KONJENİTAL KALP CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı 19 / 02/ 2010

İÇERİK Pediyatrik kardiyak anestezinin farklılıkları Konjenital kalp hastalıklarının sınıflanması Anestezi yönetimi Kardiyopulmoner baypas (CPB) CPB çıkışında olası sorunlar Postoperatif yönetim

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Hastaya ait farklılıklar: Çocuklarda normal organ sistem gelişimi ve matürasyon değişiklikleri Kardiyovasküler: Doğumdaki kan akımı paterni, miyokard kompliansı, Sistemik ve pulmoner vasküler yapı, β-adrenerjik reseptörler Pulmoner: Respirasyon katsayısı, kapanma kapasitesi, göğüs kompliansı Santral sinir sistemi: Beyin büyüklüğü, serebral kan akımı, otonomik regülasyon Renal: Glomerüler filtrasyon hızı, kreatinin klirensi Hepatik: Karaciğer kan akımı, mikrozomal enzim aktivitesi

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Hastaya ait farklılıklar Sistemik hastalık: Somatik etkileri Organ büyümesi üzerine etkileri Gelişmekte olan organlar: Yaralanan dokunun iyileşmesini hızlandıran etkileri Yenidoğanın immünolojik yetersizliği Zorunlu minyatürizasyon Ufak hasta Küçük vücut yüzey alanı

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Kalp hastalığına ait farklılıklar Anatomik defektler Fizyolojik değişiklikler Miyokard hipertrofisi ve iskemiye bağlı Ventriküler yeniden şekillenmede değişiklikler Konjenital kardiyak hastalığın kronik sonuçları

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Cerrahi işlemlere ait farklılıklar Çocukluğun erken dönemlerinde tedaviye eğilimin artması Farklı tipte operasyonlar İntrakardiyak ve sağ ventrikül işlemleri Bazı operasyonların daha sık uygulanıyor oluşu Onarım sırasında derin hipotermi ve sirkülatuar arrest kullanımı Cerrahinin sonuçları ve residüel defekt varlığının kontrol gereksinimi

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Kardiyopulmoner baypas Hemodilüsyon daha fazla Pompa priming volümünün hastanın kan volümüne oranı, erişkinlere kıyasla daha yüksek CPB’a inflamatuar yanıt daha fazla Epitelize olmayan pompa donanım yüzeyinin, vücut yüzey alanına oranı daha fazla Kanın şekilli elemanlarının ve plazma proteinlerinin hasarlanması daha fazla CPB uygulaması da pediyatrik hastaların boyutlarından etkilenir. Pompa priming volümünün hastanın kan volümüne oranı, erişkinlere kıyasla pediyatrik hastalarda çok daha yüksek olmakta ve daha büyük miktarda hemodilüsyona neden olmaktadır. CPB’a inflamatuar yanıtın erişkinlere kıyasla çocuklarda daha fazla olduğuna ilişkin çok sayıda yayın bulunmaktadır. Bu durum, epitelize olmayan pompa donanım yüzeyinin, vücut yüzey alanına oranının daha fazla olması ile açıklanmaktadır. Kanın şekilli elemanlarının ve plazma proteinlerinin hasarlanması da pediyatrik hastalarda daha fazla miktarda olmakta ve inflamatuar medyatörlerin aktivasyonu ile sonuçlanmaktadır.

