Uz. Fzt. Duygu KORKEM GÜVEN SEREBRAL PALSİ HAKKINDA BİLGİLENDİRME-FİZYOTERAPİST GÖZÜYLE Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL (Danışman) Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Paralizi Ünitesi, Ankara. Hazırlayanlar Uz. Fzt. Özgün KAYA KARA Uz. Fzt. Duygu TÜRKER Uz. Fzt. Cemil ÖZAL Uz. Fzt. Duygu KORKEM GÜVEN Uz. Fzt. Ayşe NUMANOĞLU

Mısırda bulunan bu tabletteki kişinin Serebral Palsi’li (SP) bir çocuk olabileceği düşünülmektedir.

SEREBRAL PALSİ (SP) İlk kez 1862 yılında William Little tarafından tanımlanmıştır.

TANIM Gelişmesini tamamlamamış beyinde oluşan hasar nedeni ile ilerleyici olmayan öncelikle hareket ve duruş bozukluğu, ek olarak duyu ve bilişsel sorunların da görülebildiği erken çocukluk çağında en sık görülen sorunlar bütününün ortak adlandırılmasıdır.

SP bir hastalık değil, kalıcı ama ilerleyici olmayan bir tablodur. SP’li çocuk, beynindeki hasar ile gelişmek zorundadır.

GÖRÜLME SIKLIĞI Dünyadaki farklı ülkelerde SP’nin görülme sıklığı ile ilgili farklı oranlar belirtilmiştir. Birçok ülkede SP görülme sıklığının 1000 canlı doğumda ortalama 2 olduğu gösterilmiştir. Türkiye’de ise bu oran (yapılmış en kapsamlı çalışmada) 1000 canlı doğumda 4 olarak bildirilmiştir.

TÜRKİYE’DE BU ORANIN FAZLA OLMASININ NEDENLERİ Akraba evlilikleri Hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar Bebeklerde görülen bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazla olması Bebek bakım şartları ve hizmetlerinin eksikliği Doğum şartlarının olumsuzluğu Beslenme yetersizliği ..... vb.

SP NEDENLERİ Beyinde oluşan hasar Doğum öncesi Doğum sırası Doğum sonrası SP NEDENLERİ Nedenlerle Beyinde oluşan hasar Kas iskelet sistemi bozukluklarına yol açar

DOĞUM ÖNCESİ NEDENLER Akrabalıktan kaynaklanan kalıtımsal hastalıklar Kan uyuşmazlığı sonucu ağır yenidoğan sarılığı Doktor kontrolünün olmaması Annenin hamileliği sırasında özellikle ilk 3 ayda geçirilen hastalıklar (kızamıkçık, su çiçeği), ilaçlar, kazalar Hamilelikte kanama Hamilelikte kan basıncı yükselmesi (preeklpmps-eklampsi)/aşırı düşmesi

DOĞUM SIRASINDAKİ NEDENLER Çok erken doğum Aşırı düşük doğum ağırlığı Zor doğum Doğum esnasında morarma

DOĞUM SONRASI NEDENLER Bebeklik dönemi oksijensiz kalma, enfeksiyon, beyin hasarı Bebeklikte meydana gelen travmalar (düşme, boğulma,yabancı cisim yutma vd.) Yüksek ateşli hastalıklar, havale Menenjit, beyin iltihabı (ensefalit) gibi hastalıklar Zehirlenmeler, tümörler

ÇOCUK GELİŞİMİNDE SP OLASILIĞINI DÜŞÜNDÜREBİLECEK BELİRTİLER?

