KALP VE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI Doç. Dr KALP VE BÜYÜK DAMAR YARALANMALARI Doç.Dr. Mustafa Şırlak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı

TARİHÇE 1893 Daniel Hale Williams, Chicago: Kavga sırasında sternumun solundan bıçaklanan 24 yaşında bir erkek hastada şok tablosu gelişmesi üzerine hastanın göğsünü açtı ve göğüs duvarında kanayan bir arter ve veni bağladı. Perikardda ve kalpde de yaralanma olduğunu fark etti. Kalpdeki yara kanamıyordu ve sadece perikarda dikiş koydu.

TARİHÇE 1896 Ludwig Rehn, Frankfurt: Polis, göğsünden biçaklanmış 22 yaşında, şok tablosunda bir erkek buldu ve hastaneye yatırdı. 2 gün sonra şok tablosu ağırlaştı ve sol 4. interkostal torakotomi ile perikarddaki sürekli kan sızan yarayı gördü. Perikardı açtı ve 1.5 cm boyundaki sağ ventrikül üzerinde kesi yerindeki kanamayı parmakla kontrol altına aldıktan sonra, 3 ipek sütür ile onardı.

PENETRAN KALP YARALANMALARI ETYOLOJİ Bıçak, sivri aletler, silahlar, şarapnel, kırılan kemik parçaları Sağ ventrikül (%43) Sol ventrikül (%34) Sağ atriyum (%16) Sol atriyum (%7) %5 eşlik eden koroner arter yaralanması Nadiren papiller adale, kalp kapakları ve ventriküler septum

PENETRAN KALP YARALANMALARI KLİNİK VE PATOFİZYOLOJİ Kanama ve perikardiyal tamponad (%80) Kapak veya diğer kardiyak yapı (septal defekt, papiller kas veya koroner arter) yaralanması mevcutsa, bunlara ait bulgular

PENETRAN KALP YARALANMALARI TANI Göğüsde penetran travma hikayesi olan hastaların %50’si acil servise gelişlerinde stabildir ve hemodinamileri kısa sürede aniden bozulur Yüksek Risk: Prekordiyum, epigastriyum ve superior mediasten yaralanmaları Olası: Göğüs, boyun, sırt ve abdomen yaralanmalarında da düşünülmelidir.

PENETRAN KALP YARALANMALARI TANI Klinik, PA göğüs grafisi, EKG bulguları spesifik değildir Subksifoid eksploratuar perikardiektomi Günümüzde: Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi tanıda ve izlemde

ACİL SUBKSİFOİD EKSPLORATUAR PERİKARDİEKTOMİ

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Acil servise prearrest şok tablosunda gelen ve kalp yaralanması düşünülen hastaya 30 dk. içinde resüsitasyon torakotomisi yapılabilmelidir

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Tamponad bulgularıyla başvuran ve kalp yaralanması düşünülen hastanın hemoperikardiyumu ponksiyon ile boşaltıldıktan sonra hemen sternotomi yapılabilmelidir

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Sternotomi testeresi Ekartör Foley sondası Büyük balonlu Fogarty Vasküler klempler monoflaman çift iğneli sütür teflon defibrilatör paletleri % 5.4 kardiyopulmoner baypasa ihtiyaç olur (kalp kavitelerinde laserasyonlar ve multipl yaralanmalarda)

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Mediyan sternotomi sonrasında intraplevral yaralanma da varsa anterior torakotomi de yapılır Anterior torakotomi ile önce intraplevral yaralanma onarılmışsa ardından intraperikardiyal kontrol için transvers sternotomi de yapılabilir

ANTERİOR TORAKOTOMİ

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Yaraya parmak basarak veya foley sondayla hemostaz sağlandıktan sonra teflon veya perikard destekli 3/0 monoflamenle ‘U’ şeklinde sütür atarak onarım yapılabilir Atriyum yaralanmalarında hemostaz için klemp kullanılabilir Ventrikül duvarındaki büyük yaralanmalar için kardiyopulmoner baypasa geçilir ve kas flepleri veya omentum greft yama olarak kullanılır

