ÇIKAR-İLİŞKİ BEYANNAMESİ Yazarların, bu araştırmanın planlanması, uygulanması, değerlendirilmesi ve yayınlanması aşamalarında finansmanı sağlayan kuruluşlarla, araştırmanın yapıldığı yer ve kişilerle ticari, politik, kişisel nedenlerle araştırmanın bilimsel, etik yönlerine zarar verebilecek hiçbir bağlantıları yoktur. Araştırma DEÜ Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Proje numarası: 200757

Astımı Kontrol Altına Alınamayan Olgularda Fenotip Özellikleri ve Steroide Direnç Durumu Arif Çımrın 1, Birce Akpınar2, Kemal CanTertemiz 1, Gökçen Ömeroğlu Şimşek 1, Hülya Ellidokuz3, Semra Koçtürk2 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı 3 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Preventif Onkoloji Bilim Dalı

GİRİŞ Astım hastalarının küçük bir bölümünde ideal tedavi koşullarına rağmen tam kontrol sağlanamayabilir. Astımın tam kontrol altına alınamamasındaki sebeplerden birisi glukokortikoid (GC) direncidir. GC’e primer direnç nadir Düzensiz ilaç kullanımı ile ilişkili direnç sık Tüm astımlıların %5 inden daha azında ağır astım bulunduğu gösterilmiştir. Fakat yüksek doz steroide rağmen tedaviye yanıt alınamayan hasta oranı %30 Stephen T Holgate.The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet 2006; 368: 780–93

AMAÇ Ülkemizde ideal astım tedavisine rağmen tam kontrol altına alınamayan hastalarda kortikosteroid (KS) direncine ait bilgi bulunmamaktadır. Kliniğimizde tam kontrol altına alınamayan astımlı hastalarda lenfosit proliferasyon supresyon (LPS) testi ile KS’e direnç durumu hakkında bilgi sahibi olmak. S5teroşid direncini gösteren testlerden biri lps testi olması nedeniyle

YÖNTEM Etik kurul onayı Evren: DEÜTF Hastanesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında izlenen astımlı hastalar Değerlendirmeye alınan hastalardan yazılı onay alındı. Anket: demografik bilgiler, tıbbi bilgi ve bulgular, tedavi Astım kontrol düzeyi (GINA 2006) Dahil etme / dışlama kriterleri

Çalışmaya Alınma ve Dışlanma Kriterleri Çalışmaya Alınma Kriterleri Astım tanısının ≥ 1 yıl olması Çalışmadan Dışlanma Kriterleri Astım tanısının olmaması Eşlik eden hastalık varlığı (Bronşektazi, Konjestif kalp yetmezliği, Kord vokal disfonksiyonu...) Aktif kanser tedavisinin sürmesi Kontrol altında olmayan psikiyatrik sorun varlığı Aktif sigara içimi Önlenemeyen mesleksel maruziyetin varlığı

Kontrol altında olmayan olgular, Astım tedavisi (ilaç dozu, sayısı, ilacın doğru kullanım özellikleri, çevresel faktörlerden korunma gibi) faktörler Eşlik eden sağlık sorunları yönünden sistematik olarak değerlendirildi ve gerekli klinik ve laboratuar incelemelerin yapılması sağlandı. Tedavileri GINA 2006 önerilerine uygun olarak düzenlendi. İzlem (6 ay) sonrasında astım kontrolü yönünden yeniden değerlendirildi. Kontrol altında astım kriterlerine ulaşılamayan hastalar “kontrol altına alınamayan astım” olarak kabul edildi.

OLGU GRUBU: Steroid direnci 7-14 gün boyunca 30-40 mg/gün oral prednisolon tedavisi ile FEV1 değerindeki değişiklik ile araştırıldı. <%15 FEV1 artışı olan ve/veya ideal tedavi koşullarına rağmen kontrol kriterlerine ulaşılamayan olgular. KONTROL GRUBU: Kontrol altında olduğu saptanan, tedavileri düzenlenerek, aylık kontrollerle üç-altı aylık bir sürede kontrol altında olmayı sürdüren olgular.

