DİYABETİK HASTALARDA RETİNOPATİYLE İLGİLİ FARKINDALIK Çok merkezli Pamukkale Üniversitesi Göz Hastalıkları Polikliniği Pamukkale Üniversitesi Endokrinoloji Polikliniği Denizli Devlet Hastanesi Endokrinoloji Polikliniği Denizli Diyabet Cemiyeti Aile hekimleri Diyabetes mellitus tanısı almış hastalar Anket Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010

Şeker hastalığı ile ilgili eğitim 1/3 (%31.1) diyabet ile ilgili eğitim Ø Kontrol zamanı Yarıya yakını hekim önerisiyle ¼ ilaçlar bittiğinde Şeker hastalığında göz muayenesi 1/4 şikayet oldukça / Şeker yüksek seyrediyorsa Daha önce göz muayenesi olmamış 106 (%24.3) Farkındalık eksikliği, erken tanı ve tedavinin önünde önemli bir engeldir. Türk Oftalmoloji Derneği, 44. Ulusal Oftalmoloji Kongresi, Eylül 2010

Çocuklarda önlenebilir körlük nedenleri ve birinci basamağın rolü Yard. Doç. Dr. Ebru Nevin Çetin Pamukkale Üniversitesi Göz Hastalıkları AD Denizli

Sağlıklı görsel gelişim Postmenstrüel yaşı 32. haftadan büyük bebeklerde ışık refleksi pozitifliği Doğumdan birkaç gün sonra parlak ışığa karşı göz kırpma refleksi 6 haftadan büyük bebeklerde anneyle göz teması 3. aydan sonra renkli objelere odaklanma ve takip

Sağlıklı görsel gelişim İlk 3 yaşta gözün gelişimi büyük oranda tamamlanıyor Tam (10/10) görmeye ulaşma yaşı 3-6 yaş (ZTB-Snellen)

Birinci basamakta göz muayenesi Pupil alanında fundus reflesi (direkt oftalmoskop) Tüm yenidoğanlara yapılmalı Kırmızı retina reflesi Karanlık oda 1m. mesafe

Birinci basamakta göz muayenesi Ön segment değerlendirmesi (ışık kaynağı) Lökokori (beyaz pupil) Retinoblastom Katarakt Prematür retinopatisi Toksokara granülomu

Birinci basamakta göz muayenesi Kaba şaşılık muayenesi (ışık kaynağı ile korneal refleye bakılır)

Birinci basamakta göz muayenesi Kaba görme muayenesi - (ışık kaynağı, resim, oyuncak, görme eşeli) Bebekler iyi gören gözün kapatılmasına tepki gösterirler

Birinci basamakta göz muayenesi Fundus değerlendirmesi (direkt oftalmoskop) Optik sinir Makula Retinal vasküler yapı

Tarama Yöntemi Işıkla göz inspeksiyonu Pupiller kırmızı refle kontrolü Göz hareketleri muayenesi Fiksasyonun değerlendirilmesi (3. aydan itibaren) Görme keskinliği muayenesi (E eşeli, Allen figürleri-3 yaşından itibaren)

Görme azlığını düşündüren bulgular Nistagmus Arayıcı göz hareketleri Parlak ışığa kayıtsızlık Tanıdık yüzlere ve objelere kayıtsızlık Gözleri ovuşturmak (cisimlere ilgisizlikle birlikte)

Çocukluk çağı körlükleri 1.4 milyon kör çocuk ( 1 milyon Asya, 300 bin Afrika’da) Her yıl 500 bin çocuk kör 0.3/1000 zengin ülkeler, 1.5/1000 fakir ülkelerdeki 0-15 yaş kör çocuk sayısı Gelişmekte olan ülkelerde çocukların %60’ı görme kaybının olduğu yıl içerisinde hayatını kaybediyor (kafa travması, menejit, prematürite, kızamık, kızamıkçık, genetik hastalıklar…)

