AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Antibiyotik Kullanımında Genel Kurallar Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Kanıtlanmış bakteriyal enfeksiyonun tedavisi, ampirik kullanım, profilaksi Uygun antibiyotiğin seçimi Hasta, mikroorganizma ve antibiyotikle ilgili faktörlerin değerlendirilmesi

Akılcı Antibiyotik Seçimi Klinik bulguların temelinde antibiyotik endikasyonu var mı? Tedavi öncesi uygun klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı? Ampirik antibiyotik kullanımı? Olası bir etkeni tedavi etmek için hangi ajan seçilmeli? Kombine antibiyotik tedavisine gereksinim var mı? Konak ile ilgili özel durum var mı? En iyi verilme yolu hangisidir? Uygun doz nedir? Başlangıç tedavisinde değişiklik? Uygun tedavi süresi?

1. Klinik bulguların temelinde antibiyotik endikasyonu var mı ? Antibiyotik tedavisinin gerekli olduğu durumlar; Yerel bakteri infeksiyonları Pnömoni Üriner sistem infeksiyonları Yara infeksiyonları Acil tedavi gerektiren durumlar Sepsis Febril nötropenik hastalar İnfektif endokardit Bakteriyel menenjitler Akut nekrotizan sellülitler

Olası bakteri infeksiyonları (1) 1. Ateş ve sistemik yakınmalara karşın fokal bulgu yoktur. Ateş, titreme yakınmaların hızlı başlaması, ağrılı LAP, miyalji, farenjit, dizüri, öksürük, lökositoz özgün olmayıp, bakteri dışında ve infeksiyon dışı nedenlerle de oluşabilir. Yaşlılarda ateş olmayabilir.

Olası bakteri infeksiyonları (2) 2. Virüslere bağlı hastalıkların yakınmaları ve bulguları bakteriyel infeksiyona benzeyebilir. Viruslara bağlı infeksiyonlar gereksiz antibiyotik kullanımının ana nedenidir. Erken evrelerde sola kayma ve nötrofil hakimiyetinin görüldüğü bir lökositoz gözlenebilir. Sıklıkla virüslere bağlı olarak oluşan ÜSYE ve gripte yaygın bir şekilde antibiyotikler kullanılmaktadır.

Olası bakteri infeksiyonları (3) 3. Hafif hastalık tablolarında kesin tanı konuncaya kadar tedavi geciktirilebilir. Rastgele antibiyotik kullanımı tabloyu karıştırabileceği gibi, kültür üremelerini de baskılar. Fakat, fokal bulgusu olan, orta ve ciddi klinik tablolar karşısında, kültür sonuçlarının en erken 24-48 saate sonuçlanacağı göz önüne alınarak acil ampirik tedavi başlanabilir. Kültür sonuçları alındıktan sonra yanıta göre modifikasyon yapılır.

2. Tedavi öncesi uygun klinik örnekler alınıp, incelemeleri ve kültürleri yapıldı mı? Gram boyası Gram pozitif mi?, Gram negatif mi ? Kok mu?, basil mi? Kültürler

Bakteriyel Enfeksiyonun Kanıtlanması; Kültür, antibiyotik duyarlılık testi Direkt inceleme (Gram, ARB, Metilen M.) Antijen saptayan testler Serolojik testler Klinik bulgular ve özgün olmayan laboratuar testleri yanıltıcı olabilir.

Fokal infeksiyonlarda etkenler ve Gram boya özellikleri Menenjit S.pneumoniae Gram pozitif kok N.menengitidis Gram negatif kok H.influenzae Gram pozitif kok-basil Listeria sp. Gram pozitif basil

Pnömoni S. pneumoniae Gram pozitif kok H. influenzae Gram pozitif kok-basil Enterik basiller Gram negatif basil S. aureus Gram pozitif kok P. aeruginosa Gram negatif basil Legionella sp. Gram negatif basil

Üriner sistem infeksiyonları E.coli, Gram negatif basil Klebsiella, Gram negatif basil Proteus, Gram negatif basil Pseudomonas sp. Gram negatif basil S.saprophyticus, Gram pozitif kok Enterococcus sp. Gram pozitif kok

Karın içi infeksiyonlar Enterik basiller (E.coli) Gram negatif basil Anaerobikler (B.fragilis) Gram negatif basil Enterococcos sp. Gram pozitif kok

Pelvis içi infeksiyonlar Anaerobik streptokolar, Gram pozitif kok Enterococcus sp. Gram pozitif kok B. fragilis, E. coli Gram negatif basil Clostridium sp. Gram pozitif basil