LPS testi Sabah 09.00-10.00 arasında BD vacutainer CPT tüplere alınan kanlar bekletilmeden laboratuvara ulaştırıldı. Kan 2 saat içinde santrifüj edildi. 1800 RCF’te oda sıcaklığında 15 dak. (salınımlı yatay rotor) Steril ortamda yapıldı; Direkt bulutsu kısım alındı (yaklaşık 2 ml). Hücre tabakası Pasteur pipetle toplandı ve 15 ml’lik falkon tüplere aktarıldı. Elde edilen hücreler yıkama basamaklarından geçirildi. Böylece periferik kandaki mononükleer hücreler diğer kan hücrelerinden ayrıldı. %95 lenfosit canlılık oranına ulaşılan hastalarda ölçümler yapıldı. E.Livingston, R.Chaudhuri, A.D.McMahon, I.Fraser, C.P.McSharry, N.C.Thomson. Systemic sensitivity to carticosteroids in smokers with asthma. Eur Respir J 2007; 29; 64-70

BULGULAR Yirmiiki astımı kontrol altında olmayan, 20 astımı kontrol altında olan hasta çalışmaya katıldı. Olgu grubu için 14, kontrol grubu için dört hastada LPS testi sonucunda istenen lenfosit canlılık oranına ulaşıldı. Kontrol altına alınamayan astımlı olgular arasında steroid direnç testi sonucunda dokuz hastada direnç saptandı.

Olgu ve kontrol grubunun genel özelliklerinin dağılımı ı Parametre OLGU (n:14) KONTROL (n:4) Yaş (yıl) Ortalama 53.5±12,7 42±14,5 Minimum-maksimum 28-66 21-54 Cins Kadın 10 4 Erkek - Sigara Exsmoker 5 1 Nonsmoker 9 3 Atopi 2 Rinit 8 Periferik eozinofili Komorbidite Spirometri FEV1/FVC (≤%70) 7 FEV1 % beklenen <%30 %30-60 60-80 >80 Olgu grubunda 14, kontrol grubunda 4 olgu vardı. İki grubun cinsiyete göre dağılımı benzerdi (p:0.524), Yaş ortalamaları benzerdi (p:0.079). Sigara kullanım oranı, atopi sıklığı, rinit varlığı ve eozinofili varlığı benzerdi (sırasıyla p: 1.000, p: 0.569, p: 0.092, p: 1.000) (Tablo 2). Olgu grubunda saptanan komorbiditeler; üç olguda GÖR, bir olguda hipotiroidi, kontrol grubunda ise sadece bir olguda GÖR idi. Komorbid hastalık varlığına göre iki grup arasında fark saptanmadı (p: 1.000).

Olgu ve kontrol grubunun genel özelliklerinin dağılımı Parametre OLGU (n:14) KONTROL(n:4) Astım tanı yaşı 37.3±13.6 34.0±12.6 Tanıdan itibaren geçen süre (yıl) 16,21±10,89 8±2,44 Astım kontrol testi skoru 12,21±4,94 20,25±3,09 Astım kontrol testi skoru (minimum-maksimum) 5-25 16-23 Bir yıl içindeki ortalama atak sayısı 2 - Kombine LABA+IKS kullanımı 14 4 LTA kullanımı 13 Oral teofilin kullanımı 9 Ortalama günlük IKS dozu (µg/gün BUD ya da eşdeğeri) 823,57 312,5 Düzenli sistemik KS kullanımı Ortalama günlük SABA gereksinimi (puf/gün) 3,4 12

Gruplara göre mesleklerin dağılımı Olgu n % Kontrol n % Toplam Memur 8 5.1 1 25,0 9 50,0 Ev hanımı 5 35,7 3 75,0 8 44,4 Çiftçi 1 7.1 - - 1 5,6

Bir yıl içinde sistemik kortikosteroid gerektiren atak sayısı Grup Atak Sayısı / Yıl Toplam n % 1-2 3-4 n % ≥12 Olgu 1 7,1 4 28,6 4 28,6 5 35,7 14 100,0 Kontrol 4 100,0 4 100,0

Olgu grubunda 14 olgunun periferik kan örneklerinden analiz için gerekli olan %95 oranında canlılıkta lenfosit sayısına ulaşılabildi ve lenfosit proliferasyon supresyon testi gerçekleştirildi. Olgu grubunda in vitro 10ˉ¹⁰, 10ˉ⁸, 10ˉ⁶, 10ˉ⁴ dexametazon konsantrasyonlarında hastaların prolifere olmuş lenfosit düzeylerinde farklı oranlarda supresyon saptandı ve supresyon düzeyinin istatiksel açıdan anlamlı olduğu gözlendi. Olgu grubunda tekrarlayan ölçümlerin analizinde ise anlamlı fark saptandı (p:0.001). Analizin sonucunda 10ˉ⁴ konsantrasyonda, diğer konsantrasyonlara gore, 10ˉ⁶ konsantrasyonda ise 10ˉ¹⁰’a gore dexametazonun istatiksel açıdan anlamlı düzeyde lenfosit supresyonu yaptığı saptandı Olgu grubunda steroid direnci saptanan dokuz hastanın beşinde (%55.6) 10ˉ4 molar konsantrasyonda lenfosit canlılık oranının %50 nin üstünde olduğu görüldü. Kalan dört olgunun üçünde bu oranının 10ˉ4 molar konsantrasyonda, birinde ise 10ˉ6 molar konsantrasyonda %50 nin altına düştüğü gözlendi. KS direnç varlığı ile lenfosit supresyon varlığı arasında anlamlı ilişki saptanmadı. KS direnci gözlenmeyen beş hastanın dördünde (%80) lenfositlerin 10ˉ4 molar konsantrasyonda lenfosit canlılık oranının %50 nin altına düştüğü gözlendi. Bir hastada KS direnci tespit edilmediği halde lenfosit supresyon testi sonucunda tüm konsantrasyonlarda yanıt alınmadığı saptandı.

