ARAŞTIRMA İLE İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR Girişte bir ısınma egzersizi uygula. Basic Concepts Related to Research in Turkish Dr. Pınar Okyay ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

EPİDEMİYOLOJİK ARAŞTIRMA TİPLERİ GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR Tanımlayıcı Analitik II. DENEYSEL ARAŞTIRMALAR Araştırmaların sınıflanması farklı epidemiyoloji kitaplarında farklı olabilir. Ancak temel olarak ikiye ayrılır; sonrasında alt başlıkları çeşitlenebilir. Eğer araştırmacı olarak biz sadece gözlemliyor, sürece müdahale etmiyorsak, “Gözleme dayalı araştırmalar” diyoruz. Bu grupta, bir ya da daha çok grup izleniyor ve bulgular kaydediliyor. Ya da olmuş süreçlerdeki bulgular çözümleniyor. Ancak, bir müdahalemiz varsa genel olarak deneye dayalı araştırmalar deniyor. Bu müdahale bir ilaç, bir işlem (eğitim,vb) ya da bir tedavi olabiliyor. Dağılım>>> Tanımlayıcı epidemiyoloji Nedenler>>> Analitik epidemiyoloji Teşhis/Tedavi/Önlem>>>Deneysel epidemiyoloji ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR A. Tanımlayıcı Araştırmalar B. Analitik araştırmalar Gözleme dayalı araştırmalar 4 grupta toplanabilir. Bir grup olgunun bazı özellikleri bir rapor halinde yayınlanırsa buna “Olgu-sunum” ya da “Olgu serisi” denir. Olgu serileri genellikle daha sonraki bir araştırmanın kaynağını oluştururlar. Daha sonraki üç araştırma, araştırmanın zaman uzunluğu ve zaman yönü ile ilgilidir. Kohort ve olgu-kontrol araştırmaları, tanımlanmış başlangış ve bitiş noktaları ile geniş bir zaman diliminde sürerler. Bu nedenle bu araştırmalara zaman zaman “longitudinel” araştırmalar da denir. Bu iki araştırma arasındaki en önemli fark, araştırma sorusunun yönü ile ilgilidir. Kohort araştırmalar, bir risk faktöründen olguya ya da çıktıya doğru giden ileriye dönük araştırmalardır. Oysa,olgu kontrol araştırmaları olgu ya da çıktıdan risk faktörlerine giden geriye dönük araştırmalardır. Kesitsel araştırmalar ise; belli bir anda belli bir gruptan toplanan verilerin analizine dayanır. Tarihi kohortu da açıkla. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR A. Tanımlayıcı Bir grup hasta İlginç bulgular Kısa bir zaman süresi Başka araştırmaları tetikleme Vaka serileri, bir grup hastada genelde kısa bir zaman süresi içerisinde gözlemlenen ilginç bulguların raporlanmasıdır. Olgu serilerinde, herhangi bir hastalığı taşımayan ya da tanımlanmış bir özelliği taşıyan kontrol grubu yoktur. Hatta, bazı yazarlar olgu serilerini bir araştırma düzenlenmesi olmadığından ya da bir araştırma hipotezi olmadığından araştırma sınıflandırmasına almazlar. Ancak, başka araştırmalarının yapılmasında bir prekürsör rol aldıklarından önemlidirler.

GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR A. Tanımlayıcı/ YER KİŞİ ZAMAN Gottlieb ve arkadaşları (1981): Pnömoni ve AIDS ilişkisi ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

Kişi Yaş Cins Irk, etnik yapı Din Sosyoekonomik durum Medeni durum Eğitim durumu ..

Yer Kırsal-kentsel Bölgesel dağılım Uluslararası dağılım

Zaman Saat Gün Hafta Ay Mevsim Yıl

GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR A. Tanımlayıcı Araştırmalar 1. Olgu sunuları 2. Olgu serileri 3. Korelasyon araştırmaları -Ekolojik -Zaman serileri Gözleme dayalı araştırmalar 4 grupta toplanabilir. Bir grup olgunun bazı özellikleri bir rapor halinde yayınlanırsa buna “Olgu-sunum” ya da “Olgu serisi” denir. Olgu serileri genellikle daha sonraki bir araştırmanın kaynağını oluştururlar. Daha sonraki üç araştırma, araştırmanın zaman uzunluğu ve zaman yönü ile ilgilidir. Kohort ve olgu-kontrol araştırmaları, tanımlanmış başlangış ve bitiş noktaları ile geniş bir zaman diliminde sürerler. Bu nedenle bu araştırmalara zaman zaman “longitudinel” araştırmalar da denir. Bu iki araştırma arasındaki en önemli fark, araştırma sorusunun yönü ile ilgilidir. Kohort araştırmalar, bir risk faktöründen olguya ya da çıktıya doğru giden ileriye dönük araştırmalardır. Oysa,olgu kontrol araştırmaları olgu ya da çıktıdan risk faktörlerine giden geriye dönük araştırmalardır. Kesitsel araştırmalar ise; belli bir anda belli bir gruptan toplanan verilerin analizine dayanır. Tarihi kohortu da açıkla.