PEDİYATRİK KARDİYAK ANESTEZİNİN FARKLILIKLARI Hacim Farklılıkları Anestezi sistemlerinin küçülmesi Üst ve alt havayolları daha ufak Vücut yüzey alanları küçük Venler ve arterler daha küçük çaplı Santral venöz kateterizasyon: Boyun venlerinden perkütanöz yol Transtorasik kateter yerleştirilmesi Pulmoner arter kateterleri Çok nadir kullanılır Erişkinler ile çocuklar arasındaki hacim farklılıkları da anestezi tekniklerinin farklılaşması ve sistemlerinin küçülmesine neden olur. Erişkinlerle kıyaslandığında anatomik olarak pediyatrik hastaların üst ve alt havayolları daha ufaktır, venler ve arterler daha küçük çaplıdır, vücut yüzey alanları küçüktür. Bu farklılıklar, anestezide dikkat gerektiren farklılıklar olmaktadır. Arteryel kateterlerin yerleştirilmesi bu nedenle daha güç olabilir, ya da mümkün olamayabilir. Cerrahi kesi yoluyla konulması gerekebilir. Pulmoner arter kateterleri hem kateter ucunun pozisyonlandırılmasındaki teknik güçlükler, hem de intrakardiyak ve ekstrakardiyak ilişkiler nedeniyle pulmoner kan akımı miktarı, sistemik kan akımı miktarı ile paralellik göstermediğinden çok nadir kullanılır. Boyun venlerinden perkütanöz yol ile yaklaşım yerine basınç monitörizasyonu ve vazoaktif ilaç uygulaması için transtorasik kateter yerleştirilmesi sık başvurulan bir uygulamadır. Yeterli onarım yapıldığından emin olmak ve fonksiyonu değerlendirmek üzere transözofageal ekokardiyografi ve renkli Doppler renkli akım görüntüleme teknikleri erişkinlere kıyasla çok daha sık kullanılır.

YENİDOĞAN BEBEKLER Miyokard rezervi düşük Sol ventrikül fonksiyonu sınırlı: Az sayıdaki α-adrenerjik reseptörler İstirahatte dolaşan katekolamin düzeyindeki yükseklik Atım işindeki artışların sınırlı olması İmmatür kalsiyum transport sistemi Azalmış ventriküler komplians Beta blokaja daha fazla duyarlı Beta agonist ilaçların uygulanmasına yanıt az Yüksek plazma iyonize kalsiyum seviyelerine gereksinim Normal neonatal ve bebek kardiyovasküler sisteminin bir diğer özelliği de erişkin kalbine göre miyokard rezervinin daha düşük olmasıdır. Az sayıdaki α-adrenerjik reseptörler, istirahatte dolaşan katekolamin düzeyindeki yükseklik, atım işindeki artışların sınırlı olması, immatür kalsiyum transport sistemi ve azalmış ventriküler komplians gibi nedenlerle yenidoğan sol ventrikül fonksiyonu sınırlıdır. Bu durum, LV’ün kontraktil rezervini sınırlar, istirahatteki tonüsünün yüksek olmasına neden olur. Neonatal miyokardın istirahat performansı, daha büyük çocuklardan daha iyi olmasına karşın beta blokaja daha fazla duyarlıdır ve dobutamin ve izoproterenol gibi beta agonist ilaçların uygulanması ile kardiyak performansta sadece orta derecede artış elde edilebilir. Kontraktil kalp kitlesinin az olmasına ek olarak yenidoğan kalbinde kalsiyum transport sistemi de iyi gelişmemiştir. Transvers tübüler sistem yoktur, kalsiyumu depolayan ve salan sarkoplazmik retikulum ufak ve yetersizdir. Miyokard kontraktilitesinde intrasellüler kalsiyum konsantrasyonu majör bir rol oynadığından etkin bir atım hacminin sağlanması ve sürdürülmesi için normal ya da nispeten yüksek plazma iyonize kalsiyum seviyelerine gereksinim bulunmaktadır. Bu özellik, erişkinlerde miyokard iskemisi ve reperfüzyon hasarlanmasına ilişkin kaygılar nedeniyle kalsiyum kullanımının popüler olmaması gerçeğinden farklılık gösterir.