kontrol grubunda ise dört olgunun periferik kan örneklerinden analiz için gerekli olan %95 oranında canlılıkta lenfosit sayısına ulaşılabildi ve lenfosit proliferasyon supresyon testi gerçekleştirildi. Aynı şekilde kontrol grubunda, prolifere olmuş lenfositlerin 10ˉ⁶ ve 10ˉ⁴ dexametazon konsantrasyonlarında suprese olduğu, ancak supresyon düzeyinin istatiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadığı görüldü (p: 0.147)

SONUÇ Olgu grubunda, ağır astım fenotipi ile uyumlu özellikler Anlamlı fonksiyonel kayıp ile birlikte astım kliniği de daha şiddetli Olgular daha yüksek dozda IKS kullanmakta, daha sık SABA ya gerek duymakta daha fazla sayıda lökotrien antagonisti ve oral teofilin gibi ek ilaç kullanmaktadır. Yüksek dozda ve çok ilaç kullanmalarına karşın sık atak gelişimi ve ataklarda sistemik KS gereksinimi Allan T. Luskin, What the asthma end points we know and love do and do not tell us. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S539-45 R.W.B. Bottema, N.E. Reijmerink, G.H. Koppelman, M. Kerkhof, D.S. Postma. Phenotype Definition, Age, and Gender in the Genetics of Asthma and Atopy Immunol Allergy Clin N Am 25 (2005) 621– 639

Sistemik KS tedavisine verdikleri yanıta bakıldığında Tam kontrol sağlanamayan gruptaki 14 olgunun beşinde KS direnci saptamadık. Olgu grubundaki hastaların tamamını ağır astım olarak değerlendirmek doğru değil Farklı fenotipler içeren heterojen bir olgu grubundan bahsedilmesi gerekmektedir. Bu bulgu diğer çalışmalarla da gösterilen GC duyarsız astım durumunun sadece ağır astımla sınırlanmaması gerektiği tezini desteklemektedir. Kazuhiro Ito, K. Fian Chung, Ian M. Adcock. Update on glucocorticoid action and Resistance J Allergy Clin Immunol 2006;117:522-43

Astımı kontrol altına alınamayan olgularda KS’e yanıt anlamlı düzeyde bozulmaktadır. Kontrol grubunda her dexametazon konsantrasyonunda lenfosit proliferasyonunda belirgin lenfosit supresyonu sağlandı. Astım kontrolü sağlanamayan olgu grubunda ise genel olarak dexametazona azalmış supresyon yanıtı gözlendi. Her iki grup arasında dexametazona LPS yanıtında anlamlı farklılık izlendi. Peter J. Barnes Corticosteroid Resistance in Airway Disease. Proc Am Thorac Soc Vol 1. pp 264–268, 2004

KS direnci saptanan olgulardan bir bölümünde tip 2 GC direnci de bulunabilir. KS direnci saptanmayan olgularda dominant olarak tip 1 direnç olabilir. Olgu grubumuzun Steroid direnci saptanan olguların yarısında yüksek dexametazon konsantrasyonunda proliferasyon supresyonu anlamlı düzeye ulaşmamıştır. Steroid direnci saptanmayan olgularda ise dexametazon ile anlamlı supresyon olduğu görüldü. Peter J. Barnes Corticosteroid Resistance in Airway Disease. Proc Am Thorac Soc Vol 1. pp 264–268, 2004

Kontrol altına alınamayan olgularda GC duyarsızlığı mevcut gibi görünmektedir. Yüksek doz KS’e rağmen astım kontrolü sağlanamayan olgularda GC direnç testi yapılabilir. LPST, GC yanıtını araştırmada fikir verir. KS direnci saptanmayan olgularda, tedavinin uzmanlaşmış bir merkezden yönetilmesi gereksiz uygulamaların önüne geçebilir.