A1.Olgu sunumu Bir ya da birden çok hekim tarafından bir hasta ile ilgili detaylı ve dikkatli bir raporlama. TALİDOMİD

A2. Olgu serileri Olgu sunusunun birden çok hasta, yani bir hasta grubu için yapılamış hali. Hastaların özelliklerinin dağılımı. KANSER SERİLERİ

A3.Korelasyon çalışmaları Çalışma birimini “gruplar” oluşturur. Ekolojik korelasyon Et tüketimi ile kolon kanseri korelasyonu Zaman serileri Boğmaca insidansının yıllar içinde değişimi

GÖZLEME DAYALI ARAŞTIRMALAR B. Analitik Araştırmalar 1. Kesitsel 2. Olgu-kontrol (Yuvalandırılmış,..) 3. Kohort (Prospektif, retrospektif, olgu-kohort,..) Gözleme dayalı araştırmalar 4 grupta toplanabilir. Bir grup olgunun bazı özellikleri bir rapor halinde yayınlanırsa buna “Olgu-sunum” ya da “Olgu serisi” denir. Olgu serileri genellikle daha sonraki bir araştırmanın kaynağını oluştururlar. Daha sonraki üç araştırma, araştırmanın zaman uzunluğu ve zaman yönü ile ilgilidir. Kohort ve olgu-kontrol araştırmaları, tanımlanmış başlangış ve bitiş noktaları ile geniş bir zaman diliminde sürerler. Bu nedenle bu araştırmalara zaman zaman “longitudinel” araştırmalar da denir. Bu iki araştırma arasındaki en önemli fark, araştırma sorusunun yönü ile ilgilidir. Kohort araştırmalar, bir risk faktöründen olguya ya da çıktıya doğru giden ileriye dönük araştırmalardır. Oysa,olgu kontrol araştırmaları olgu ya da çıktıdan risk faktörlerine giden geriye dönük araştırmalardır. Kesitsel araştırmalar ise; belli bir anda belli bir gruptan toplanan verilerin analizine dayanır. Tarihi kohortu da açıkla.

B1. Kesitsel Ne oluyor? Soru: Kesitsel araştırmalar, araştırılan grup üzerinde verilerin bir zaman sürecinde değil, belli bir anda toplanarak değerlendirilmesine dayanır. Araştırma evreni seçilir ve kısa bir zaman diliminde veriler toplanır.Bu yüzden de bazıları tarafından “Prevalans araştırmalar” diye de adlandırılır. Seçimler, anketler bunlara birer örnektir. Kesitsel araştırmalar tıpta daha çok bir hastalığı tanımlamak, bir tedavi yöntemi hakkında bilgi oluşturmak ya da hastalığı evrelendirmek amacıyla kullanılır.

Araştırma için seçilen grup B1. Kesitsel Aranan özellik olan Araştırma için seçilen grup Aranan özellik olmayan Zaman okunun kısalığına dikkat edin. Ayrıca sorunun geçmişe yönelik ya da ileriye yönelik bir yönü yok. Sadece o anı tanımlıyor. Birdenbire ortaya çıkan hastalık salgınlarında, çok sayıda etkenle karşılaşmayı ölçmek üzere yapılacak kesitsel çalışmalar nedene yönelik yapılacak olan araştırmaların ilke basamağıdır. Kesitsel araştırmalar ile ile elde edilen veriler, toplumların sağlık ile ilgili gereksinimlerini belirlemede yararlıdır. Kesitsel araştırmalarda “prevalans hızı”elde edilir. Çalışmanın başlangıçı Zaman Sorunun yönü yok.

Kesitsel araştırmalarda; PREVALANSI HIZI elde edilir. Olumlu yönleri: Toplumun sağlık sorunları ve önceliklerini kısa zamanda belirlemek Topluma genelleme yapma olanağı Birden fazla sorun aynı anda araştırılabilir. Olumsuz yönleri: Eski ve yeni hastalar birlikte, hastalığın seyri, riski hakkında bilgi veremez.

