Mitral Kapak Cerrahisi “State-of-the-art” Dr. Cengiz KÖKSAL

www.mitralkapakakademisi.com www.valvesurgeryforum.com “kalbe dair herşey…”

Mitral Kapak Cerrahisi: Tamir veya yeni kapak NE ZAMAN????

Uzun dönem sağkalım %48 vs. %76 Ameliyat mortalitesi -NYHA IV %6.7 -NYHA III %2.2 -NYHA I-II %1.2 Uzun dönem sağkalım %48 vs. %76 *Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Impact of preoperative symptoms on survival after surgical correction of organic mitral regurgitation: rationale for optimizing surgical indications. Circulation 1999: 99; 400-405.

Barlow Hastalığının Seyri (Kronik ileri MY) EF<60 10 yıllık sağ kalım %42±12 EF>60 10 yıllık sağ kalım %61±4 Sol atrial genişleme(>5 mm çap), ileri yaş (>65), PHT (istirahatte>50 mmHg) sağ kalımı azaltır.

Ani ölüm riski!!! -198 asemptomatik hasta ort. 2.7 yıl takip edilmiş -Yıllık ani ölüm oranı %4* *Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875– 83.

Kang DH. Comparison of early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2009: 119: 797-804. Montant P. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation. A propensity score based comparison between an “early surgical” and a “conservative” treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009: 138; 1339-1348.

Semptomatoloji ve Fonksiyonel Kapasite Semptomatoloji (subjektif) Efor testi Stress EKO

İleri MY’de profilaktik cerrahi Tamir edilebilirlik (patolojiye bağlı!!!!) Cerrahinin min. morbidite ve mortalite ile yapılabilirliği Efektif ve durable tamir

Romatizmal Mitral Yetmezlik???

“A leaking but repaired mitral valve is worse than a functional prostetic mitral valve insertion”

Mitral Kapak cerrahisi Mitral kapak tamiri (state-of-the-art) Mitral aparatın tamamen korunduğu kapak yerleştirme Mitral aparatın kısmen korunduğu kapak yerleştirme Mitral aparatın tamamen rezeke edildiği kapak yerleştirme Perkütan mitral kapak tamiri “MV replacement in which the MV apparatus is resected should almost never be performed.” ACC/AHA 2008

ZORUNLU MVR İleri kalsifik mitral kapak patolojileri Akut İnfektif endokardit Acil cerrahi İskemik MY Yaşlı hastalar (biyoprotez) ??? Daha önce tamir edilmiş hastalar

Mitral Valve Replacement Mitral Valve Insertion

Mitral Kapak Tamirinin Avantajları Antikoagulan kullanımının gerekmemesi Kapak tromboz ve yapısal disfonksiyon riski olmaması Prostetik kapak İnfeksiyonu riski olmaması Ameliyat mortalitesi daha düşük Geç dönem sağ kalım daha iyi Paravalvüler kaçak (ring dehishence??) Sol ventrikül fonksiyonlarının daha iyi korunması A-V groove yırtığı

TAMİR VEYA REPLASMAN Tamir -Zaman alıyor (X-klemp ve CPB uzun) -Erken dönemde başarısızlık riski -Birçok değişik tekniğin rafine edip kullanmak zorunluluğu Replasman -Bioprotezler daha dayanıklı artık -Güvenilir -Kısa sürer

Tamir veya replasman veya insertion Tamir -Zaman alıyor (X-klemp ve CPB uzun) -Erken dönemde başarısızlık riski -Birçok değişik tekniğin rafine edip kullanmak zorunluluğu Replasman Insertion -Kısa sürer -Zaman alıyor -Kapak disfonksiyonu -LVOT obstr.

Kordal Korumalı MVR Avantajlar: Kontraktilite sol ventrikül çapı küçülür, groove yırtığını önler. Dezavantajları: -Korunan kapak dokusunun paravalvüler leak riski -Korunan kapak dokusunun LVOT obtruksiyon (SAM) riski -Protez disfonksiyonu

Tarihçe Prostetik kapağın geliştirilmesi-1960 (Starr-Edwards) 1960-70 mitral kapak cerrahi mortalitesi %20-30

Tarihçe Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau RC. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendinea. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 47: 532-43. David TE, Straus HD, Mesher E, et al. Is it important to preserve the chordae tendinea and papillary muscles during mitral valve replacement? Can J Surg 1981; 24: 236-39. David TE, Burns RJ, Bacchus CM, Druck MN. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae tendinea. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 718-25.

Mitral Kapak Cerrahisi Erken Dönem Hastaların %40’ında EF ort %10 düşer MY düzeldikten sonra azalmış preload İntraoperatif myokardiyal hasar 6 ay sonunda eskiye dönüş

Atrio-ventriküler loop

Atrioventriküler loop Devamlılığın sağlanması sistolde oluşan güçlerin paylaşımı ve sol ventrikül geometrisinin korunmasında önemlidir. Aksi halde küresel hale gelen sol ventrikül daha az effektif kasılır.

