ÇOCUKLARDA ÜSYE ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI Moderatör: Turan SET Arş. Gör. Fatma Nihal AKSOY Haziran 2012, Erzurum

AMAÇLAR Çocuklarda ÜSYE tanı ve tedavisi Bakteriyel ve viral enfeksiyonların ayırıcı tanısı Tedavi seçimi

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Bakteriyel ve viral enfeksiyonların ayırıcı tanısı Doğru tanı ve tedavi seçimi ÜSYE olan çocuğa yaklaşım

ÜSYE Hastaneye başvuran çocukların ortalama %70’i ÜSYE’dir. Yılda ortalama bebek ve çocuklarda 3 ile 8 arası, okul çağı çocuklarda da 2-6 arası ÜSYE geçirirler. Yaş arttıkça görülme sıklığı azalır. Amerika’da yapılan bir çalışmada çocuklarda ÜSYE için her yıl 2 milyar dolar harcanıyor

AKUT VİRAL RİNİT En sık pediatrik infeksiyon 5 yaş altı çocuklarda yılda 6-12 kere gözlenebilir. Etken mikroorganizmalar: Rhinovirus, İnfluenza, Parainfluenza, Coronavirus, Enterovirus

AKUT VİRAL RİNİT KLİNİK Rinore, nazal konjesyon, ateş, boğaz ağrısı, öksürük, burun, boğaz ve TM hiperemisi Semptomlar 14 gün kadar sürebilir. Başağrısı, periorbital ödem, sinuslerde hassasiyet varsa bakteriyel sinüzit olabilir

AKUT VİRAL RİNİT TEDAVİ 10 günden kısa süreli vakalarda - Antipiretik - Salin burun damlası - Antitussifler 10 günden uzun süreli vakalarda (sekonder bakteriyel enfeksiyon) - Amoksisilin 90 mg;/kg /gün 10 gün - Sefuroksim - Azitromisin - Oral alamıyorsa tek doz seftriakson Tedaviye 3 gün içinde yanıt alınamazsa 2. basamak antibiyotik tedavisi - Amoksisilin klavulonat

AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT Paranazal sinuslerin 30 günden kısa süren infeksiyonudur. En sık maksiller ve etmoid sinüsler Frontal sinüzit 10 yaş altında nadir Etken mikroorganizmalar: S.pneumoniae, H.influenza, M.catarrhalis, B hemolitik streptokoklar, Anaerobik bakteriler

AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT KLİNİK 10 günden uzun ancak 30 günden kısa süren burun akıntısı Subfebril ateş Ağız kokusu Periorbital ödem Komplikasyon varsa ekstraoküler göz hareketlerinde azalma, kemozis, görmede azalma

AKUT BAKTERİYEL RİNOSİNÜZİT KOMPLİKASYONLAR En sık etmoidit ile birlikte görülür. Preseptal sellülitis Postseptal sellülitis Subperiostal abse Kavernöz sinus trombozu Menejit,epidural veya subdural abse Beyin absesi

REKÜRREN/KRONİK SİNÜZİT 30-90 gün süren paranazal sinüslerin inflamasyon epizodları. Semptomlar 30 günden kısa, ataklar arasında en az 10 gün varsa rekürrens Etiyolojide allerji, immunite sorunları, anatomik bozukluklar, GÖR, septal deviasyon, polip, yabancı cisim Rekürren pyojenik pansinüzit varlığında altta yatan immün yetmezlik, Kistik fibrozis, Kartagener sendromu olabilir Tedavide antral lavaj, endoskopik sinüs cerrahisi, eksternal drenaj uygulanabilir

TONSİLLOFARENJİT ETİYOLOJİ Viral tonsillofarenjit etken virüsler Rhinovirüsler Enterovirüsler (Coxackie A) Parainfluenza virüsler İnfluenza virüsler Adenovirüsler Koronavirüsler EBV Bakteriyel etkenler Streptococcus pyogenes(A grubu beta hemolitik streptokok) M.pneumonia F. Tularencis Grup C ve G streptokok

VİRAL TONSİLLOFARENJİT Kırıklık, halsizlik, iştahsızlık Hafif ateş Boğazda karıncalanma, yanma Ses kısıklığı ve rinit sık Öksürük Konjonktivit Anterior stomatit İshal

VİRAL TONSİLLOFARENJİT FİZİK MUAYENE Tonsillerde ve farinkste hiperemi Yumuşak damak ve farinkste ülserler Laringeal tutulum Tonsiller üzerinde eksüdalar görülebilir Boyunda hafif duyarlı lenfadenopati