YENİDOĞAN BEBEKLER Akut fizyolojik stresler (asidoz, hipoksemi): Pulmoner arter basınçları/PVR’ta artış Sağdan sola şant gelişimi Foramen ovale düzeyinde PDA düzeyinde Hipoksemide artış Dokuya oksijen sunumunda azalma Laktik asidoz Pulmoner dolaşımda yaşamın ilk aylarında önemli değişiklikler oluşur. Bu değişiklikler; pulmoner arterlerin hipertrofik medyal musküler tabakasındaki gerileme ve sonuçta pulmoner vasküler rezistanstaki (PVR) düşüş ile karakterizedir. Erken yenidoğan döneminde PVR’taki büyük düşüş, akciğer ekspansiyonu ve uterustakinden daha yüksek PaO2 düzeylerinin vazodilatör etkisine bağlıdır. Yaşamın ilk ayı boyunca devam eden PVR’taki düşüş ise pulmoner arteriollerin düz kas tabakasındaki gerilemeye bağlıdır. PVR azaldıkça pulmoner arter basınçlarında da düşme oluşur. Yenidoğan döneminde akut fizyolojik stresler (asidoz, hipoksemi vb), pulmoner arter basınçları ve PVR’ı artırabilir. Oluşan sağ ventrikül hipertansiyonu, sağ ventrikül kompliansının azalmasına ve foramen ovale yoluyla sağdan sola şant gelişimine neden olabilir. PVR, sistemik vasküler rezistansın (SVR) üzerine çıktığında PDA düzeyinde sağdan sola şant gelişir. Her ikisi de hipoksemiyi arttırır ve dokuya oksijen sunumunu azaltarak laktik asidoza yol açar. Aksine, soldan sağa şantlar (VSD’de olduğu gibi) pulmoner vasküler ağaçta intimal değişiklikler oluşturarak medyal musküler hipertrofinin regresyonunu geciktirir. Şantın kronikleşmesi ise PVR’ın kalıcı şekilde yükselmesi ile sonuçlanır.

PREMATÜRE BEBEKLER Havayollarında obstrüksiyona meyil Kolay yorulma Sürfaktan eksikliği Akciğer kompliansı az Perioperatif apne gelişimine meyil Kan volümü Nispeten düşük, kan kaybına tolerans az Hipovolemi Serebral ve koroner kan akımında bozulma Fazla sıvı yüklemesinden kaçınılmalı Bir diğer farklılık da prematüre bebeklerde söz konusudur. Prematüre bebekler düşük doğum ağırlıklı (31-34 hafta, 1-1,5 kg), çok düşük ağırlıklı (26-30 hafta, 600 gr-1 kg) ve aşırı derecede düşük ağırlıklı (<26) olmak üzere üç grupta sınıflanabilir. Bu pediyatrik hasta grubunda anestezi yönetimini değiştirebilecek önemli özellikler bulunur. Kardiyorespiratuar yetersizlik sık ve multifaktöryeldir. Zaten ufak olan havayolları obstrüksiyona meyillidir. Havayollarında oluşacak bu obstrüksiyon, havayolu rezistansı ve solunum işini arttırarak hızla yorgunluk gelişmesine neden olabilir. Subglottik stenoz, trakeomalazi ve trakeal stenoz gibi üst havayollarını ilgilendiren hastalıkların iyi tolere edilmesi mümkün değildir ve havayollarını açık tutabilmek için sık olarak pozitif ekspiryum sonu havayolu basıncı (PEEP) ve sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) gerekli olur. Sürfaktan eksikliğine bağlı olarak akciğer kompliansının az olması, intrapulmoner şant ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ile sonuçlanır. Mekanik ventilasyon, alveolar kollapsı önler, havayollarının açık kalmasını sağlar, akciğer volümlerini korur ve hipoksi gelişimini önler. Prematüre akciğerler, barotravma ve oksidan hasarlanma yönünden hassastır. Ventilasyon, pik inspiratuar basınç değerlerini ve barotravma riskini azaltacak şekilde ayarlanmalı, serbest radikal oluşumundan kaçınmak üzere inspire edilen oksijen konsantrasyonu düşürülmelidir. Prematüre bebeklerde perioperatif apne gelişimine meyil gözlenir. Bu apne atakları, santral orijinli olabileceği gibi obstrüktif tipte de olabilir ve ikisi de anesteziklerce agreve olabilir. Oksijenasyon ve pulmoner mekaniklerdeki ani değişiklikler, serebral hemoraji ve hipotermi durumunda apne beklenmelidir. Israrlı apne, desatürasyon ile sonuçlanır ve anestezi çıkışından hemen sonraki dönemde başlayıp postoperatif 48. saate kadar ısrar edebilir. Sürekli apne ve satürasyon monitörizasyonu, aneminin düzeltilmesi (hematokrit > 30) ve intravenöz kafein uygulaması terapötik opsiyonlar arasında yer alır. Postoperatif apne sıklığı, postkonsepsiyonel ve gestasyonel yaş, anemi varlığı ve cerrahi girişimin tipi ile korelasyon gösterir. 11