NORMAL MOTOR GELİŞİM Yüzükoyun baş kontrolü 2 ay Sırtüstü baş kontrolü Önkollar üzerinde durma 3 ay Dönme 5-7 ay Ellerde durma 6-7 ay Oturma 6-8 ay Emekleme 7-10 ay Dizüstü 9-11 ay Yarım dizüstü 11-12 ay Sıçrama 10-12 ay Yürüme 12-18 ay

1 AYLIK BEBEKTE Devamlı uykulu olma ya da uyuyamama Emme bozukluğu Aşırı kusma Sürekli ağlama Etraftan gelen uyarılara cevap vermeme Havale geçirme

2 AYLIK BEBEKTE Kaslarda anormal kas sertlikleri

3 AYLIK BEBEKTE Gözbebeğinde düzensiz titremeler, Sırtüstü yattığında baş ve topuklar üzerinde yay gibi durma, Çevresel uyaranlara tepki vermeme Yüzüstü önkolları üzerinde kendini destekleyememe

4 - 7 AYLIK BEBEKTE Başını tutamama, Baş parmağın avuç içinden çıkarılmaması Elin sert bir yumruk halinde tutulması

8 AYLIK BEBEKTE Dönme ve oturmanın olmaması El-göz koordinasyonunun olmaması Tekme atarken iki bacağını birden itmesi Gövde kontrolünün yetersiz olması Otururken bacakların birbirini çaprazlaması

10 AYLIK BEBEKTE Emeklemenin olmaması ya da her iki ayağın birden çekilerek, sıçrar tarzda emekleme Ayağa kalkmada zorluk İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi Verilen yiyeceği almaması veya ağzına götürememesi Ağızdan fazla salya akıtma

1 YAŞINDAKİ BEBEKTE Tutunarak yürüyememesi Parmak ucuna basarak yürüme

DEĞERLENDİRİLMELİDİR. ÖZETLE 3 aylıkken başını tutamayan, 6 ay civarında oturamayan, 8 aylıkken dönemeyen, 18 aylıkken hala yürüyemeyen çocuk MUTLAKA PEDİATRİK NÖROLOG TARAFINDAN DEĞERLENDİRİLMELİDİR.

HER SP’Lİ ÇOCUK AYNI MIDIR? HAYIR. Vücudun etkilenen kısmına göre değişkenlik gösterir .

HEMİPLEJİ Aynı taraf kol ve bacak etkilenir.

DİPLEJİ Daha çok bacakların, az miktarda da kolların etkilendiği tiptir.

KUADRİPLEJİ (TETRAPLEJİ) Hem kolların, hem de bacakların etkilendiği tiptir.

sP’Lİ ÇOCUKLARDA KARŞILABİLECEK SORUNLAR NELERDİR?

SIKLIKLA EŞLİK EDEN SORUNLAR Zihinsel sorunlar Nöbet (Epilepsi) Duyu algı bozuklukları Görme bozuklukları İşitme bozuklukları Konuşma bozuklukları Yutma- emme yetersizliği Diş çürükleri ve kırılmaları Solunum yetersizliği Boşaltım sistemi (bağırsak, mesane) sorunları Sindirim sistemi (mide) işlev bozuklukları Ağrı Davranış sorunları

KAS İSKELET SİSTEMİ SORUNLARI Kollar ve bacaklardaki kasların normalde olduğundan daha sert, kasılı halde olması Kollar ve bacaklardaki kasların normalde daha gevşek-yumuşak halde olması Kas kuvvetsizlikleri Kasların ani kasılıp gevşemesi

SP’li bireylerin sıklıkla ÇOCUK BÜYÜDÜKÇE ZAMANLA kalça, diz ve ayaklarında ortopedik sorunlar, şekil bozuklukları görülebilir.

SP’Lİ ÇOÇUKLARIN GELİŞTİREBİLECEĞİ YAYGIN ORTOPEDİK SORUNLAR Kontraktürler (ileri derecede kas sertliği) Eklem kısıtlılıkları Kalça çıkığı, Skolyoz (omurga eğrilikleri)

Kalça Çıkığı Kalçanın etrafındaki kasların güçlü çekmesi, kalçada çıkıklara neden olabilir. özellikle şiddetli kuadriplejik çocuklar kalça çıkığına eğilimlidir. Genelde, çocuğunuz 3 ile 8 yaş arasındaysa, cerrah yumuşak dokular üzerinde ( kaslar, sinirler, tendonlar) ameliyat önerebilir. Çocuğunuz için ortopedi uzmanı kemiğin ve kalça ekleminin açısını değiştirmek için yapılan bir ameliyat düşünebilir. Her 6 ayda bir lütfen düzenli olarak ortopedistiniz ziyaret ediniz..