B1. Olgu-kontrol Ne oldu? Soru: Olgu-kontrol araştırmaları,bir sonucun varlığı ya da yokluğu ile başlar. Sonra olası neden ya da risk faktörlerini ortaya çıkarmak üzere geriye doğru araştırılır. “Olgu”lar tanımlanmış bir durum ya da hastalığa sahip bireylerdir. “Kontrol”ler de ise, bu tanımlanmış durum ya da hastalık yoktur. Olgu ve kontrollerin önceki olayları ya da anamnezlerinde, tıbbi kayıtlarında, vb.nde olgularda olan, ancak kontrollerde olmayan olası bir risk faktörü ya da bir karakteri bulmaya çalışılır. Bu nedenle, bu tip araştırmalara “geriye yönelik araştırmalar” da denir.

B2. Olgu-kontrol Olgular Kontroller Zaman Çalışmanın başlangıçı Maruz kalmış Maruz kalmamış Olgular Kontroller Bir olgu-kontrol çalışmasının şematik gösterimi. Siyah boyalı alanlar, tanımlanan bir etkene maruz kalanları, boyalı olmayanlar da etkene maruz kalmayanları gösteriyor. “Kare” araştırılan sonucu olan olguları , “prizma” da araştırılan sonucu olmayan kontrolleri gösteriyor. Olgu-kontrol çalışması, olguların seçimi ile başlar. Bundan sonraki aşama kontrollerin seçimidir. Bir önemli yön de, hem olgular, hem de kontroller için etkene maruziyet başlangıç tarihi ve toplam süresinin saptanmasıdır. Zaman Çalışmanın başlangıçı Sorunun yönü

Olgu-kontrol araştırmalarında; Olasılıklar oranı (Tahmini rölatif risk/Odds ratio) elde edilir. Olumlu yönleri: Zaman ve maliyet açısından ekonomik olması Az görülen hastalıkları ya da durumları inceleme olanağı vermesi Olumsuz yönleri: Eksik ya da yanlış kayıtlardan etkilenme Hafıza yanılgılarından etkilenme

B2. Olgu-kontrol Etken Olgu Kontrol Toplam Karşılaşmış a b a+b Karşılaşmamış c d c+d a+c b+d a+b+c+d Olgu grubunda etkenle karşılaşma oranı: a/a+c Kontrol grubunda etkenle karşılaşma oranı: b/b+d Odds Ratio (Tahmini Rölatif Risk)=(a/a+c ) / (b/b+d) Odds Ratio (Tahmini Rölatif Risk)=(a/c ) / (b/d) Odds Ratio = ad / bc a/c= olgu grubunun odds’u Odds terimi İnglizce’de olasılık anlamına gelmektedir. Hastalarda kontrol grubuna göre etkenle karşılaşmış olma şansı ...kat daha fazladır.

B2. Olgu-kontrol Haftada yüzme süresi Dişte mine erozyonu Toplam Olgu Tablo. Dişte mine erozyonu olan ve olmayan grupların havuzda yüzme sürelerinin karşılaştırılması (Centerwall et al., 1986) Haftada yüzme süresi Dişte mine erozyonu Toplam Olgu Kontrol  6 saat 32 118 150 < 6 saat 17 127 144 49 245 294 Ender hastalıklarda olgular az sayıda olacağında, a+c=c olarak kabul edilebilir

%95 GA ( log OR)= logeOR1.96SE(logeOR) B2. Olgu-kontrol OR = ad / bc %95 GA ( log OR)= logeOR1.96SE(logeOR) Odds Ratio= (32x127) / (118x17)=2.026 %95 GA OR = 1.069-3.840 Haftada 6 saat ve üzerinde havuzda yüzmenin diş minesinde erozyon riskini 2.026 kez arttıır.. Ender hastalıklarda olgular az sayıda olacağında, a+c=c olarak kabul edilebilir

Ne olacak? B3. Kohort Soru: Bir kohort, uzun bir zaman dilimi sonrasında da grubun bir parçası olarak kalan, ortak bir noktaları olan bir grup insandır. Kohort çalışmalarının yönü ileriye dönüktür.