PREMATÜRE BEBEKLER Termoregülasyon yetersiz Kahverengi yağ dokusu yetersiz Titremeden ısı oluşturma mekanizması yetersiz Hipotermi riski yüksek İntraventriküler hemorajiye yatkınlık Hemodinamik dalgalanmalardan kaçınılmalı Retinopatiye yatkınlık Oksijen satürasyonundaki oynamalardan kaçınılmalı İmmatür organ sistemleri İlaçların etkilerinde artış İlaçların etki sürelerinde artış

KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Sınıflandırma: Hemodinamik sınıflama Fizyolojik sınıflama Terapötik sınıflama

HEMODİNAMİK SINIFLAMA Sağdan sola şant oluşturan lezyonlar Büyük damar transpozisyonu Fallot tetralojisi Triküspit atrezisi Soldan sağa şant oluşturan lezyonlar Patent duktus arterizous Atriyal septal defekt Atriyoventriküler kanal Ventriküler septal defekt Ventrikül fonksiyonunu sınırlayan lezyonlar Sol kalp Aort koarktasyonu Aort stenozu Mitral stenoz Sağ kalp Pulmoner stenoz

FİZYOLOJİK SINIFLAMA Soldan sağa şantlar Sağdan sola şantlar Karışım oluşturan lezyonlar Obstrüktif lezyonlar Regürjitan lezyonlar Konjenital Kalp Hastalıklarına Fizyolojik Yaklaşım Konjenital kalp hastalıklarında görülen yapısal değişikliklerin uzun bir liste oluşturması mümkün ise de bu çocuklarda anestezik yaklaşımın fizyolojik amaçlara dayandırılması mantıklı olacaktır. Fizyolojik bir sınıflamanın Tablo-2’de görüldüğü gibi yapılması mümkündür. Pek çok defektin yapısal olarak kompleks olmasına karşın fizyolojik olarak bir kaç sınıf içinde yer aldığı ya da bu şekilde daha kolay anlaşıldığı görülecektir. Fizyolojik sınıflamanın kullanılması ile intraoperatif anestezi yönetimi ve postoperatif bakım daha kolay olacaktır. Genelde konjenital kalp lezyonları dört kategoriden birine girer: şantlar, karışım oluşturan lezyonlar, akım obstrüksiyonu oluşturan patolojiler ve regürjitan kapaklar (Tablo-2). Her bir kategoride üç patofizyolojik durumdan en az biri bulunur: ventrikül volüm yüklenmesi, ventrikül basınç yüklenmesi veya hipoksemi. Bu patofizyolojik durumlar, miyokard iskemisi veya pulmoner vasküler hastalığa yol açabilir. Medikal ve cerrahi perioperatif yönetim stratejileri bu lezyonların patofizyolojik sonuçlarını minimalize etmeye yönelik olmalıdır.

