Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir Kalıcı vasküler giriş yolunun ömrünü nasıl uzatabiliriz? Müjdat YENİCESU Dz.Tbp.Alb. GATA, Ankara

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? DİYALİZ ETKİNLİĞİ MORTALİTE MORBİDİTE HASTANIN TEDAVİ UYUMU DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM KOORDİNATÖR NEFROLOG ? SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI MALİYET

Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortalite AJKD,2003 Sağ kalım olasalığı Diyaliz günleri

Hemodiyaliz olgularında damar yolu tipi ile mortalite ilişkisi hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? AVF olgularında tünelli kateterli olgulara göre kardiovasküler ölüm daha sık görülür. Hemodiyaliz olgularında mortalite ile damar yolu tipi arasında ilişki yoktur. Diabetik ve nondiabetiklerde tünelli kateter kullanımı daha yüksek mortalite ile birliktedir. AVG özellikle nondiabetik olgularda daha yüksek mortalite oranları ile birliktedir. İnfeksiyöz mortalite üzerinde damar yolu tipinin etkisi diabetik ve nondiabetiklerde benzer bulunmuştur.

KRONİK HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLLARI 1. “Cimino-Brescia” AVF 1966 2. Santral venöz kateterler 1969 3. PTFE arteriovenöz greft 1976 4. Tünelli-keçeli kateterler 1988 5. Bağlantı bölgesi cilt altında olan kateterler 2000

HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR? Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. Uzun ömürlü olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalıdır. Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalı, morbidite ve mortaliteyi artırmamalıdır.

AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ 27 34 Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005) 39 AJKD 2007; 4:612-21 2005 TÜRKİYE 2005 2006 AVF %88,7 %85,7 AVG % 2,7 %3,2 TK %6,9 2005 yılı kayıtları AVF oranının %39 a kateter oranının %27 e çıktığını gösteriyor. Fistulas appear to be increasing in prevalence in the United States [64,65], with 39, 34, and 27 percent of prevalent patients in 2005 being dialyzed via a fistula, graft, and catheter, respectively [65].  2005 Annual Report: ESRD clinical performance measures project. Am J Kidney Dis Suppl 2006; 48:S27. DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997 Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLA BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ (STRATEJİ) STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ. Kalp yetmezliği olan bir olguya başarılı bir AVF açılması stratejik hata örneğidir. Santral venöz stenozu olan hastaya AVF açılması stratejik hatadır.

SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

CİDDİ KALP YETMEZLİKLİ OLGULARA BRAKİAL AVF OLUŞTURULMASI

74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta, Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. KRİTİK ÖRNEK OLGU Aslında hemodiyaliz için relatif kontrendikasyon mevcut. AVF şansı az, açılsa bile olgunlaşması garanti değil, bekleyecek vakit yok. Brakiale çıkamayız yetmezliği mevcut. Kısa süreli kateter infeksiyon riski yüksek, Coumadini bir kez azaltacaz. Tercih Tünelli kateter NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri c) Brakial AVF, AVG d) Ön kola AVG

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

HEMODİYALİZ AMAÇLI SÜREKLİ BİR DAMAR YOLU OLUŞTURULMASINDA BAŞARI HEMODİYALİZCİ NEFROLOG İLE DAMAR YOLUNU OLUŞTURACAK HEKİM ARASINDA DİYALOĞU GEREKTİRİR.

Damar yolu koruma ve hazırlama programı HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 2. HASTANIN HAZIRLANMASI Damar yolu koruma ve hazırlama programı Kan örnekleri için el sırtları kullanılmalı (“DUR posterleri, etiketleri”) Gereksiz ve sık kan testi istenmemeli Ön kol venleri için dilatasyon ekzersizleri uygulanmalı SCV kateterizasyonundan sakınılmalı Bbrk hstlrnda SCV kateterizasyonundan sakınılmalıdır. SV stenoz insidensi yklşk % 7, üst ekstremite venöz tromboz insidensi %11-85 (33-35).

PD kateteri (2 hafta), (*) HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 3. DAMAR YOLU NE ZAMAN OLUŞTURULMALI AVF (6 ay) AVG (3-6 hafta), (*) Kateter PD kateteri (2 hafta), (*)

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 3. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Anamnez Fizik muayene Üst ekstremite arter ve venlerinin Doppler US Santral venlerin değerlendirilmesi

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER? Hangi elini kullanıyor Öncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı? Pacemaker kullanılmış mı? Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı? Diabet var mı? Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu? Koagülopatisi var mı? Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu? Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı? Canlı donöründen transplant şansı var mı? Sağ kalım süresine etkili eşlik eden hastalıkları var mı?

Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli, DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİ Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli, Her iki ele Allen testi uygulanmalı, Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli, Ödem kontrolü yapılmalı, Her iki üst ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı, Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı, Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli, Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli. (venöz haritalama)

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI 4. AVF OLUŞTURULMASI, OLGUNLAŞMASI VE KULLANILMASI

BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI Fizik muayene Arteriel nabız (Allen testi) Ven (turnike,haritalama, distensibilite) Ultrasonografi Başarısızlık oranı Sadece FM, %25 US, %6 Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e) Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e) Olgunlaşma oranı ↓ (%73 den %57 e) Arteriografi Venografi Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222 “A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307 Radiosefalik AVF eğer <2mm venlerde yapılırsa 3. ayda primer patency oranı %16 bulunurken, >2 mm olan venlerde yapılırsa % 76 bulunmuş (40). Eğer radiosefalik AVF de preop arteriel çap <1,6 mm ise matürasyon yetersizliği oranı daha yüksek bulunmuştur. 2 mm lik bir arter çapının başarılı bir AVF oluşturulması için gerekli olduğunu yazan pek çok otör vardır. “Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

AVF ÜN OLGUNLAŞMASI Olgunlaşma genellikle 6-8 hafta içerisinde tamamlanır. Olgunlaşma için maksimum 4 ay beklenir. Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı; Akım>600 ml/dk Çap>0.6 cm Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırd edilebilir olmalı Düzenli ön kol egzersizleri (turnike +/-) Venöz yan dalların bağlanması.

EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNU ARTIRIR MI? EVET HAYIR BELKİ -ASAIO Feb 2003 -American Journal of Medical Sciences 2003

EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNU ARTIRIR MI? >5 gün <15 dakika 4 kez/gün

AVF ÜN KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR? İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır. Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür. Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.

ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR. 14 günden önce kanülasyon fistül yetersizliğinin 2,1 kat artmasıyla birlikte bulunmuştur. 15-28. günler arası kanülasyon ile 43-84. günler arasında kanülasyon fistül yetersizliği bakımından farka neden olmamıştır. Kidney International (2003) 63, 323–330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

Kanülasyon öncesi lokal anestezi İntradermal lidocaine Ethyl chloride spray Topikal anestetik kremler

KANÜLASYON UYGULAMASI ARTER KANÜLÜ VENÖZ KANÜL

Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi niçin palpe eder? Thrill var mı?(thrill yoksa kanülasyona geçilmez,steteskop ile oskültasyon yapılır.) Üfürümün şiddeti değerlendirilir.

% 2 lik klorheksidin glukonat/%70 isopropil alkol % 70 lik alkol %2 lik klorheksidin glukonat/%70 isopropil alkol>cilt üzerinde antimikrobiyal etkisi 30 sn de başlar 48 saate kadar sürer. % 10 luk povidon iyot>Full bakteriostatik etkinin oç için 2-3 dk beklenmesi gerekir. % 2 lik klorheksidin glukonat/%70 isopropil alkol % 70 lik alkol % 10 luk povidon iyot

Üst kola turnike uygulanır. KANÜLASYON TEKNİĞİ Üst kola turnike uygulanır. İp merdiven (rope ladder) Düğme iliği (buttonhole) Alan ponksiyon

Yer seçiminde ip merdiven yöntemi

Düğme iliği yöntemi ile kanülasyon

Alan ponksiyon-Düğme iliği

25° 45◦ AVF AVG

Secure wings Sterile gauze or adhesive bandage over insertion site Chevron to prevent dislodging Additional tape as needed

NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROSİS

DAMAR YOLU FONKSİYONUNUN İZLENMESİ Damar yolu problemlerinin erken tanı ve tedavisi yeterli hemodiyaliz dozunun korunmasını sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltır. Optimal bir Hdx tx yapılabilmesi için yeterliçalışan bir damar yolu varlığı esastır. Düşük kan akım hızı ve damar yolu kaybı dx süresini sınırlar ve çoğu olguda yetersiz dx ile sonuçlanır. Diyaliz dozu koruma programı çerçevesinde “Dialysis Dose Protection” damar yolu problemlerinin erken tanı ve tedavisi yeterli diyaliz dozunun korunmasını ve damar yolu varlığının sürdürülmesini sağlar.

DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI (DAMAR YOLU DİSFONKSİYONUNUN BELİRTİ VE BULGULARI) Venöz basınç artışı, Kolda ödem, Kollateral venlerin gelişmesi, Kanülasyon için turnikenin gerekmiyor olması, Thrill veya üfürüm karekterinde değişiklik, Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓, Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme, Tekrarlayan pıhtılaşma problemi, Kanülasyon güçlüğü (striktür) Tromboz gelişimi ile fistül kaybı. Damar yolu disfonksiyonunun geç dönem belirtileri. Dmr yl darlığı yönünde klinik izlemin prediktif değri yklşk %70.