B3. Kohort Sorunun yönü Maruz kalanlarr Çalışma için seçilen kohort Hasta olan Hasta omayan Maruz kalanlarr Maruz kalmayanlar Çalışma için seçilen kohort Çalışma konusu araştırma başlangıçından sonra oluştuğı için bu tip çalışmalara ileriye yönelik çalışmalar da denir. Çalışmanın başlangıçı Zaman Sorunun yönü

Kohort araştırmalarında; İnsidans hızı ve rölatif risk elde edilir. Olumlu yönleri: Neden-sonuç ilişkisini belirlemede en güvenilir Toplumda sık görülen hastalıkların incelenmesinde uygun Olumsuz yönleri: Zaman, maliyet ve personel açısından pahalı Kohortta meydana gelen değişiklikler ( göç, araştırmayı terk,vb.)

B3. Kohort Kohort araştırmaları, yeni olgu bulurlar; yani insidans üzerinde çalışırlar. Etken Hastalık Var Hastalık Yok Toplam Var a b a+b Yok c d c+d a+c b+d a+b+c+d Etken (+) olanlarda insidans hızı= a / a+b Etken (-) olanlarda insidans hızı= c/c+d Rölatif Risk (RR) = (a / a+b) / (c/c+d)

B3. Kohort Annede epilepsi Bebekte malformasyon Toplam Var Yok 32 273 Tablo 1. Epileptik anne bebeklerinde malformasyon Annede epilepsi Bebekte malformasyon Toplam Var Yok 32 273 305 3216 46766 49982 3248 47039 50287 Etken (+) olanlarda insidans hızı= 32/305 x 100=10,49 Etken (-) olanlarda insidans hızı= 3216/49982 x 100=6.43 Rölatif Risk (RR) = 10.49/6.43 = 1.63 Epileptik annelerde normal annelere göre 1.63 kez daha fazla malformasyonlu bebek beklenir.

%4.06 epilepsiye bağıl risk B3. Kohort Bağıl Risk ( Attributable risk, Risk difference) + - AR O bölge kadarı + etkene bağlıdır. Etiyolojik rolü araştırılan etken ortadan kaldırılabilirse zaman içinde insidansın ne olacağı, ne kadar kişinin hastalığa yakalanmaktan veya ölümden korunabileceğini gösterir. Koruyucu hekimlik açısından önemli bir ölçüttür. Bağıl Risk = 10.49-6.43= 4.06 %4.06 epilepsiye bağıl risk

B3. Kohort Korunabilirlik Hızı= Etkenle karşılaşan Etkenle karşılaşmayan grubun insidans hız grubun insidans hızı - x 100 Etkenle karşılaşan grubun insidans hızı Koruyucu önlem alındığında etkenle karşılaşan 100 vakadan ne kadarının korunabileceği saptanır. Korunabilirlik Hızı=4.06/10.49 x 100=38.70 (%)

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR A. Randomize Kontrollü Deneyler B. Saha Deneyleri C. Toplum Deneyleri

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR Hayvan Deneyleri: Kontrol grubu zorunlu, deney grubu birden fazla olmalı. İnsan Deneyleri a. Profilaktik b. Tedavi edici

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR A. Randomize kontrollü deneyler Tanı ve seçim kriterleri belirlenmelidir REFERANS POPULASYON DENEY POPULASYONU RANDOMİZASYON Uygun örnekleme yöntemi kullanılmalıdır

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR A. Randomize kontrollü deneyler Müdahalenin yapılması Sonuç biliniyor-Olumlu Sonuç biliniyor-Olumsuz Sonuç bilinmiyor DENEY GRUBU İzleme Sonuç biliniyor-Olumlu Sonuç biliniyor-Olumsuz Sonuç bilinmiyor Sonucun bilinmemesi, tedaviyi veya izlemi reddetme, bölgeyi terk, ölüm,vb. KONTROL GRUBU

DENEYSEL ARAŞTIRMALAR A. Randomize kontrollü deneyler Elde edilen ölçütler: Müdahale ve kontrol grubunda mortalite, morbidite, komplikasyon vb. hızları. Rölatif yarar/etkinlik Atfedilen etkinlik Koruyuculuk oranı

KAYNAKÇA Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T, Basic Epidemiology, WHO, Geneva, 1993. Dawson-Saunders B., Trapp R.G., Basic and Clinical Biostatistics, Lange-1990. Sümbüloğlu K., Sümbüloğlu V., Sağlık Bilimlerinde Araştırma Yöntemleri, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara,1988. Altman DG, Practical Statistics for Medical Research, Chapman Hall, London, 1995.