Septik artrit ve Akut osteomyelit S. aureus Gram pozitif kok H. influenzae (<6 yaş) Gram negatif kok-basil Grup B streptokoklar (neonatal) Gram pozitif kok Enterik basiller (immün yetmezliği olanlar, düşkün hastalar, diyabetikler) Gram negatif basil

Selülit, yara ve yumuşak doku infeksiyonları S. aureus Gram pozitif kok Streptokoklar Gram pozitif kok Clostridium sp. Gram pozitif basil

İV katater infeksiyonları S.aureus Gram pozitif kok S.epidermidis Gram pozitif kok Enterik basiller Gram negatif basil Pseudomonas sp. Gram negatif basil

Yanık yaraları S.aureus Gram pozitif kok Streptokoklar Gram pozitif kok Enterik basiller Gram negatif basil Pseudomonas sp. Gram negatif basil

3. Ampirik Antibiyotik Kullanımı? Toplum kökenli ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (menenjit, sepsis) Nozokomiyal ve nötropenik hastada görülen enfeksiyonlar Rutin kültür alınması invazif girişim gerektiren durumlar (akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, akut osteomyelit)

Ampirik AB Seçiminde Dikkat; Yaş Hastanın yaşı olası mikroorganizmalar ve seçilecek antibiyotikler hakkında fikir verir < 8 çocuklarda tetrasiklin diş üzerine olumsuz etki Kloramfenikol yenidoğanda “Gri bebek sendromu” Çocuk ve gelişme çağında kıkırdak ve kemik gelişimine olumsuz etkileri nedeniyle kinolonlar Epidemiyolojik özellikler Toplum kaynaklı Hastane kaynaklı

4. Olası bir etkeni tedavi etmek için hangi ajan seçilmeli? Alerji var mı ? Penetrasyon önemlidir SSS infeksiyonlarına aminoglikozidler, klindamisin, eritromisin, 1. ve bazı 2. Kuşak SS, amfoterisn B, ketakanozol BOS’a iyi geçmez. Safra kesesi ve prostat Antbiyotik kontrendikasyonları iyi bilinmeli Menenjit, sepsis, endokardit, ve febril nötropenik hastalarda bakterisid ajan kullanılmalıdır.

5. Kombine antibiyotik tedavisine gereksinim var mı? (I) Yaşamı tehdit eden infeksiyonların ampirik tedavisi Sepsis Endokardit Menenjit Febril nötropenik hastalar Polimikrobiyal infeksiyonların tedavisi Karın içi infeksiyonlar Jinekolojik infeksiyonlar Aspirasyon pnömonisi Beyin absesi

5. Kombine antibiyotik tedavisine gereksinim var mı? (II) Bakteri direncinin gelişmesini önlemek için Tbc Pseudomonas infeksiyonları Sinerjizm sağlamak için Betalaktam + aminoglikozidler Sulfametaksazol + Trimetoprim Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörleri Tetrasiklin + streptomisin veya rifampsin + doksisiklin (Bruselloz)

Kombinasyonun olumsuz etkileri Maliyet artışı Yan etki görülme sıklığında artış Antagonizm Süperenfeksiyonlar

Antagonistik kombinasyonlar Penisilin + Tetrasiklin Makrolid + Klindamisin Kloramfenikol + Klindamisin Kloramfenikol + Makrolid

6. Konak ile ilgili özel durum var mı? Genetik faktörler G-6-PD sülfonamid ve nitrofurantoin kullanımına bağlı hemoliz Gebelik ve laktasyon

Güvenilir Penisilinler ve türevleri Beta-laktamaz inhibitörleri Sefalosporinler Aztreonam Eritromisin baz/steorat Azitromisin Metronidazol Vankomisin Amfoterisin B Didanozin

Dikkatli olunmalı! İmipenem /silastatin Ketakanazol Gentamisin İNH Sülfonamidler Trimetoprim Flukanazol Flusitozin İtrakanazol Ketakanazol İNH Rifampisin Asiklovir Amantadin Zidovudin

Kesin Endikasyonsuz Kullanılmaz! Amikasin Netilmisin Tobramisin Tetrasiklin Streptomisin Kinolonlar Linkomisin Klindamisin Kloramfenikol Griseofulvin

Böbrek bozuklukları 24 saate verilen dozun azaltılması Doz aralarının açılması GFR COCKROFT-GAULT FORMÜLÜ Ağırlık (kg) x (140-yaş) 72 x Serum kretinin (mg/dl) (Kadın için= Erkek için bulunan değer x0.85) EVRE KrKl Hafif ...............20-50 ml/dk Orta ................10-20 ml/dk Ağır .................< 10 ml/dk GFR=