Kısmi koruma? Tam koruma?

Posterior vs. Anterior?? Transection of chordae to AML reduces the LV function to a greater degree as compared to the transection of the chordae to PML.* *Hansen DE, Cahill PD, Derby GC, Miller DC. Relative contributions of the anterior and the posterior mitral chordae tendinea to canine global left ventricular function. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93: 45-55.

Korda vs. neokorda? Sarris GE, Cahill PD, Hansen DE, Derby GC, Miller DC. Restoration of left ventricular systolic performance after reattachment of the mitral chordae tendinea: The importance of valvular ventricular interaction. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 969-79.

Tam Koruma Daha uzun sürer (X-klamp zamanı) Kapağa özel yöntemler (Romatizmal, dejeneratif) Paravalvüler leak Kapak disfonksiyonu LVOT obstruksiyonu (SAM) Daha küçük kapak???

Teknikler-David tekniği

Feikes tekniği

Khonsari I-II tekniği

Miki tekniği

Fuster tekniği

Moon MR, DeAnda A, Daughters GT, Ingels NB, Miller C Moon MR, DeAnda A, Daughters GT, Ingels NB, Miller C. Experimental evaluation of different chordal preservation methods during mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1994; 58: 931-44.

CV-4 PTFE DİKİŞ by David TE

Supra-anuler mitral kapak

Hangi yöntem? Basit Tekrarlanabilir LVOT obtr. riski en az olan Protez kapak disfonksiyonu olmamalı

Romatizmal mitral kapakta tam koruma? Sorun: kalsifikasyon, düşük profil kapak Miki yöntemi Neokorda ile devamlılık Posterior leafletin 3-4 parçaya ayrılması Supra-anuler mitral kapak

Yaygın anuler kalsifikasyonda tam koruma? Dekalsifikasyon ve perikardiyal patch Konservatif yaklaşım

10 yıl sağkalım Konvansiyonel MVR %58 10 yıllık sağkalım SAP MVR %66 QoL 6.54 vs. 5.6

156 konvansiyonel MVR, 248 post. koruma, 162 tam koruma Mitral valve replacement in rheumatic patients: Effects of chordal preservation. Ann Thorac Surg 2008. By Fuster RG et al. 1996-2006; 566 hasta 156 konvansiyonel MVR, 248 post. koruma, 162 tam koruma 1 yıllık ve uzun dönem takip Erken mortalite (n:38): %8.3, %8.1, %3.1 LCOS: %9, %3.2, %1.9 Geç KKY bağlı ölüm n:35: %14, %5.7, %1.3

Takılan kapak size ve postop. Transmitral gradiyent eşit Mitral valve replacement in rheumatic patients: Effects of chordal preservation. Ann Thorac Surg 2008. By Fuster RG et al. Takılan kapak size ve postop. Transmitral gradiyent eşit Tam sağ kalım (130 ay): %77, %85, %93 The actuarial free survival from cardiac death: %80, %93, %97

451 Romatizmal mitral kapak hastası (n:70 konvansiyonel, n:124 posterior koruma, n:257 ant ve post koruma) 4 yıllık takip LV size, shape and function is better in complete preserved group.

Atrioventriküler devamlılığı korumanın avantajları Ameliyat mortalitesinin azalması Erken ve geç dönem ventrikül fonksiyonlarında artma Uzun dönem sağ kalımda artma Ventriküler rüptür riskinin ortadan kalkması

Korkmayalım ama dikkatli olalım Sadece post değil tüm kapak altı apareyi koruyalım: -Teknik olarak zor -Uzun ameliyat süresi -Mekanik kapak hareket bozukluğu olabilir -Küçük mitral kapak takma ihtimali -LVOT obstr (SAM)

Artmış uzun dönem sağ kalım ve QoL Modifiye Maze Triküspit kapak tamiri Mitral kapak tamiri veya yerleştirme

VAKA SUNUMU 72 y. erkek hasta 2 yıldır kalp yetmezliği nedeniyle tedavi görüyor. 12 yıl önce romatizmal MY nedeniyle MVR İlk ameliyatında EF %65, PAP 32/16, TY (-) Halen AF ritminde, sağ kalp yetmezliğinin tüm bulguları var. Sağ ventrikül ve atrium dilate ve sağ kalp fonksiyonları ciddi bozuk. TY ileri, anulus çapı 4.5 cm, triküspid kapaklar normal ancak malkoaptasyon var.

Sağ kalp yetmezliği gelişmeden profilaktik cerrahi Daha detaylı triküspit tamiri (PAP, kr. AF, organik TY, pace maker) Triküspit anulus çapı (threshold) 3.0-3.5 ?? ; özellikle romatizmal ve iskemik mitral kapak patolojilerinde.

İlginiz için teşekkür ederim…