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ

PENETRAN KALP YARALANMALARI TEDAVİ Valvüler ve septal lezyonlar hemodinamiyi bozmuyorsa daha sonra sekonder bir operasyona ertelenebilir Koroner arter yaralanmaları genellikle küçük distal dallarda olur ve ligasyonla tamir edilir Proksimal ve orta dallardaki yaralanmalar baypas grefti gerektirir Perikard tek tek gevşek sütürlerle kapatılıp 20-28 Fr iki dren mediyastene ve ekstraperikardiyal alana yerleştirilir

PENETRAN KALP YARALANMALARI SONUÇLAR Transport esnasında yaşam bulguları olan ancak acil servise girdiğinde yaşam belirtisi olmayan hastalarda mortalite-%70-90 Acil servise getirildiklerinde %50’sinde yaşam bulguları var Ateşli silah yaralanmalarında mortalite yüksektir (%60-70)

PENETRAN KALP YARALANMALARI SONUÇLAR Kesici-delici alet yaralanmalarında oluşan tamponad surviyi (%60-70) arttırır dolayısıyla mortalitesi %20-30’dur Künt travmalara bağlı kalp yaralanmalarında mortalite %85’den fazla

KÜNT KALP YARALANMALARI ETYOLOJİ Motorlu araç kazaları Yüksekten düşme Uçak kazaları Nadiren spor yaralanmaları

KÜNT KALP YARALANMALARI ETYOLOJİ Direkt: Prekordiyal basıyla intratorasik basınç artar İndirekt: Abdominal basıyla venöz dönüş ve diyafragma basıncı artar Kompresif: Kalp sternum ve vertabralar arasında sıkışır Deselerasyon: Büyük damarlarda asılı duran kalpde sarkaç benzeri etkiler

KÜNT KALP YARALANMALARI KLİNİK VE PATOFİZYOLOJİ Miyokardiyal Kontüzyon Miyokardiyal Laserasyon Ventriküler Anevrizma

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL KONTÜZYON Künt travma sonucu oluşan en sık kardiyak yaralanmadır Mikroskopik: hemoraji, lökosit infiltrasyonu, sellüler ödem, nekroz Makroskopik: koyu kırmızı (sağlam doku arasında kesin sınır var)

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL KONTÜZYON Terminal arteriyollerin dağılımı boyunca dev kapiller sinusoidler oluşur. Bunlar miyokardiyum içinde lokal arteriyovenöz şantlara sebep olur, bunun sonucunda koroner arter perfüzyonu azalır ve iskemi oluşur (yeni oluşan Q dalgası ve Troponin I yükselmesi). İskemik bölgeler aritmilere neden olur (en sık sinüs taşikardisi, atriyal flatter ve fibrilasyon) Ekokardiyografi: Global disfonksiyon veya bölgesel duvar hareket bozuklukları (akinezi, diskinezi, hipokinezi)

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL KONTÜZYON TEDAVİ: Hasta stabilse monitörizasyonla yakın izlem yeterli olur (aritmi, kan Mg ve K seviyeleri) ve prognoz iyidir Ventrikül disfonksiyonu varsa inotropik ajanlar ve gerekirse İABP kullanılır (genelde 2 gün-4 haftada normale döner) Şiddetli kontüzyonda miyokardiyal fibrolizden dolayı progresif kalp yetmezliği gelişip transplantasyon gerekebilir

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL LASERASYON Nadirdir, ancak künt kalp travmasına bağlı ölümlerin en sık nedenidir Hemen veya 2. haftada ortaya çıkar Genellikle epikardiyal ve perikardiyal yüzeylerde olur, hemodinamik değişiklik yapmaz Derin laserasyonlar damarları etkiler ve hemoperikardiyum ve tamponad oluşur

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL LASERASYON Ventrikül kavitesine ulaşan laserasyonlarda (rüptür) yaşam süresi 30 dk. En sık rüptür sağ ventrikülde sonra sırasıyla sol ventrikül, sağ atriyum ve sol atriyumda olur.