Öncelikle karaciğer yoluyla atılan antibiyotikler Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Doksisiklin Eritromisin Metronidazol Rifampisin Sülfameteksazol

Öncelikle böbrek yolu ile atılan antibiyotikler Aminoglikozidler Sefaloporinler Penisilin ve türevleri Kinolonlar Aztreonam İmipenem Vankomisin Tetrasiklin Trimetoprim

Hasta İle İlgili Faktörler (Karaciğer ve böbrek fonksiyonları) Karaciğerde metabolize olan ilaçlar (Makrolidler, klindamisin, doksisiklin, nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Kreatinin klirensine göre doz ayarlanarak penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler ve glikopeptidler kullanılabilir.

7. En iyi verilme yolu hangisidir ? Parenteral yol ciddi infeksiyonlarda yeterli kan konsantrasyonu oluşturmak için seçilmelidir. İV tedavi hipotansif, defektif hemostazlı ve trombositopenik hastalarda kullanılmalıdır. İM tedavi; bazı sefalosporinler, prokain penisilin ve aminoglikozid uygulanacağı zaman seçilir. Oral tedavi; farenjit, deri infeksiyonları, üriner enf., Mikoplazma pnömonisinde kullanılır. Parenteral tedaviden sonra tedavi süresini tamamlamada oral tedavi kullanılabilir.

8. Uygun doz nedir ? Yan etki ve süperenfeksiyon riskini azaltmak Tedavi maliyetini en aza indirmek için en küçük doz uygulanmalıdır

9. Başlangıç tedavisinde değişiklik? Kültür sonuçları yanında hastanın verdiği yanıt da önemlidir. İnvivo ve invitro sonuçlar her zaman farklı olabilir. Kültür sonucu alındığında ampirik olarak başlanılan geniş spektrumlu ajanlar en dar spektrumlu ajanlar ile değiştirilebilir.

10. Uygun tedavi süresi ne kadardır? Konağın immun durumu Toplum kökenli Hastane kökenli

Tedavi Süresi Menengokoksik menenjit 7-10 gün Pnömokoksik menenjit H.influenzae’ye bağlı menenjit 10-14 gün A grubu streptokok farenjiti 10 gün Otitis media 7-10 gün Bakterilere bağlı sinüzit Pnömokoksik pnömoni ateş düştükten sonra 3 gün Gram negatif bakterilere bağlı pnömoniler > 21 gün Mykoplazma pnömonisi 14 gün Legionella pneumoniae pnömonisi 21 gün Virilans streptokoklara bağlı endokardit 28 gün Stafilakoklara bağlı endokardit 28-42 gün Peritonit 10-14 gün Septik artirit 14-21 gün Osteomiyelit 28-42 gün Bruselloz 45 gün Tifo 14 gün Akciğer tübekülozu 365 gün

Elde edilen yanıt tatmin edici değilse Klinik tanı yanlıştır. Viral infeksiyon Kollejenoz Malignite Hastanın cerrahi veya perkutan olarak drenaj gerektiren bir apsesi vardır. Kullanılan ilaç infeksiyon alanına ulaşamamaktadır. Doz ve uygulama yolu uygun değildir. Kullanılan antibiyotiğe dirençli veya tedavi sırasında direnç gelişmiş bir bakteri söz konusu olabilir.

Gelişigüzel Antibiyotik Kullanımının Sonuçları Direnç gelişimi Toksik ve alerjik etkiler Hastalık tanısının maskelenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmada gecikme Hekime ve ilaca güvensizlik Süperenfeksiyon

Olgu 1; 27 yaşında, penisilin alerjisi var, pnömoni tanısı almış, oral kontraseptif kullanıyor. Rx 1) Oraceftin 500mg tb s: 2x1 D:1B 2) Parol tb s: 1x1 D:1B 3) Asist tb s: 3x1 D:1B 4) Supradyn tb

Olgu 2; 37 yaşında, sigara içiyor, alkol alıyor, peptik ulcus ve soğuk algınlığı tanısı almış. Rx 1) Omeprol 20 mg tb s: 2x1 D:1B 2) Flagyl 500 mg tb 3) Alfoxil 1g tb 4) Nurofen cold & flu s: 4x1 D:1B

Kaynaklar: Prof. Dr. Oğuz Kayaalp (Tıbbi Farmakoloji) Doç. Dr. Levent GÖRENEK (klinikte ab kullanımı) Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ (Antibiyotik Kullanımında Genel Kurallar)