Kateter komplikasyonları II. Hemodiyalizde Damar Erişimi Sempozyumu İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi-Kemal Atay Anfisi 18 Şubat 2012, Çapa-İstanbul Kateter komplikasyonları Müjdat YENİCESU GATA Nefroloji BD Ankara

Kateter komplikasyonları İnfeksiyöz Noninfeksiyöz

Kateter komplikasyonları Erken evre Geç evre

Erken evre kateter komplikasyonları (dakikalar-saatler)

DİKKAT Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopati anamnezi unutulmamalıdır. Hemodiyaliz olgularında damar erişimi öncesi aPTT ve PTZ kontrolü yapılmalıdır.

Erken evre kateter komplikayonları Arter ponksiyonu Lokal kanama Komşu yapılara bası yapan servikal , uyluk, retroperitoneal, pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) SVC hasarı, carotid arter fistülü, perikardial tamponad, Pnömo/hemotoraks Triküspit kapak perforasyonu Plevral hasar, plevral effüzyon “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea Kateter kopması, embolizasyon Hava embolisi Disritmi Malpozisyon (kateter disfonksiyonu) Dikkat disritmi listede yok. Ciddi olanlar hemen daima kör ponksiyonun hediyesi. Lokal kanama %4 (%0-16)

Vasküler anatomiyi bilmek gerekiyor.

NEJM 2003;348:1123-33.

DİKKAT! IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal sonlandırılmalıdır.

Erken dönem kateter disfonksiyonu Kateter malpozisyonu Kink Kateter lümen obstrüksiyonu

Kateter disfonksiyonunun belirti ve bulguları Kateter lümenlerinden yeterli kanın aspire edilememesi, Kan akım hızının artırılamaması (<300 ml/dk), Yeterli kan akımı sağlamak için kateterin arter ven yollarının değiştirilmesi, URR ve Kt/V değerlerinin yetersizliği, Giderilemeyen (pozisyon, flush), sık tekrarlayan basınç alarmı varlığı.

Figure 2. Diagram showing the central veins where catheter malpositioning occurs. Abbreviations: A, azygos vein; AJ, anterior jugular vein; BC, brachiocephalic vein; EJ, external jugular vein; I, intervertebral vein; IJ, internal jugular vein; IT, internal thoracic vein; S, subclavian vein; SVC, superior vena cava.

IJV knlsyn düz bir hatta gerçekleşiyor gibi görünmesine rağmen malpozisyon oranı % 2-2,5 arasında değişir.

Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş Kttr ucu orta hattın sağına geçmiş. Trakeobronşial bileşkeye uyan bölgede açılanma mevcut. Kateter ucu Azygos ven içerisinde. Kinkleşme Azygos venin SVC a açılış yerinde mg.

SCV Kateter malpozisyonu

Kink yapmış kateter

KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN Klavikula İlk kosta Kostaklavikuler ligament “Anterior scalene” kas

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir. Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir. SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir. IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

Kateter disfonksiyonu Geç dönem Lümen trombüsü (parsiyel, total) Venöz tromboz veya stenoz Fibrin kılıfı

KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Kateter infeksiyonu, bakteriemi, sepsis Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) Santral venöz darlık Kateter ucunun endotel hasarı yaptığı bölgede gelişir. Malfonksiyona neden olur.Trombüs saptanırsa kateter çıkarılır ve 3 ay antikoagülan tx uygulanır. Büyük trombüsler emboli riskini artırır. Dolayısıyla bu kateterler eko kontrolünden sonra dikkatli çıkarılmalı ve hemen trombolitik tx uygulanmalıdır. Kateter ilişkili SVC venöz tromboz prevalansı %2-63,5, embolizasyonu nadir, boyun kaidesi, omuz bölgesinde ağrı ve hassasiyete neden olur, o taraf üst ekstremitede ödem gelişebilir. Antikoagülan tx (INR2-3 olacak şekilde), kateter çıkarılır.

Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006 Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur) 50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat eter ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Arter ponksiyonu 3 Kanama ve hematom 2 Kateter disfonksiyonu 7 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Kateterin yerinden çıkması 1 Venöz tromboz 2 Venöz darlık 1 İnfeksiyon 1 Kateter disfonksiyonu 7

Önemli bir geç evre kateter komplikasyonu Kateter trombozu Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) %20-70 SCV kateterizasyonunda daha sık (%28) GIJV kateterlerinde tromboz riski %2 İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor. Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle düşürülebilir. Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur. Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek (ekstraluminal) olur. Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması Kateter ucunun endotel hasarı yaptığı bölgede gelişir. Malfonksiyona neden olur.Trombüs saptanırsa kateter çıkarılır ve 3 ay antikoagülan tx uygulanır. Büyük trombüsler emboli riskini artırır. Dolayısıyla bu kateterler eko kontrolünden sonra dikkatli çıkarılmalı ve hemen trombolitik tx uygulanmalıdır. Kateter ilişkili SVC venöz tromboz prevalansı %2-63,5, embolizasyonu nadir, boyun kaidesi, omuz bölgesinde ağrı ve hassasiyete neden olur, o taraf üst ekstremitede ödem gelişebilir. Antikoagülan tx (INR2-3 olacak şekilde), kateter çıkarılır.

Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon Konsantre heparin Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır Haftada bir kateter içerisine rt-PA bırakılması Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) Warfarin LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

Trombotik kateter disfonksiyonunun tedavisi Kateterin bir kılavuz tel üserinden değiştirilmesi, Kateter lümeni içerisinin fırçalanması İntraluminal litik tedavi kullanımı

İntraluminal litik tedavide yeri olan ilaçlar Ürokinaz Streptokinaz Rekombinanat doku plasminojen aktivatörü Koagülüm içindeki fibrine bağlanır, plasminojeni plasmine çevirir, Yarı ömrü 4-6 dakika kadardır. 2 mg (2 ml) kateter içerisinde 30-120 dk bekletilir, Başarı oranı; ilk uygulama %50-75, ikinci uygulama %60-85, Bu uygulamanın kanamaya neden olduğu bildirilmemiştir. FDA bu kullanım şeklini onaylamıştır.

Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) FİBRİN ÖRTÜ Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin Bu dokuya bağlı kat disfonksiyon insidensi %13-57.

Fibrin örtü

A 25-year-old female hemodialysis patient with end-stage renal failure secondary to focal segmental glomerular sclerosis presented with pyrexia, rigors, and constitutional symptoms. Blood tests at admission revealed elevated inflammatory markers (C-reactive protein: 169; white blood cells: 19.5) and blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci, prompting treatment with intravenous vancomycin and gentamycin. In view of the added finding of hypotension (blood pressure: 75/40mm Hg), an echocardiogram was performed revealing a 3.23.5 cm mobile mass, suggestive of a right atrial myxoma. However, transesophageal echocardiogram demonstrated a 5.73.4 cm mass associated with the tunneled right internal jugular vein hemodialysis catheter. The mass crossed and partially obstructed the tricuspid valve (Figure 1). Surgical removal was undertaken via a midline sternotomy and right atrial incision. A friable mass measuring 7.05.0 cm was removed from the patient (Figure 2) along with the line tip. The remainder of the dialysis catheter was removed subsequently, and the patient made a full recovery. This unusual case serves to demonstrate the perils associated with long-term indwelling hemodialysis catheters, which may lead to life-threatening complication. Physicians treating patients with indwelling internal jugular hemodialysis catheters who present with sepsis and hemodynamic compromise should have a low threshold for requesting echocardiography.

Kateter infeksiyonları görülme sıklığı

Hemodiyaliz amaçlı kateter infeksiyonları Femoral>Subklavian>Juguler, Süre arttıkça infeksiyon riski artar. Klinik tablo belirgin veya subklinik olabilir. Metastatik infeksiyonlar ile karşılaşılabilir. Endokardit, artirit, osteomyelit, epidural apsei

Kateter infeksiyonlarından korunma

Kateter infeksiyonu tanısı

İvedi olarak tünelli hemodiyaliz kateterinin çıkarılması gereken durumlar

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır. Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları kullanımdan 5 dk önce silinmelidir. Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de yapılmalıdır. Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma aşamalarında maske kullanmalıdır.

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır. Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir. Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır. Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir. Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.

SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER Hasta sırt üstü yatırılır. Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır. Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu esnada kateter çekilir. Kateter çıkış bölgesine yaklaşık 15-20 dakika bası uygulanır. Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır. Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30 dk kadar gözlem altında tutulur.