Çocukluk çağı körlükleri Erişkinlerden farklı Beklenen kör yıllar daha uzun Hastalıklar farklı, seyirleri farklı Tedavileri özellikli, deneyimli ekip şart Hastalık ne olursa olsun ambliyopi riski Rehabilitasyon / özel eğitim/ erken görsel stimulasyon (görme rezervine-yaşına bağlı) Ailenin katılımı şart

Çocukluk çağı körlüklerinin %40’ı önlenebilir ya da tedavi edilebilir

Çocuklarda körlük nedenleri Katarakt Glokom Prematür retinopatisi Kırma kusurları Korneal skar

Pediyatrik katarakt İnsidans 6/10 000 Çocuklarda az görme nedenlerinin %10’u İzole/sistemik tutulumun parçası Konjenital/akkiz Kalıtımsal/sporadik Unilateral/bilateral Parsiyel/komplet Stabil/progresif

Pediyatrik katarakt Tarama: Kırmızı retina reflesi testi Karanlık oda, 1m. mesafe Direk oftalmoskop

Pediyatrik katarakt Optimal görsel gelişme için unilateral konjenital katarakt 6 haftadan önce, bilateral kojenital katarakt 10 haftadan önce tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tedavi: Katarakt operasyonu ve postoperatif görsel rehabilitasyon Katarakt ne kadar erken ortaya çıkarsa o kadar ambliyojenik

Primer konjenital glokom İnsidans 1/2500-1/22000 Genellikle sporadik Olguların %2-15’i körlükle sonuçlanıyor Olguların en az %50’sinde görme 0.4 ve daha kötü Olguların %25’ine doğumda, gerisine 1 yıl içinde tanı koyulur Doğumda tanı koyulanların prognozu kötü (en az yarısı körlükle sonuçlanıyor)

Primer konjenital glokom Gözde sulanma Işık hassasiyeti Blefarospazm Korneal bulanıklık Korneada genişleme Yenidoğan kornea çapı >11.5mm 1 yaş >12.5mm Her yaşta >13mm patolojik

Primer konjenital glokom Tedavi Cerrahi (gonyotomi/trabekülotomi) Medikal tedavi Görsel rehabilitasyon

Prematür retinopatisi Prematür bebekleri etkileyen vazoproliferatif bir hastalık Periferik retinada neovasküler odaklar ve fibrovasküler proliferasyon Hafif formları kendiliğinden gerileyebilir Ağır formları retina dekolmanı ile sonuçlanır

Prematür retinopatisi-Risk faktörleri Prematürite (25 haftadan önce doğanlarda 28 haftadan sonra doğanlara göre 20 kat fazla risk) Düşük doğum ağırlığı Uzamış oksijen desteği Uzamış ventilasyon desteği Sepsis İntraventriküler kanama Genetik (Norrie geni mutasyonu)

Prematür retinopatisi-Tarama 30 haftadan önce doğan veya doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan tüm bebekler prematür retinopatisi yönünden taranmalı 31 haftadan büyük, 1500-2000 gram arası doğan bebekler, yenidoğan hekimi yüksek risk belirtiyorsa taranmalı (American Academy of Ophthalmology/Pediatrics) Tarama için en uygun zaman 32-36. haftalar arası (veya doğumdan 4 hafta sonra)

Prematür retinopatisi-Tedavi Krioterapi Laser fotokoagülasyon Skleral çökertme - pars plana vitrektomi Uzun dönem takip: Şaşılık, myopi, katarakt, glokom sıklığı sağlıklı çocuklara göre daha fazla

Çocuk gözünde kırıcılık Bebekler ortalama 3D hipermetrop doğar→1 yaş 1D hipermetropi İlk 6 yıl gözde 5mm uzama olur, korneal ve lentiküler kırıcılık azalır (emetropizasyon) İmmatür göz, kırma kusurlarını azaltacak şekilde gelişim gösterir 6-7 yaşlarından sonra aksiyel uzunlukta artışa bağlı myopik şift olur, adölesanların %75’inde 15 yaşlarında kırma kusuru stabilize olur.