KÜNT KALP YARALANMALARI MİYOKARDİYAL LASERASYON KLİNİK Tamponad veya hemorajik şok tablosu TANI Subksifoid perikardiyal pencere Nadiren stabil hastalarda ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi TEDAVİ Tedavisi acil olarak sternotomi veya torakotomi ile rüptüre bölgenin onarılmasıdır

KÜNT KALP YARALANMALARI VENTRİKÜLER ANEVRİZMA Nadiren künt travmalardan sonra oluşabilir Geç dönemde sol ventrikül yetmezliği akla anevrizmayı getirmelidir KORONER YARALANMA Nadirdir. Distrupsiyon, laserasyon, trombosis, intimal disseksiyon, arteriyovenöz ve koroner fistüller oluşabilir. Sırasıyla LAD, RCA ve Cx yaralanması oluşur Mİ tedavisi yapılır Distal veya küçük arterlerdeki laserasyonlar ligate edilir Büyük koroner arterlerdeki laserasyonlara baypas grefti konur

KALP İÇİ YABANCI CİSİMLER Mermi, şarapnel parçaları gibi intrakardiyak veya miyokardiyuma gömülü yabancı cisimler olabilir Rekürren perikardiyal effüzyona neden olan, ileti yollarında defekt yapan, hareket eden veya kontamine olan miyokardiyuma gömülü yabancı cisimler çıkarılmalıdır

KALP İÇİ YABANCI CİSİMLER Yabancı cisimler 2-3 cm’den büyükse hemen çıkarılmalıdır Sistemik veya pulmoner emboli kaynağı intrakardiyak yabancı cisimler floroskopi/röntgen yardımıyla çıkarılabilir

VENTRİKÜLER SEPTUM YARALANMASI En sık müsküler bölümde apekse yakın lokalizasyonda olur Penetran yaralanmalarda karakteristik sistolik üfürüm Künt travmada bulgular 1-2 gün sonra nekroz oluştuktan sonra oluşur Tanıda EKG’de sağ dal bloğu ve sağ aks deviasyonu Ekokardiyografi

VENTRİKÜLER SEPTUM YARALANMASI Operasyonda palpasyonla tril alınabilir Sağ atriyum ve pulmoner arterden alınan kan örnekleri yardımcı Sağ basınçlar yüksekse, kardiyak dilatasyon ve akciğer konjesyonu oluşuyorsa acil müdahale gerekir Stabil olmayan hastalarda IABP gerekir Qp/Qs oranı 1.5’den azsa ve asemptomatikse opere edilmez Onarım için hasta stabilse 2-3 ay beklenmelidir (defekt spontan kapanabilir, fibröz doku oluşumu için, CPB’da heparinizasyon için)

VALVÜLER YARALANMA Künt travmalarda daha sık görülür Torasik kompresyon ile intratorasik basınç yükselir, valvüler lifletlerde ve kommissürlerde yırtılma oluşur Sıklık sırasıyla aort yetmezliği, triküspid yetmezliği ve mitral yetmezlik oluşur Aortik valv yaralanması, künt travmalrda en sık ölüm sebeblerinden biridir Klinik olarak klasik aort yetmezliği bulguları vardır Ekokardiyografi tanı koydurur Acil AVR gerektirebilir

BÜYÜK ARTER YARALANMALARI %85’İ Penetran travmalar nedeniyle oluşur %57 Ateşli Silah %25 Kesici Alet %18 Diğer %15’İ Künt travmalar nedeniyle oluşur Künt toraks travması geçiren %1 hastada aort yaralanması görülür %75-90 hasta travmadan hemen sonra eksitus olur 4 saatten fazla survi sadece %8’inde

TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ 1557 Vesalius ilk travmatik aort yaralanmasını bildirdi (attan düşen binici) 1959 Passaro ve Pace aort rüptürüne ilk cerrahi müdahaleyi En sık olarak lokalizasyonu inen aortanın başlangıcındaki istmus (%45) Çıkan aorta (%23) İnen torasik aorta(%13) Arkus aorta (%8) Abdominal aorta (%5) Multipl bölgelerde rüptürler (%6)