SOLDAN SAĞA ŞANTLAR Lezyon tipleri Pulmoner kan akımı: ↑ Sonuçları: VSD ASD PDA AV kanal Pulmoner kan akımı: ↑ Sonuçları: Volüm yüklenmiş ventrikül KKY gelişimi

SAĞDAN SOLA ŞANTLAR Lezyon tipleri Pulmoner kan akımı: ↓ Sonuçlar: Fallot Tetralojisi Pulmoner atrezi /VSD Eisenmenger kompleksi Pulmoner kan akımı: ↓ Sonuçlar: Basınç yüklenmiş ventrikül Siyanoz - hipoksemi Fallot Tetralojisi

KARIŞIM OLUŞTURAN LEZYONLAR Lezyon tipleri Transpozisyon/VSD Triküspit atrezisi Venöz dönüş anomalisi Tek ventriküllü kalp Pulmoner kan akımı: Genellikle ↓ Değişken Qp/Qs Sonuçları: Değişken basınç/volüm yüklenmesi Genellikle siyanotik Transpozisyon

OBSTRÜKTİF LEZYONLAR Lezyon tipleri Yorum Aortik arkus kesikliği Kritik aort stenozu Kritik pulmoner stenoz Hipoplastik sol kalp sendromu Aorta koarktasyonu Mitral stenoz Yorum Ventrikül disfonksiyonu Basınç yüklenmiş ventrikül Duktal bağımlılık Aort stenozu

REGÜRJİTAN LEZYONLAR Lezyon tipleri Yorum Ebstein anomalisi Volüm yüklemiş ventrikül Ebstein's anomaly is a rare heart defect in which the tricuspid valve — the valve between the upper right chamber (right atrium, labeled RA) and the lower right chamber (right ventricle, labeled RV) of the heart — doesn't work properly. As a result, blood leaks back through the valve and into the right atrium. Atrial septal defect (labeled ASD) is a hole between the two upper chambers of the heart. About half of people with Ebstein's anomaly have this condition. Ebstein anomalisi

CERRAHİ İŞLEM Konjenital kalp cerrahisinin başlıca amaçları Sirkülasyonun fizyolojik ayrılması Çıkış yolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi Ventrikül kitlesi ve fonksiyonunun korunması veya düzeltilmesi Yaşam beklentisinin iyileştirilmesi Yaşam kalitesinin korunması Onarımın tipi ve zamanlaması Palyatif ya da korektif Hastanın yaşı Anatomik defektin tipi Cerrah ve ekibin deneyimi Cerrahi İşlem ve Özel Teknikler Konjenital kalp cerrahisinin başlıca amaçları (1) sirkülasyonun fizyolojik ayrılması, (2) çıkış yolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi, (3) ventrikül kitlesi ve fonksiyonunun korunması veya düzeltilmesi, (4) yaşam beklentisinin iyileştirilmesi ve (5) yaşam kalitesinin korunmasıdır. Bu amaçlara ulaşacak cerrahi girişimler çok sayıda ve kompleks yapıdadır. Erişkinlerdeki kardiyak operasyonlarla kıyaslandığında pediyatrik konjenital kalp cerrahisi, daha çok intrakardiyak tiptedir, sağ atriyum veya sağ ventrikül içinden geçerek uygulanmaktadır. Genelde konjenital kalp defektleri için uygulanan cerrahiler palyatif ya da korektif tipte olur. Onarımın tipi ve zamanlaması, hastanın yaşı, anatomik defektin tipi ve cerrah ve ekibin deneyimine bağlıdır. (Tablo-5).