Kırma kusurları Myopi (imaj retinanın önüne düşer) Hipermetropi (imaj retinanın arkasına düşer) Astigmatizma (imaj farklı meridyenlerde farklı kırılarak düşer)

Kırma kusurları Birinci basamağın rolü: Görme keskinliğinin değerlendirilmesi (tarama) 4 yaş Okul çağı (7 yaş)

Ambliyopi Beyindeki görme yolları erken görsel uyarılara yanıt olarak nöro-anatomik gelişim gösterir. İnfant yada erken çocukluk döneminde şaşılık veya bulanık retinal görüntü nedeni ile meydana gelen anormal uyarı normal görsel gelişimi engeller.

Ambliyopi Ambliyopi tek veya çift taraflı olarak görmenin deprivasyonu nedeni ile görmenin azalması ve göz muayenesinde herhangi bir patolojinin bulunmaması olarak tarif edilmektedir. Görsel gelişim hasarının düzeyi; etken görsel uyarının şiddetine, anormal uyarıya maruz kalma yaşı ve süresine ve bu sıradaki görsel olgunlaşma aşamasına bağlıdır.

Ambliyopi Ambliyopi prevalansı %1-4 arasında bildirilmiştir. Çocuk ve genç erişkinlerde görme kaybı nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır. Uzak görme eşelinde iki göz arasında iki veya daha fazla sıra görme keskinliği farkı varlığında ambliyopiden bahsedilir.

Ambliyopi nedenleri Şaşılık (en sık ) Kırma kusurları Görme uyaranı azlığı (deprivasyon)

Ambliyopi nedenleri Şaşılığa bağlı ambliyopi: Kayma her zaman tek gözdeyse kayan gözde ambliyopi

Ambliyopi nedenleri Kırma kusurlarına bağlı ambliyopi: - Yüksek hipermetropi - Yüksek miyopi (ender) - Yüksek astigmatizma - Anizometropi (İki gözün kırma kusurları arasında fark olması)

Ambliyopi nedenleri Deprivasyon ambliyopisi: Görme uyaranı azlığı - Katarakt - Ptozis - Kornea opasiteleri - Kapama

Ambliyopi 6 yaşından sonra ambliyojenik etki beklenmez Ambliyopi, ne kadar geç yaşta ortaya çıkarsa tedaviye o kadar iyi cevap verir Ne kadar erken tanınırsa o kadar etkin ve kısa sürede tedavi Ambliyojenik etkenin eliminasyonu (gözlük, katarakt ameliyatı, vb.) Sağlam gözün kapatılması en etkin yöntem

Birinci basamakta muayene edilen 2 çocuk değerlendirilemedi Örneklem 1430 Çocuk %75.2 Birinci basamakta muayene edilen 1075 (+14) Sevk edilen 158 %57.6 Göz hekimine gelen 91 24 Hasta 65 Sağlam 2 çocuk değerlendirilemedi Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi tarama programı

PH’ler hastaların %95.8 ine tanı koyabilmişler Spesifisite %60.0 Sensitivite %95.8 PH’ler hastaların %95.8 ine tanı koyabilmişler Spesifisite %60.0 PH’ler sağlamların %60’ına sağlam demişler Pozitif prediktif değer %46.9 PH’lerin “hasta” dediklerinin %46.9’u hasta Negatif prediktif değer %97.5 PH’lerin “sağlam” dediklerinin %97.5’i sağlam Berk AT ve ark. Dört yaş döneminde ambliyopi tarama programı

Sonuç Birinci basamakta göz muayenesi, çocukluk çağı az görme ve körlük nedenleriyle mücadelede önemli bir yere sahiptir.

TEŞEKKÜRLER

Körlük- Az görme Az görme: İyi gören gözde görme keskinliğinin 0.1-0.4 arasında olması ve/veya görme alanının santral 20 derecenin altında olması Körlük: İyi gören gözde görme keskinliğinin 0.05’ten az olması ve/veya görme alanının santral 10 derecenin altında olması WHO International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (10th revision)