İNSİDANS 20. yüzyılda motorlu araçlar yaygınlaşana kadar travmatik aort yaralanması çok nadirdi Günümüzde motorlu araç kullanımı arttıkça insidans da artmaktadır Künt travma sonrasındaki ölümlerin %12-23’de travmatik aort rüptürü mevcut Trafik kazalarında ölümün 2. en sık nedenidir (%5-16) Ölümlerin %70-80’i erkek

PATOLOJİ Künt travmalar genellikle aortada kenarları düzgün tranvers bir yırtığa neden olur Genellikle intima ve mediyal tabaka hasar görür Adventisiya intakt kaldığında psödoanevrizma oluşabilir Adventisiya da hasarlandığında rüptür gelişir

PATOLOJİ Mekanik etki teorileri:- Gerilme ve bükülme İntrasvaküler basınç Water-Hammer etkisi Kemikler arasındaki sıkışma Torsiyon Aortun en zayıf yeri istmus bölgesi İstmus aortun mobil ve immobil yapıları arasındaki geçiş bölgesidir

SEMPTOMLAR Deselerasyon ve akselerasyon yaralanmalarında, künt göğüs travmalarında torasik aorta travmatik yaralanma akla gelmelidir Ölümler genellikle olay yerinde veya acil servise hemen getirildikten sonra olur Yüksek hızlı deselerasyon yaralanmasında travmatik aort rüptürü triadı: Mediastende genişleme Hemotoraks Hemodinamik instabilite

SEMPTOMLAR Psödokoarktasyon sendromu: Üst ekstremitede hipertansiyon Femoral nabızlarda gecikme ve uygunsuzluk Sistolik prekordiyal interskapular üfürüm Bazen periferik nabızlar kaybolur %2-5 rüptüre bağlı parapleji--

TANI METODLARI Genişlemiş mediasten Aort topuzundaki değişiklikler Akciğer Grafisi: Genişlemiş mediasten Aort topuzundaki değişiklikler Plevral sıvı Trakeal veya nazogastrik tüpün yer değiştirmesi Kemik fraktürleri

TANI METODLARI Bilgisayarlı Tomografi: Spiral BT tercih edilir Periaortik hematom Mediastinal hemoraji Aortada intimal fleb Psödoanevrizma formasyonu Kontür anormallikleri İntraluminal trombus Yalancı koarktasyon

TANI METODLARI Kontrastlı Aortagrafi: Altın Standart Sensitivite ve spesifitesi %100 Aort rüptürü düşünülen ve nadiren stabil olan hastalara uygulanabilir

TANI METODLARI Transtorasik ve Transözafageal Ekokardiyografi: Tamamlayıcı bir rol üstlenir -Tecrübeli ellerle yatak başında acilen kolaylıkla uygulanabilmesi avantaj

DELİCİ YARALANMALAR TEDAVİ 1923 Dshanelidze (Rusya), aortta ilk delici yara tamirini bildirmiştir Çoğu ateşli silah veya bıçak yaralarına bağlıdır Mortalitesi %62 Yaralanmaların %50’si infrarenal seviyede TEDAVİ Klasik olarak acil cerrahi onarım yapılır Multiorgan travmalı premorbid hastalarda onarım ertelenir

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ CPB kullanmadan klemp ve primer sütür tekniği Rüptüre bölgeyi şant kullanarak baypas etmek CPB’ın kullanıldığı teknikler

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif rutin kan tetkikleri yapılmalı Anestezi indüksiyonuna kadar i.v. B-bloker verilmeli EKG, O2 saturasyonu, noninvasif tansiyon monitörizasyonu yapılmalı Sadece sağ akciğer havalandırması için hasta, çift-lümenli tüp kullanarak entübe edilmelidir

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ femoral arter ve sağ radial arter monitorizasyonları yapılmalı Büyük bir venöz yol sağlanmalı Mide dekompresyonu için nazogastrik ve transözafageal eko probu heparinizasyondan önce takılmalı Hastaya sağ lateral dekübit pozisyonu verilir

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Kullanılan tüm cerrahi tekniklerde amaç spinal kord iskemisi yaratmadan aort bütünlüğünün sağlanmasıdır Operasyonlarda aortik klempin yaratacağı iskemi süresinin 30 dakikayı aşmaması gerekir

