BİRİNCİ BASAMAKTA ÖKSÜRÜK ŞİKAYETİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Mustafa Kürşat Şahin Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Sunumun Hedefleri Öksürüğün Tanımı Patofizyolojisi Sıklığı Öyküsü Fizik muayenesi Tetkikleri Tedavi seçenekleri

Öksürüğün Tanımı Akciğerleri aspirasyondan koruyan, Fazla bronşiyal sekresyonların atılmasını sağlayan, İstemli veya istemsiz refleks yoldan oluşan, Ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır. Numan Numanoğlu, Öksürük sunumu http://www.numannumanoglu.com/Numan_Numanoglu/DERS_NOTLARI_files/O%CC%88ksu%CC%88ru%CC%88k-Balgam.ppt erişim tarihi:04.04.2013

Öksürük Patofizyolojisi Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

Öksürük Refleks Şeması Çelebi S. Çocuklarda Öksürüğe Yaklaşım. J Pediatr Inf 2011; 5 (Suppl 1): 253-7.

Öksürüğün Aşamaları http://web.missouri.edu/~danneckere/pt316/case/pulm/cough-4phases.jpg Erişim tarihi: 04.04.2013

Aile Hekimine En Sık Başvuru Nedenleri Sloane PD, Ebell MH. Approach to Common Problems. Essentials Of Family Medicine. Sloane PD et all. 6th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2012, 89-97

Çoğu geçiyor Üst solunum yolu enfeksiyonu ile ilişkili öksürük çocukların %50’sinde 10 gün içinde, %90’nında 25 gün içinde düzelir. Hay AD, Wilson A, Fahey T, et al. The duration of acute cough in pre-school children presenting to primary care: a prospective cohort study. Fam Pract 2003; 20: 696-705.

Öykü Öksürük yakınması ile gelen bir hastada öncelikle sorulması gereken iki soru öksürüğün süresi ve birlikte balgam olup olmadığıdır. Akut? Subakut? Kronik? Kuru? Prodüktif?

Öykü Öksürüğünüzü nasıl tanımlarsınız? Öksürükle birlikte balgam var mı? Balgamınızı tarif eder misiniz? Balgamınızda kan var mı? Balgamınızın miktarı ne kadar? Öksürüğe eşlik eden başka bir bulgu var mı? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

Öykü Göğüs ağrısı, ateş, terleme, titreme var mı? Hırıltı var mı? Daha önce hiç hırıltı veya saman nezlesi atağı geçirdiniz mi? Ailenizde astımı olan kişi var mı? Kilo kaybınız oldu mu? Ailede tüberkülozlu ya da devamlı öksürüğü olan kişi var mı? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

Öykü Sigara içiyor musunuz? İçiyorsanız ne kadar? Dumana maruz kalıyor musunuz? Ne tür bir işte çalışıyorsunuz? Hiç asbest tozuna maruz kaldınız mı? Evde kuş besler misiniz? Yabancı cisim ihtimali söz konusu olabilir mi? Ayaklarınızda şişlik oluyor mu? Uncu Y, Birinci basamakta öksürük yakınmalı hastaya yaklaşım. http://www.belgeler.com/blg/1r4/birinci-basamakta-ksrk-yakinmali-hastaya-yaklaim Erişim tarihi: 04.04.2013

Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed. Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

Nonspesifik Öksürük Diğer semptom ve bulguların olmadığı izole kuru vasıfta öksürük Çoğu olguda postviral enfeksiyon ve artmış öksürük reseptör duyarlılığı ile ilişkilidir. En önemlisi spesifik ve nonspesifik nedenler birbiri ile çakışabilir. Bu nedenle ayırt etmek önemlidir Chang AB. Causes, assessment and measurement of cough in children. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA.1st Ed. Oxford, Blackwell Publishing. 2003,57-73.

