. Exp Gerontol 2004;39:825-30.

ABY’de yağda çözünen vitaminler Vit C takviyesi 30-50 mg/günü geçmemeli. Sekonder okzalozis riski mevcut. CRRT alan hastalarda vit C, thiamine, folik asid düzeyleri normalden düşük olabilir. CRRT sırasında daha yüksek vit C dozları gerekebilir (150-200 mg’a kadar).

ABY’de spesifik formüller gerekli mi? Her ABY hastası için uygun olabilecek bir spesifik formül yok. Altta yatan patoloji, metabolik değişikliklerin çok değişken olması, eşlik eden hastalıklar v.b. Kişisel ihtiyaçlar gözönüne alınmalı Standart formüller hastaların çoğu için yeterli olabilir. Yüksek elektrolit içerikleri (potasyum, magnezyum gibi) sakıncalı olabilir.

Böbrek yetmezliği için geliştirilmiş spesifik formüller Düşük protein ve elektrolit içeren formüller. Hemodializ hastalarının ihtiyacını karşılamaya yönelik yüksek protein ve düşük elektrolit içeren 1.5-2 Kcal/ml enerji içeriğine sahip formüller var.

Beslenmeye bağlı komplikasyonlar ABY’de diğer hastalardan farklı değil Beslenmeye bağlı komplikasyonlar ABY’de diğer hastalardan farklı değil. Ancak, volüm yüklenmesine karşı toleranssızlık, elektrolit bozuklukları, BUN yüksekliği, glukoz intoleransı, hipertrigliseridemi eğilimi bu grup hastalarda nutrisyonun daha sık monitorize edilmesini gerektiriyor.

ABY’de beslenme monitorizasyonu Stabil değil Stabil Kan glukozu 1-6/gün Hergün Osmolarite Günlük 2/hafta Elektrolitler(Na,K,Cl) Günlük Günlük Ca, fosfat, Mg Günlük 3/hafta BUN Günlük Günlük Trigliseritler Günlük 2/hafta Amonyak 2/hafta 1/hafta Transaminaz +bilirubin 2/ hafta 1/hafta

ABY’de hastanın nutrisyon durumunun değerlendirilmesinde güçlükler Vücut ağırlığı, BMI, anthropometrik ölçümler, serum protein seviyeleri gibi göstergeler güvenilir değil Vücut sıvı miktarı ve dağılımındaki ve değişiklikler, dilüsyon, akut hastalık varlığı gibi nedenlerle.

ABY’de hastanın nutrisyon durumunun değerlendirilmesi Biokimyasal parametreler: albumin, prealbumin, transferrin, insülin like growth factor 1, kolesterol Vücut ağırlığında azalma, ideal kilonun % 80’inin altında olma, anormal düşük deri kıvrım kalınlığı, düşük orta kol kas çevresi kalınlığı Azalmış kas kitlesi Düşük enerji ve protein alımı Vücut kompozisyon analizi(bioimpedans analizi ve/ ve ya dual energy X ray