İNSPEKSİYON OSKÜLTASYON PALPASYON FİZİK MUAYENE En az ayda bir kez, Deneyimli bir hekim veya hemşire OSKÜLTASYON En az ayda 1 kez deneyimli bir kişi tarafından AVF değerlendirilir. PALPASYON

DİNAMİK VENÖZ DİYALİZ BASINCI (dVDB) İZLEME PROTOKOLÜ Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir. Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da VDB değeri dikkate alınır. Eğer dVDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da >150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır. Bu yöntemle damar yolu tromboz gelişme riskinin 10 kat fazla olduğu hesaplanmış. Bir başka kriter 50 ml kan akım hızında VP/MAP >0,6 ise tromboz gelişme riskinin 20 kat fazla olduğu hesaplanmış Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989 Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992

Duplex Doppler Ulltrasound Magnetic Resonance Angiography DAMAR YOLU İÇİNDEKİ KAN AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK İNCELEMELER Duplex Doppler Ulltrasound Magnetic Resonance Angiography Ultrasound dilution (Transonics) Crit-Line Glucose pump infusion technique Urea dilution Differential conductivity (GAMBRO) In line dialysance (Fresenius) Tarama testleri

Arteriovenöz greftlerde hemodinamik olarak anlamlı bir darlığa işaret etmek bakımından aşağıdaki yöntemlerden en az değerli olan hangisidir? Resirkülasyon çalışması Dinamik venöz basınç ölçülmesi Statik venöz basınç ölçülmesi Damar içi akımın ölçülmesi Damar yolunun fizik muayenesi

FİSTÜLOGRAFİ

75 yaşında, erkek hasta, Hipertansif nefropati, 3 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, üst kol AVF aracılığıyla, Aylık fistül akım çalışmalarında akım hızında azalma tespit ediliyor (<%5), En son ölçülen akım miktarı 700 ml/dk Bu olgu için aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz? a) Anjiografi (eğer mümkünse anjioplasti) b) İzlemeye devam c) Darlığın yerini belirlemek için Doppler duplex US d) Cerrahi revizyon e) Resirkülasyonun belirlenmesi

Bu olgu için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisini tercih edersiniz? Damar yolu monitorizasyonu yapılan bir hemodiyaliz ünitesinde bir olgu ile ilgili olarak son üç aydır aylık izlemlerde AVG deki kan akımının 1200 ml/dk dan 800 ml/dk a indiği, graft kanülasyonunda herhangi bir güçlük olmadığı, kanül çekildikten sonra kanama kontrolünün kolayca sağlandığı , Kt/V değerinin de yeterli olduğu belirtiliyor. Bu olgu için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisini tercih edersiniz? Hastanın fistülografi veya Doppler ultrasonografiye gönderilmesi Aylık damar yolu kan akım miktar izleminin sürdürülmesi Statik venöz basınç ölçümü yapılması Resirkülasyon testi yapılması Dinamik venöz basınç ölçümü yapılması Damar yolu kan akım miktarında % 20 den daha fazla bir azalma veya kan akım miktarının <1000 ml/dk olması durumunda AVG darlığı olasalığı yüksektir. Damar yolu disfonksiyonunun erken tanısı için akan kan miktarının izlenmesi ve devamla endovasküler girişimde bulunulması hem tromboz olasalığını hem total para harcama yükünü azaltıcı nitelikte bulunulmuştur.

DAMAR YOLU DEĞERLENDİRİLMESİNDE DUPLEX DOPPLER ULTRASOUND Damar yolunun anatomik özelliklerini gösterir. Darlığın yeri ve derecesi Damar yolu içindeki kan akım miktarını gösterir.

FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar Fistülün erken kanülasyonu Venöz tarafta darlık Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu Yetersiz fistül kanülasyon tekniği Hipotansiyon* İV volüm eksikliği Uyku sırasında fistülün bası altında kalması Arteriel darlık Tromboz oranı 1 aydan sonra yaklaşık 0,5-0,8 atak hasta başı yılı

TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ? (Randomize çalışmalar) Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994. Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002 Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337, 2002 Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol 14:2313-2321,2003

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI Kateter kullanımına gerek kalmadan uygun AVF e sahip olunması gerektiğini, Damar yolu oluşturulmadan önce üst ekstremite damarlarını nasıl korumaları ve geliştirmeleri gerektiğini, AVF oluşturulduktan sonra gelişmesi için uygun egzersiz yöntemlerini uygulaması gerektiğini, Her gün ve hemodiyaliz öncesi damar yolu bölgesini sabun ve su ile yıkamaları gerektiğini,

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI Damar yolu bölgesinde palpasyonla thrill in nasıl hissedildiğini ve bunun günlük olarak kontrol edilmesi gerektiğini (*) Damar yolu bulunan kolu üzerinde sıkı giysi olmaması gerektiğini, Damar yolu üzerinde saat, takı gibi materyallerin kullanılmaması gerektiğini, Uyurken damar yolu üzerine yatılmaması gerektiğini, Kanülasyon yöntemlerine uygun kanülasyon yapılması gerektiğini, Damar yolu bölgesinde infeksiyon belirtilerini tanıması gerektiğini, Kanül çekildikten sonra kanama kontrolü için nasıl bası yapılması gerektiğini.

SONUÇ Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür. Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir. Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.