Öksürük Süresi Erişkin Çocuk Akut < 3 hafta Subakut 3-8 hafta Kronik > 8 hafta Çocuk Akut < 2 hafta Subakut 2-4 hafta Kronik > 4 hafta

Öksürüğün Karakteri Öksürüğün özelliği Hastalık Balgamlı KF, bronşektazi, siliyer diskinezi Havlar tarzda Laringotrakeobronşit Paroksismal KF, boğmaca, yabancı cisim Metalik Trakeit, PNAS, psikojenik Beslenme sonrası Faringeal inkoordinasyon, faringeal kitle, TÖF, GÖR Noktürinal ÜSYE, sinüzit. Astım, KF, GÖR Sabah daha belirgin KF, bronşektazi Gürültülü, garip Psikojenik Uykuda kaybolan

Balgam Pas rengi pürülan : Pnömokok pnömonisi Kötü kokulu : Anaerobik enfeksiyonlar Ançuez ezmesi gibi : Amip absesi Yeşil-sarı safra içeren : Bronkobilier fistül Soğan zarına benzer membran içeren kaya suyu gibi bol miktarda berrak : Kist hidatik perforasyonu Bol miktarda su gibi : Bronkoalveoler hücreli kanser (Bronkore) Pembe köpüklü : Sol kalp yetmezliği Siyah : Kömür işçilerinde (kömür partikülleri içerir) (melenoptizi) Küçük kumsu partiküller içeren : Bronkolitiazis

Fizik Muayene Sistemik Olmalı Vücut ısıs, nabız, kan basıncı Solunum paterni ve hızı Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Trakea pozisyonu Akciğerler: wheezing, ronküs, ral, matite Kulak: timpanik membranlar üzerindeki kıllar, Burun: nazal mukozada ödem,polipler, orofaringeal sekresyonlar, sinüs duyarlılığı Boyunda kitle veya guatr Kardiyak muayene

Krup Stridor

Akut Öksürük Üst solunum yolu infeksiyonları, özellikle soğuk algınlığı akut öksürüğün en sık sebebidir. Soğuk algınlığı viral bir hastalıktır ve en sık etken rinovirüstür (%60). Başlıca semptomlar, öksürük, burun akıntısı, postnazal akıntı, burun tıkanıklığı ve hapşırmadır. Tedavi semptomatiktir ve antihistaminikler ve dekonjestanlar kullanılır.

Kimlere Grip Aşısı? 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, astım) Kronik kardiyovasküler hastalık DM, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmışlar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti verenler Grip geçirdiğinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı bulunan ve tıbbi sorunları olan gebeler Grip geçirme riski olan 2. - 3. trimesterdeki gebeler

Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010 Dec 1;82(11):1345-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121518

Akut Bronşitte Öneriler

Pnömoni Akut öksürük, pnömoni gibi ciddi bir hastalığın da belirtisi olabilir. Özellikle yaşlılarda bazen ateş yanıtı olmadığından yeni ortaya çıkan öksürük, bilinç durumunda değişiklikle birlikte olduğunda pnömoniden şüphelenilmeli ve akciğer grafisi çektirilmelidir

Kime Akciğer Filmi Çekelim? Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.

Pnömoni Ciddiyetini Belirleme Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician. 2011 Jun 1;83(11):1299-306.

Kimler pnömokok aşısı olmalıdır? 65 yaş ve üzerindeki kişiler 2 yaşın üzerinde olan ve kalp hastalığı, orak hücreli anemi, alkolizm, akciğer hastalığı, diabet, siroz veya beyin omurilik sıvı kaçağı olan kişiler 2 yaşın üzerinde olan ve enfeksiyonlara karşı vücudun bağışıklık sisteminin direncini zayıflatan bir hastalığı ve özel bir durumu olan kişiler (Hodgkin hastalığı, böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu veya AIDS olan, dalağı olmayan veya işlev görmeyenler veya organ nakli yapılan kişiler gibi) 2 yaşın üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastalıklarına karşı direncini azaltan bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kişiler (örneğin, uzun süreli steroid tedavisi, bazı kanser ilaçları ve radyasyon tedavisi gibi) Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi) astımı olan ya da sigara içen kişilerin polisakkarit pnömokok aşısı ile aşılamalarını önermektedir. Pneumococcal Vaccines — CDC answers your questions http://www.immunize.org/catg.d/p2015.pdf erişim tarihi:04.04.2013

Subakut Öksürük En sık neden post-infeksiyöz öksürüktür. Astım, sinüzit, devam eden alerjen veya irritan maruziyeti diğer sık nedenlerdir. Post-infeksiyöz öksürüğün patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, epitel bütünlüğün bozulması ve üst ve alt solunum yollarının yaygın inflamasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir ve tabloya geçici bronş aşırı duyarlılığı eşlik edebilir.