TERAPÖTİK SINIFLAMA Grup I: Grup II: Palyatif girişim mümkün değil Tam düzeltme mümkün Aort stenozu Kor triatriyum Pulmoner stenoz Koarktasyon Mitral stenoz Kesintili aortik arkus TAVPD PDA Grup II: Palyasyon mümkün Tam düzeltme daha iyi Fallot tetralojisi VSD TGA (Basit) Trunkus arteriozus (I, II)

TERAPÖTİK SINIFLAMA Grup IV Grup III Sadece palyasyon mümkün Palyasyon ve düzeltme mümkün Anatomi ve çocuğun büyüklüğüne bağlı TGA ve VSD Endokardiyal yastık defekti Pulmoner atrezi Trunkus arteriozus (III, IV) Grup IV Sadece palyasyon mümkün Tek ventrikül Triküspit atrezisi Çift çıkışlı RV/LV Mitral atrezi Epstein anomalisi Hipoplastik LV/RV

CERRAHİ TEKNİKTE ÖZEN Miyokard insizyonlarının daha küçük tutulması Süturların daha özenli konulması Cerrahi tekniğin kalitesinin artması: Komplikasyonların oranında düşüş: Ventrikül disfonksiyonu Aritmiler Residüel obstrüksiyon Hastaların yaşam kalitesinde artış Cerrahi tekniğe gösterilen özen de sonuçların başarı şansını arttırmıştır. Miyokard insizyonlarının daha küçük tutulması, süturların daha özenli konulması ve cerrahi tekniğin kalitesinin artması ile ventrikül disfonksiyonu, aritmiler ve residüel obstrüksiyon gibi komplikasyonların oranı düşmüş, hastaların yaşam kalitesi düzelmiştir.

ANESTEZİ YÖNETİMİ Standart anestezi yöntemi mümkün değil: İntrakardiyak şantlar Kapak patolojileri Büyük arterlerin bağlantılarındaki kopukluklar Bir ya da daha fazla kalp odacığının bulunmaması Hemodinamik yüklenmeler Miyokardiyal değişiklikler ve Miyokard iş yükündeki artışlar Ventriküller: İntraoperatif iskemi riski Yorgunluk riski Konjenital kalp hastalıklarına eşlik eden anatomik ve fizyolojik özellikler, bu hastalıkları erişkinlerin edinilmiş kalp hastalıklarından ayırır. İntrakardiyak şantların spektrumu, kapak patolojileri (stenozlar, regürjitasyon veya atreziler), büyük arterlerin bağlantılarındaki kopukluklar ve bir ya da daha fazla kalp odacığının bulunmaması, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda standart bir anestezi uygulaması olanağını ortadan kaldırmaktadır. Bunlara ek olarak, hemodinamik yüklenmelerden kaynaklanan miyokardiyal değişiklikler ve miyokard iş yükündeki artışlar da bu defektlerin bir sonucudur. Fonksiyonel olarak miyokard değişiklikleri nedeniyle bu çocukların ventrikülleri intraoperatif iskemi ve yorgunluk yönünden daha fazla risk taşımaktadır. Bu nedenle, izole defektlerin, eşlik eden miyokardiyal değişikliklerin ve hemodinamik sonuçlarının iyi anlaşılması, uygun anestezi rejiminin seçilmesi için zorunludur. Defektlerin kompleksiliği ve çokluğu yüzünden sık olarak anestezist, kardiyolog ve kardiyak cerrah, spesifik anatomik patolojiler ve fizyolojik sonuçlarına odaklanır. Halbuki, konjenital kalp hastalığı bulunan çocuklara yaklaşımda farmakolojik ajanların, ventilatuar stratejilerin ve sıvı tedavisinin de kardiyovasküler performans üzerindeki etkilerine de eşit oranda odaklanılmalıdır. İzole kalp defekti olan bebeklerde bile tüm kardiyopulmoner sistemin genellikle etkilendiğinin anımsanması önemlidir. 25