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ-Spinal Kord Korunması Aorta klemp konması, klemp altına kan gidişini engelleyeceğinden klemp süresine bağlı olarak iskemi oluşacaktır Paraplejileri engellemek için birçok teknik geliştirilmiştir ancak acil olarak operasyona alınan travmatik aort yaralanmalarında uygun olmamaktadır Sağ radiyal arter ve sağ femoral arter kateterizasyonu yapılıp üst ve alt taraf basınçları için monitörizasyonları yapılır Basit aortik kros klemp Alt vücut perfüzyon sistemleri Parsiyel sol kalp baypası Sağ atriyum-femoral arter baypası Pasif proksimal-distal aort şantı (Gott Şantı)

SPİNAL KORD KORUNMASI -BASİT AORTİK KROS KLEMP- Kullanılan eski klasik metoddur. Tek avantajı basit olmasıdır. Perfüzyon metodlarında tecrübesi olmayanlar için idealdir Aktif kanama devam ediyorsa ve distal aort perfüzyon sistemi kurmak için vakit yoksa kullanılmalıdır Aort klemp zamanı 25-30 dakikanın altındaysa parapleji insidansı düşüktür

SPİNAL KORD KORUNMASI -ALT VÜCUT PERFÜZYON SİSTEMLERİ- Distal perfüzyon 60-70 mmHg olacak şekilde ayarlanmalıdır Heparinizasyon gerektirmesi dezavantajıdır İntrakraniyal hemorajili ve akciğer yaralanması olan travmalı hastalarda heparinizasyon relatif kontrendikedir Heparinizasyon en alt düzeyde tutulmalıdır Heparin kaplı perfüzyon sistemleri alternatif olarak kullanılabilir

SPİNAL KORD KORUNMASI -PARSİYEL SOL KALP BAYPASI- Bu teknikte kan sol atriyumdan vücudun alt bölümlerine ya distal torasik aortayla veya femoral arter yoluyla şant yapılarak iletilir Distal torasik aortanın şant için kullanım avantajı kolay kanülasyon yapılabilmesindendir

SPİNAL KORD KORUNMASI -PARSİYEL SOL KALP BAYPASI- Bu metodla; Sol kalp yükünü azaltır ve aort klempinin kaldırılması sırasında proksimal hipertansiyonu önler Alt vücut perfüzyonunu sağlar Hızlı volüm ihtiyacı bu yolla verilebilir İntravasküler volümü kontrol altında tutar 2-3 Lt/dakika perfüzyon ile alt vücud 60-70 mmHg olacak şekilde ve üst vücud ise 70-80 mmHg olacak şekilde sağlanır Oksijenatör ve pompa ısıtıcısı kullanılmazsa heparinizasyona gerek yoktur

SPİNAL KORD KORUNMASI -PARSİYEL SOL KALP BAYPASI-

SPİNAL KORD KORUNMASI -SAĞ ATRİYUM FEMORAL ARTER BAYPASI- Femoral ven kullanarak multipl delikli venöz kanülle (18-22 F) sağ atriyum kanülasyonu yapılır Oksijenatör ve pompa ısıtıcısı kullanılmazsa heparinizasyona gerek yoktur Aort arkı da yaralanmışsa özellikle tercih edilir Perfüzyon 2-3 litre/dakika ile sağlanır Toraks veya mediasten açılmadan hızlı kanülasyona izin verir Derin hipotermik sirkülatuar arrest yapılacaksa, sol atriyum baypasından venöz drenaj açısından daha avantajlıdır

SPİNAL KORD KORUNMASI -Pasif proksimal-distal aort şantı (Gott Şantı)- Bu teknikle kan distal aortadan proksimal aortaya heparin kaplı polivinyl yollarla sağlanır Proksimal uç çıkan veya arkus aortaya ve distal uçsa inen veya femoral artere yerleştirilir Şantın çapı sabitdir ve perfüzyon pasif olarak basınç gradiyenti ile monitörize edilmeden sağlanır Dezavantajı parsiyel baypasda olduğu gibi kalbin volüm yükünü kontrol edememesidir dolayısıyla tansiyon kontrolu ilaçlarla sağlanır