VİRAL TONSİLLOFARENJİT KLİNİK SEYİR Hastalık süresi genellikle 3-7 gün Bütün süreç 24 saatten kısa sürebilir Laboratuvar bulguları özgül değil lökosit sayısı değişken erken dönemde nötrofil artışı olabilir

VİRAL TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ Destekleyici sağaltım • Ateş düşürücü-ağrı kesici: Parasetamol veya ibuprofen 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saat aralarla, en çok 60 mg/kg/gün Ketoprofen 0,5 mg/kg/doz, 4-6 saat aralarla, en çok 2 mg/kg/gün • Boğaz ağrısı için: Soğuk ve sıvı yiyecekler

GAS TONSİLLOFARENJİT En sık 5-15 yaşta Üç yaşın altında çok seyrek 18 yaş altında %37, 5 yaş altında %24 sıklıkta Kış ve ilkbaharda sık En sık etken S. pyogenes (oldukça bulaşıcı) Hasta sekresyonlarıyla bulaş Kuluçka süresi 2-5 gün

GAS TONSİLLOFARENJİT KLİNİK Genellikle ani başlayan baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve 38,5-40° C ateş ile başlar. İzleyen saatlerde boğazda rahatsızlık, yanma hissi, boğaz ağrısı, yutkunmada ağrı, yutma güçlüğü gözlenir Burun akıntısı, ses değişikliği, öksürük, konjonktivit, ağızda veya boğazda ülserler ve ishal beklenen bulgular değildir. Bu bulgular viral enfeksiyonu düşündürmelidir

GAS TONSİLLOFARENJİT FİZİK MUAYENE Tonsiller ve farinkste hiperemi Tonsiller hipertrofi Faringeal eksudasyon Ön servikal ağrılı ve duyarlı LAP Palatal peteşi Uvulada inflamasyon Bazen kızıl döküntüsü Semptomlarda 3-5 günde spontan düzelme

GAS TONSİLLOFARENJİT TANI Kesin tanı: Boğaz kültürü (%95 duyarlılık) Kültür alınamadığı durumda yaş, mevsim, temas öyküsü, klinik seyir, klinik belirti ve bulgulara dikkat Akut faz reaktanlarının tanı ve ayırıcı tanıda yeri yok Hızlı antijen testi: ekstrasellüler antijenlerin gösterilmesi

GAS TONSİLLOFARENJİT Belirti yoksa kültür alma!.. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, öksürük, ses değişikliği, konjonktivit, ishal varsa virüs enfeksiyonu: Boğaz kültürü gerekmez Yaz aylarında 3 yaşından küçük çocuklarda toplumda ve evde “gribal” enfeksiyon varlığında seçici davranılmalı. (3 yaş altı atipik bulgular =streptokokkozis)

GAS TONSİLLOFARENJİT KOMPLİKASYONLAR Etkenle dolaylı ilişkili (süpüratif olmayan) • Akut romatizmal ateş (ARA) • Akut glomerülonefrit (AGN) • Kızıl Etkenle doğrudan ilişkili (süpüratif) sorunlar • Adenit • Peritonsiller / Retrofarengeal apse • Otitis media • Sinüzit • Pnömoni • Menenjit

GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİDE AMAÇ Klinik semptom ve bulguların süresini ve şiddetini azaltmak Non pürülan komplikasyonlardan korumak İnfektiviteyi azaltarak bulaşı önlemek Antibiyotik kullanımı; Streptokok enfeksiyonu düşündüren klinik ve epidemiyolojik veri yoksa, bulgular viral ÜSYE’yi desteklemiyorsa kültür sonucuna göre veya izlemle karar verilir.

GAS TAŞIYICILARI TEDAVİ ENDİKASYONU ARA veya APSGN salgınları ARA için aile öyküsü pozitif bireyler GAS farenjiti GAS taşıyıcılığı nedeniyle tonsillektomi planlanan hastalar

GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ İlk seçilecek ilaç penisilindir En iyi cevap semptomlar başladıktan sonraki iki günde alınır Semptomların başlangıcından sonraki 9 gün içinde başlanırsa ARA önlenir Oral tedavi 10 gün sürdürülmeli, Benzatin penisilin im tek doz yeterli

GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ Penisilin V (Fenoksimetil penisilin) oral • Doz: 400 000 ünite penisilin V = 250 mg 50-100 bin ünite/kg/gün, 8-12 saat ara ile, bir kerelik doz en çok 1.200.000 ünite, Tedavi süresi 10 gün <27 kg: Günde 2-3 kez 400.000 ünite (125 mg/doz) >27 kg: Günde 2-3 kez 800.000 ünite (50-500 mg/doz) Benzatin Penisilin G: Etkeni boğazdan yok etmek için • Doz: 50.000 ünite/kg İM tek doz <27 kg: 600.000 ünite >27 kg: 1.200.000 ünite