Post-infeksiyöz Öksürük Üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra %11-25 oranında görülmektedir ancak etken M.pneumoniae veya B.pertussis ise sıklığı artmaktadır. Post-infeksiyöz öksürükte, bakteriyel infeksiyon şüphesi yoksa tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Tedavide inhale kortikosteroidler ve özellikle inatçı ve şiddetli öksürüğü olan hastalarda kısa süreli oral kortikosteroidler kullanılabilir.

Kronik Öksürük Prevalansı Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008 Apr 19;371(9621):1364-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18424325

Normali Ne? Normalde çocuklarda günde on öksürük periyodu gözlemlenebilmektedir. Bu sayı solunum yolu enfeksiyonu süresince artmakta yılda 5-8 kez ve 7-9 gün sürebilmektedir. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74: 531-534. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1511564/

Kronik Öksürük 11 yaşın altında anne ve babası sigara içen çocukların %50’sinde Okul öncesi çocukların %22’inde soğuk algınlığı olmaksızın kronik öksürük bildirilmiş, Bunların da üçte birinde sonraki yıllarda öksürük tekrarlamıştır Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies: development of a questionnaire and assessment of prevalence in two countries. Chest 1999; 115: 434-9.

Hastaların Başvuru Nedenleri Sıklık % Ciddi bir neden olmadığına ikna olma 77 Birşeyler kötü gidiyor endişesi 72 Öğürme, kusma 56 Yorgunluk 54 Kötü giden birşeyler var 53 Utanç 49 Mahcubiyet/sıkılganlık 46 Telefonda konuşmada güçlük 39 Ses kısıklığı Yaşam tarzını değiştirmek zorunda kalmak 36 Gece uyumada zorluk 34 Kilisede şarkı söyleyememek 31 Eşinin bu duruma katlanamaması 30 İdrar kaçırmak Gerçekten kötü birşeyler var endişesi 28 Başdönmesi 21 Yoğun terleme Ağrılar French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998 Aug 10-24;158(15):1657-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9701100

Kronik Öksürük Etiyolojisi Benich JJ 3rd, Carek PJ. Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician. 2011 Oct 15;84(8):887-92.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22010767

Kronik öksürükte bir veya birden fazla nedenin birlikte görülme oranları Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, Palombini CO. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest. 1999 Aug;116(2):279-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453852

ÜHÖS Nazal sekresyonların orofarenks, nazofarenks ya da larenkse akması ve bu akıntının farengeal ya da larengeal öksürük reseptörlerini mekanik olarak uyarması sonucu gelişir. ÜHÖS'de ekstratorasik solunum yolu hiperreaktivitesinin olduğu ve bu durumun astım benzeri bulgulara yol açtığı gösterilmiştir.

ÜHÖS’ün Kapsadığı Hastalıklar

Öksürük Varyant Astım Astımın sadece öksürükle seyreden özel bir tipidir. % 6.5 – 57 Kronik öksürük sebebidir. Dispne ve “wheezing” çoğunlukla öksürüğe eşlik etmez. Bir kısmında daha sonra klasik astım semptomları yerleşir. Öksürük refleksini oluşturan duyu sinirlerinin inflamasyon ile uyarılmasıdır. Özellikle geceleri daha belirgin olan ve egzersiz, soğuk hava, viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla artar.