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi Onarım İstmus aort rüptürlerinde lateral torakotomi yapılır Proksimal ve distal aort görülüp birçok hastada primer sütür onarımı yeterli olabilir Rüptüre bölge büyükse yama yerine “tüp greft interpozisyonu” yapılır. Postoperatif mortalite : CPB’a ihtiyaç olursa %16.7 Şant kullanılan grupta %11.4 Klemp kullanarak primer sütür onarımı %5.8 %9.9 hastada postoperatif parapleji

İNEN AORT YARALANMALARINDA CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI Klemp kullanılarak primer sütür onarımı yapılan hastalardaki klemp iskemi süresi kısa olmasına rağmen parapleji insidansı diğer tekniklere göre yüksektir Günümüzde onarım sırasında aortik klempin yaratacağı iskemi süresinin 30 dakikayı aşmaması sağlanır ve distal perfüzyon metodları kullanılmaktadır Angiografi laboratuvarlarında endovasküler uygulanabilen stentlerle tedavinin etkinliği ve uzun dönem sonuçları araştırılmaktadır

ÇIKAN AORT YARALANMALARI Çıkan aort yaralanmaları, inen aort yaralanmalarından daha nadirdir Acil cerrahi onarım gerektirir Yaralanma sınırlı bir bölgede ise basit klemp tekniği ile yaraya sütür konarak onarılır.

ÇIKAN AORT ve ARKUS AORTA YARALANMALARI Yaralanma geniş ve sınırlanmamış ise mediyan sternotomi sonrası femoro-femoro CPB kullanılır. Sınırlanmamış yaralarda kardiyopulmoner baypas altında “tüp greft interpozisyonu” gerekir. Arkus aorta yaralanması varsa derin hipotermik sirkülatuvar arrest gerekir.

Derin Hipotermik Sirkülatuvar Arrest Derin hipotermik sirkülatuvar arrest (HSA) arkus anevrizma ameliyatlarında ilk olarak kullanıldığı 1975’ten günümüze kadar en kabul görmüş yöntemdir. Hipoterminin koruyucu etki mekanizmasının sadece beyin ısısını düşürerek beyin metabolizmasını ileri derecede düşürerek beyin metabolizmasının ileri derecede azaltılması olmadığı, bunun yanında sitotoksik aminoasitlerin ve serbest oksijen radikallerinin salınımını önlemesi olduğu ileri sürülmüştür.

Derin Hipotermik Sirkülatuvar Arrest HSA yönteminin beyin korumasındaki etkinliği ve güvenilirliğinde iki husus önemlidir; süre ve ısı. HSA süresinin 40 dk.’yı aşması strok, 65 dk.’yı aşması mortalite nedeni olarak belirtilmiştir. İnsan beyninde yapılan çalışmalarda, vücut ısısı ve beynin oksijen için metabolik hızı arasındaki ilişki ortaya konmuş ve güvenli HSA süresinin 15 C’de 30 dk., 10 C’de 40 dk. Olduğu hesaplanmıştır.

Derin Hipotermiyle (12-18 C) Antegrat Selektif Serebral Perfüzyon Bu yöntem brakiosefalik arterlere anastomoze edilen greftten soğuk kan ile yapılan perfüzyondur. HSA 30-40 dk. civarında güvenlidir. Bu sürenin aşılacağı total arkus replasmanı gibi işlemlerde brakiosefalik arterleri içeren arkus bölümü bir ada halinde hazırlanır ve buraya anastomoze edilen greftten (16-18 mm dakron) kanül sokularak perfüzyon sağlanır. Bu greft daha sonra kısa bir HSA altında ana grefte anastamoz edilir.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON (RSP) HSA’nın süre kısıtlaması ve antegrat serebral perfüzyonun karmaşıklığı başka yöntemlerin aranmasına neden olmuştur. RSP kavramı ilk olarak kardiyopulmoner bypass esnasında beyine giden masif hava embolisinin temizlenmesi amacıyla Mills ve Ochsner tarafından ortaya atılmıştır. Genel olarak kabul görmüş uygulama HSA esnasında süperior vena kavadan 400-800 ml/dk akımla, santral ven basıncı 15-25 mmHg olacak şekilde soğuk kan perfüzyonu şeklindedir.