GAS TONSİLLOFARENJİT TEDAVİSİ B-laktam alerjisi olanlarda eritromisin 40-50 mg/kg/gün, 3-4 dozda, 10 gün Penisilin dışı tedavi rejimleri (amoksisilin, azitromisin, sefalosporinler) etkin ancak kısa süreli tedavi rejimleri önerilmiyor

ERADİKASYON En etkin ajan klindamisin 20 mg/kg/gün, 3 doza bölünerek 10 gün Diğer seçenekler oral penisilin, oral rifampisin, oral amoksisilin klavulonat, Benzatin penisilin G

GAS TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONU Kesin endikasyonlar • Obstruksiyon • Tekrarlayan kanama • Malignite Relatif endikasyonlar • Sık epizod ( 7/yıl, 2 yılda 5/yıl, 3 yılda 3 /yıl ) • Kronik tonsillit (semptomlar 3-6 aydan uzun) • Servikal adenit

İNFEKSİYOZ MONONÜKLEOZİS Ateş Exudatif tonsillit Axiller LAP Generalize servikal adenit Splenomegali (%50) Atipik lenfositler(%10 +) Monospot test GABS olduğu düşünülen hastaların 48 saat içinde tedaviye yanıt vermemesi

HERPANGİNA Ani yüksek ateş Boğaz ağrısı Kusma, karın ağrısı İshal 2-3 mm çapında anterior pillar ,yumuşak damak ve uvulada ülserler Coxackie A

EL-AYAK –AĞIZ HASTALIĞI Coxackie A5,A9,A10 Dilde ve oral mukozada ülserler Avuç içi, el ayası, interdijital bölge ve kalçada veziküller

FARİNGOKONJUKTİVAL ATEŞ Adenovirüs Exudatif tonsillit Konjonktivit Ateş

OTİTİS MEDİA Efüzyonla veya otoreyle seyreden orta kulak inflamasyonu En sık etken olan mikroorganizmalar: S.pneumoniae, H.inluenza, Moraxella catarrhalis Ani başlayan otalji, ateş, irritabilite, anorexi, kusma Efüzyonun tespitinde en iyi yol pnömatik otoskopi veya timpanometri 6 haftadan uzun süren persistan otore varlığı kronik süpüratif otitis media olarak adlandırılır

AOM PATOGENEZ Östaki disfonksiyonu Kolonizasyon Viral üsye Sigara dumanı Bağışıklık sistemi Anne sütü Genetik predispozisyon

EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA Asemptomatik orta kulak efüzyonu Otoskopi: Hava sıvı seviyesi Bombeleşme Şeffaf sıvı 15 Db lik konduktiv işitme kaybı

BUNLARIN HİÇ BİRİ YOKSA TANI OME DİR AOM EOM FARKLARI TM enflamasyonu Akut infeksiyon belirtileri TM bombeleşme Ossiküler işaretlerin görülememesi TM opasifikasyonu BUNLARIN HİÇ BİRİ YOKSA TANI OME DİR

AOM TEDAVİ ALGORİTMASI 1.Basamak antibiyoterapi : 2 yaş altı 10 gün 2 yaş üstü 5 gün 2. basamak antibiyoterapi Timpanosentez Antibiyograma göre yeniden tedavi ediniz. 1.basamak tedavi başarılı olursa 3hafta sonra kontrol EOM: 3 ay sonra kontrol İşitme testi KBB (ventilasyon tüpü/adenoidektomi)

AOM KOMPLİKASYONLARI İNTRATEMPORAL Timpanik membran perforasyonu Kolesteatom Adezif otitis media Kemik destrüksiyonu Mastoidit Petrozit Kolesterol granülomu Labirentit EKSTRATEMPORAL Menenjit Ekstradural abse Subdural ampiyem Otitik hidrosefali Fokal otitik ensefalit Beyin absesi Boyun absesi Lateral sinüs trombozu

AOM SEVK KRİTERLERİ Perforasyon Tedaviye rağmen 3 gün içinde düzelme olmaması 6 ayda 3, yılda 4 veya daha fazla AOM atağı Komplikasyon gelişmesi Tedavi sonrası ilk ay içinde tekrarlama Tedavi sonrası 6ay içinde işitme kaybında düzelme olmaması