Skolyoz (omurga eğrilikleri) SP’li çocukların yaklaşık yüzde 15 ile 30’unda omurga eğriliği görülür. Omurga üzerindeki kasların geriliminin eşit olmayışı, bu duruma sebebiyet verebilir. Skolyoz ayrıca yanlış yatış ve duruştan kaynaklanabilir Düzgün tedavi edilmezse skolyoz, çocuğunuzun duruşunu, oturma dengesini, yürüme kabiliyetini, kalp ve akciğer işlevlerini etkileyebilir. Ciddi omurga eğriliklerinde, ameliyata gerek duyulabilir.

Kontraktürler (ileri derecede kas kasılması) Eklem diziliminin de bozularak kasların ve diğer dokuların kısalmasına kontraktür denir. Genel olarak kontraktürler SP’li çocuğun hareketini daha çok kısıtlar. Kontraktürler alt ekstremitede oluştuklarında çocuğun yürümesini ve postürünü etkiler. Üst ekstremitedeki kontraktürler, çocuğun nesnelere uzanma, nesneleri tutma, bırakma ve yönlendirme becerisini olumsuz yönde etkiler.

SP’li çocuklara yılda EN AZ 2 kez ortopedist tarafından kontrol edilmelidir.

KAS TONUSU İÇİN TIBBİ VE CERRAHİ TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Anormal kas tonusu, sadece kasların kendisinde işlev azalmasına değil, aynı zamanda kasları destekleyen kemiklerin, eklemlerin, bağların yapısının bozulmasına da yol açar. Kemiklerle, eklemlerle veya kaslarla olan bu sorunlar, ortopedik sorunlar olarak bilinir.

İlaç kullanımı ve sinir blokajları İlaçlar genellikle şiddetli gerginliğin (spastisite) ağrılı kasılmalarını geçirmek için tercih edilebilir ve tedavi planının küçük bir parçası olarak kullanılır. Özel kas gruplarındaki spastisite kimi zaman bir BOTOLUNUM TOKSIN (BTx) uygulaması ile önemli ölçüde azaltılabilir.

Yumuşak Doku Girişimleri Kaslar, kirişler veya bağlar üzerinde şekil düzeltmek veya hareketi geliştirmek için yapılan operasyonlardır.

Botulinum Toksin Kaslarda kasılmayı başlatan maddenin – asetilkolin- salınımını engelleyerek kas kasılmasını geçici olarak önler. Uygulanan yerde kas kasılması gecici olarak azalır. Etki 2-3 gün sonra başlar 3-6 ay devam eder. Uygulama tekniği kolaydır. Ancak konusunda uzman hekimler tarafından uygulanmalıdır. Ancak uygulamanın gerekip gerekmediği rehabilitasyon ekibi tarafından iyi bir ön değerlendirme ile belirlenmelidir. (Doktor, fizyoterapist)

Cerrahi uygulamalar Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak spastisite azaltılır. Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan şekil bozuklukları ve kontraktürler de düzeltilir. Ancak ortopedik cerrahi yapılmadan önce spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin uygulanmış olması gereklidir. İyi bir değerlendirme sonrası karar verilmelidir (Hekim-fizyoterapist)

SP’ de cerrahi uygulamalar: SP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir ve Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik tiptir Atetoid tipte (patlayıcı, kıvrılıcı tipte kontrolsüz hareketlerin baskın olduğu tip); ağrılı kalça çıkıkları Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve kalça kontrolsüzlüklerine yönelik cerrahi girişimler yapılır

Diskinetik (hareket kontrolü olmayan) SP’de cerrahi girişim pek önerilmez. Tremor (istemsiz titreme ve denge bozukluğu) kontrol altına almak için cerrahi işlem planlanmamalıdır Zihinsel sorunları olan çocuklarda uzun süre hareketsiz kalma ve yoğun fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapılırken çocuğun uyumu açısından iyi düşünülmelidir.

Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin tamamlanması ile yürüme biçimi yerleşir. Duruş ve yürüyüşü düzeltmeye yönelik cerrahi girişimlerin bu dönemde yapılması gereklidir El-kol cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında daha uygun olmaktadır.

SP’li çocuğunuza yardımcı olması için uygulanan cerrahi işlemler çeşitlidir.

Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik ensefalotomi, serebellar stimulasyon, longitudinal miyelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve nörektomi sayılabilir.

Kemik Ameliyatları deformiteleri düzeltmek için eklemler ve kemikler üzerinde yapılan oseotomi, artrodezi gibi operasyonlardır.

Selektif Dorsal Rizotomi Bu yaklaşım, omurga sinirlerinin seçmeli olarak kesilmesini içermektedir. Bacaklardaki kasılmayı azaltabilir. çocuğun istemli hareketlerinin kontrolünü geliştirebilir ve daha kolay hareket etmesini sağlayabilir. Aynı zamanda ameliyat sonrası çocuğa uygun yoğun fizyoterapi programı ile izlenmesi çok önemlidir. HER SPLİ HASTA BU AMELİYATTAN FAYDA GÖRMEZ. ÇOK DİKKATLİ SEÇİM YAPILMALIDIR.

Selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma etkinliklerinde, oturma dengesinde, bilişsel işlevlerde artış sağladığını gösteren çalışmalar vardır.

Ameliyat sonrasında kasılma azalsa bile kas zayıflığı, gövde gevşekliği, eklem hareket kısıtlılığı, motor kontrol bozukluğu ve ilkel reflekslerin devamı gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek sorunlarla karşılaşılır.

BU NEDENLE; CERRAHİ VE Botoks UYGULAMALARI ÖNCESİNDE VE SONRASINDA BAŞARIYA ULAŞMAK İÇİN ÇOCUĞA ÖZEL YOĞUN FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMI ŞARTTIR.

KAYNAKLAR Children with Cerebral Palsy: A Parent's Guide , Elaine Geralis -Editor, 1998, 2nd Edition. Children With Cerebral Palsy: A Manual for Therapists, Parents and Community Workers, Author-Archie Hinchcliffe, 2007. Gunel MK. (2005). Prematüre bebekte erken fizyoterapi. Katkı Pediatri Dergisi 5:485-91. Kerem Gunel M. (2009) The view on pediatric rehabilitation with the title of cerebral palsy from the perspective of a physiotherapist, Acta Ortopaedica Et Traumatologia Turcica, 43(2):173-181. Kerem Günel, M. (2010). Pediatrik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon uygulamalarında nörogelişimsel tedavi Yaklaşımı, Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel, 3 (3); 1-8. Kerem M, Akı E, Livanelioğlu A, Aysun S. (2001) Normal zamanında doğan ve premature serebral paralizili çocuklarda ev egzersizi programının motor gelişim üzerine etkileri: Retrospektif bir çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 12(3):94-98. Livanelioglu A, Kerem Günel M. (2009). Serebral Palsi’de Fizyoterapi. Ankara: Yeni Özbek Matbaası; 109-114. Aydın R.Serebral Palsi Aile Eğitim Rehberi. İstanbul Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı.

Serebral Paralizi Ünitesi KAYNAK MERKEZ Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Paralizi Ünitesi Tel: 0 312 305 25 25/175 İrtibat: mintaze@hacettepe.edu.tr

TEŞEKKÜRLER…