Gastroözofageal Reflü Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın,özofagusa geri kaçışıdır. % 10 – 21 Kronik öksürük sebebidir Mikro ve makroaspirasyonlar, daha sıklıkla özofagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıdır (Özofago bronşiyal refleksin uyarılması) % 50 – 75 ’inde reflü semptomuyok. Diğerlerinde mide yanması, ekşime ve regürjitasyon

Larengofarengeal Reflü Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın üst özofageal sfinklerin üzerine geri kaçışıdır. GÖR’ ün daha ileri bir aşamasıdır. Kronik öksürük görülme oranı %67 dir. Ses kısıklığı, globusfarengeus, boğaz ağrısı-yanma diğer semptomlarıdır.

Öksürüğe Neden Olan İlaçlar

ACEİ İlişkili Öksürük Irwin RS. Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):167-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172266

ACEİ İlişkili Öksürük Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med. 2010 Nov;123(11):1016-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035591

Akciğer Kanseri Akciğer kanserinde öksürük en sık görülen semptomlardan biridir. Sıklıkla endobronşiyal lezyona bağlı olmasına rağmen tek başına plevral efüzyon da öksürüğe neden olabilmektedir. İki şekilde karşımıza çıkmaktadır: Kuru nonproduktif öksürük Produktif öksürük: sıklıkla eşlik eden postobstruktif pnömoni mevcuttur Postobstruktif pnömoninin eşlik ettiği olgularda ateş olmasa dahi antibiyotik ilavesi öksürüğü belirgin şekilde azaltmaktadır. Kuru öksürük durumlarında ise en etkili antitussif ilaç kodein şuruptur. Özgüroğlu M. Akciğer Kanserinde Sık Karşılaşılan Acil Sorunlar ve Çözümleri. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşım, Sempozyum Dizisi No:58 l Kasım 2007; s. 197-200.

Tüberküloz Ülkemiz gibi tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde kronik öksürük yakınması olan tüm olgularda posterior-anterior akciğer grafisi başlangıçta rutin olarak çekilmelidir Smyrinios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998; 158: 1222-28.

Yabancı Cisim Aspirasyonu Gözden kaçan yabancı cisim aspirasyonu Sıklıkla dört yaş altında ve erkeklerde kızlardan daha sık görülür. Herhangi bir şikayeti olmayan çocukta akut başlayan bulgular vardır. Fizik muayenede her iki akciğer arasında dinleme bulgusu farkı, akciğer grafisinde her iki akciğerde havalanma farkı yabancı cismi düşündürmelidir. Çoğu çocukta bulgular 24 saat içinde çıkarken %20’sinde yabancı cisim inhalasyonundan bir hafta sonra görülür. Besinler aspire edilen maddelerin %80’ini oluşturur. Bunun da %50’si kuruyemiştir.

Kistik Fibrozis Kronik solunum yolu hastalığına büyüme gelişme geriliği, malabsorpsiyon eşlik ediyorsa kistik fibrozis akla gelmeli ve ter testi uygulanmalıdır. Tekrarlayan bronşiolitler, enfeksiyonlar, atelektazi ve bronşektazi kronik öksürüğe neden olur. Mekonyum ileusu, uzamış sarılık, hemolitik anemi, hiponatremi, hipokloremi, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, çomak parmak, diyabet, malabsorsiyon, balgamda Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeroginosa üremesi, benzer kardeş şikayetleri ve akraba evliliği kistik fibrozisi hatırlatmalıdır.

Kronik Öksürüğe Yaklaşım SEVK EDELİM

Reçetesiz İlaçların Etkinliği Akut öksürükte reçetesiz ilaçların etkili olduğuna veya olmadığına yönelik iyi bir kanıt yoktur. Amerika’da, 2006 yılında reçetesiz öksürük ve soğuk algınlığı ilaçlarına 3,6 milyar dolar harcanmış. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD001831. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22895922 Madison JM, Irwin RS. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Feb;43(1):1-13, vii. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172252

Öksürük Taşı http://www.kenthaber.com/guneydogu-anadolu/sanliurfa/suruc/Haber/Genel/Normal/sifayi-tasta-ariyorlar/eb9156ce-def8-4a78-b9fb-3c0b3e080dc3 Erişim tarihi: 04.04.2013

Öksürük Baba Türbesi

Annemin İlacı