RETROGRAD SEREBRAL PERFÜZYON RSP’nin muhtemel yararları; Hava ve partikül embolisini temizlemek, Beyne oksijen sağlamak, Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak, Beyindeki düşük ısının devamını sağlamak.

ARKUS DALLARININ YARALANMALARI Hızlı deselerasyon ve aselerasyon yaralanmalarıyla oluşur Bu grubda en sık innominate arter yaralanması görülür İzole yaralanmalarında CPB’a gerek duyulmaz

AORT DIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Künt travma sonrasında genelde aorta ve innominate arter yaralanması görülmesine rağmen, kesici-delici alet yaralanmalarında karotis ve subklaviyan arter ve venleri, innominate ven ve vena kava superior yaralanması görülür Mortalitesi %50 üzerindedir Yaralanmalarında kraniyal yapılar etkilendiğinden nörolojik hasar olur Hasta acil olarak eksplore edildiğinde kalbin ve çıkan aortun sağlam olduğu görülürse inen aortaya klemp konarak beyin ve kalbe yeterli kan basıncı sağlanabilir

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Büyük venöz yapıların ve pulmoner arter yaralanmalarının büyük kısmı penetran travmalar sonucunda oluşur. Bu yapıların künt travmaları nadirdir. İnsidans: Penetran torasik travma sonucu oluşan aort dışı damarların yaralanmalarının insidansı tam olarak bilinmemektedir fakat bütün travmalar içinde ateşli silah yaralanmalarının %5, bıçaklanmaların %2 civarında olduğu tahmin edilmektedir.

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Tedavi: Midklaviküler çizgi, torasik çıkış ve ksifoid arasında kalan alandaki penetran toraks travmalarına cerrahi olarak müdahale edilmelidir. Göğüs tüpü tanı ve tedavi aşamasında konulmalı ve hemoperikardiyumu engellemek için sub-ksiphoid perikardiyal pencere açılmalıdır.

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Tedavi: Mediastinal büyük damar yaralanma şüphesi olan veya hemoperikardiyum gelişen hastalara sternotomi uygulanmalıdır. Santral venöz veya pulmoner arter rüptürü olan hastalar perikardiyal tamponad nedeniyle dekompanse olacaktır. Herhangi bir hemitoraksa olan venöz veya pulmoner arter sızıntısı hastanın acil volüm resüsitasyonunu ve ameliyathaneye taşınmasını gerektirir.

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Tedavi: Kesi yeri, yara bölgesini kapsayan klinik şüphe veya objektif verilere (arteriyografi, göğüs filmi, kanama sahası) göre belirlenir. Yara sahası temiz olmadığında, median sternotomi kalp ve büyük damarlara girişim için çok iyi olanak sağlar ve herhangi başka bir damarsal yapıyı görüntüleyebilmek için tüm hemitoraks boyunca ve boyunda sternokleidomastoide kadar genişletilebilir. Çoğu venöz ve pulmoner arter yaralanması eğer lokalize edilebilirse kardiyopulmoner baypasa gereksinim olmadan tedavi edilebilir.

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Tedavi: Geniş ve karmaşık venöz ve özellikle pulmoner arteriyel yaralanma kardiyopulmoner baypas kullanılarak tedavi edilebilir. Pulmoner venöz yaralanmaları onarırken sonucu ölümcül olan hava embolisine karşı dikkatli olunmalıdır. Yine de karmaşık venöz yaralanmalar, beyne hava ve partikül embolisini önlemek için aortun klemplenmesini ve kardiyoplejiyi gerektirebilir.

AORTDIŞI BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMALARI Cerrahide basit klemp tekniği ile yaralanan bölgeye prolen dikiş konur. Yaralanma sınırlı bölgede değilse sentetik (Gore-Tex, Dacron, v.b.) yama kullanarak onarım yapılabilir. Yama ile onarılamayan major aort dışı büyük damar yaralanmalarında uç uça anastomoz denenir, uygun değilse tüp greft interpozisyonu uygulanır.