ANESTEZİK DEĞERLENDİRME Hastaların genel durumunda çeşitlilik Genç, sağlıklı, asemptomatik çocuklar Ufak ASD kapatılması vb. Agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek gerektiren çocuklar Hipoplastik sol kalp sendromu vb. Ailenin de psikolojik anlamda yüklenmesi Hasta ile birlikte ailesinin de hazırlanması Zaman tüketen bir yaklaşım Başarılı bir sonuç için gerekli Konjenital kalp hastalığı olan çocukların değerlendirilmesi, anestezistin önüne pek çok anatomik ve fizyolojik anormallik koyar. Hastalar; genç, sağlıklı, asemptomatik çocuklardan (ufak ASD kapatılması), agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek gerektiren hipoplastik sol kalp sendromu bulunan çocuklara kadar değişkenlik gösterir. Yaşadıkları medikal sorunlar, hasta ile birlikte ailesinin de psikolojik anlamda yüklenmelerine yol açmaktadır. Hasta ile birlikte ailesinin de hazırlanması zaman tüketen bir yaklaşım olmakla birlikte başarılı bir sonuç için gereklidir. Preoperatif değerlendirme hasta ve ailesi için cerrahını ve anestezistini tanıması için bir fırsat yaratmaktadır.

ANESTEZİK DEĞERLENDİRME Ayrıntılı öykü Çocuğun genel sağlık durumu ve aktivitesi Eksersiz toleransı Yeterli kilo alımı Konjestif kalp yetersizliği lehine olabilecek özellikler Terleme, taşipne, kötü beslenme Progressif siyanoz veya yeni siyanotik speller ÜSYE veya pnömoni öyküsü Pulmoner kan akımında artışa bağlı yineleyen pnömoniler Hastanın anne ve babasından çocuğun genel sağlık durumu ve aktivitesi hakkında bilgi alınmalıdır. Klasik olarak çocuğun genel sağlık durumu ve aktivitesi, kardiyopulmoner rezervini yansıtır. Bunlardaki eksiklikler, kardiyovasküler sistemin rezervinin, anestezi ve cerrahi riski arttıracak kadar etkilenmiş olduğunu gösterir. Çocuğun eksersiz toleransının bozulup bozulmadığı, yeterli kilo alımı olup olmadığı öğrenilmelidir. Çocuğun öyküsünde terleme, taşipne, kötü beslenme, yineleyen solunum yolu enfeksiyonları gibi konjestif kalp yetersizliği lehine olabilecek özellikler sorgulanmalıdır. Progresif siyanoz veya yeni siyanotik speller (ataklar) olup olmadığı öğrenilmelidir. Yakın tarihte üst havayolu enfeksiyonu veya pnömoni geçirip geçirmediği sorgulanmalı, alt solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda havayolu reaktivitesindeki ve PVR’taki artış cerrahi başarıyı olumsuz yönde etkileyebileceğinden operasyon ertelenmelidir. Pulmoner dolaşım yüklenmesi olan hastalar ile artmış PBF’na bağlı olarak akciğer kompliansı değişmiş hastalarda yineleyen pnömoniler sık görülür.

ANESTEZİK DEĞERLENDİRME Ayrıntılı öykü Önceki cerrahi ve kardiyolojik girişimler Koarktasyon onarımı ya da Blalock-Taussig şantı Subklavyen flebi kullanımı O taraftaki kolda, sistemik arter basıncı doğru ölçülemeyebilir Oksijen satürasyonu değeri okunamayabilir Kateterizasyon sonrası femoral venöz oklüzyon Kanülasyon için femoral venlerin kullanılamaması Çocuğun kullanmakta olduğu ilaçlar Önceki anestezi sorunları Ailenin anestezi sorunları Ayrıntılı öykü; önceki cerrahi ve kardiyolojik girişimleri de kapsamalıdır. Bu girişimlerin hem cerrahi, hem de anestezi yönetiminde değişiklik yapılmasını değiştirmesi mümkün olabilir. Koarktasyon onarımı ya da Blalock-Taussig şantı için subklavyen flebi kullanılmış çocuklarda o taraftaki kolda, sistemik arter basıncı doğru ölçülemeyebilir, oksijen satürasyonu değeri okunamayabilir. Aynı şekilde kateterizasyon sonrası femoral venöz oklüzyon gelişmiş çocuklarda, kanülasyon için femoral venler kullanılamayacaktır. Öykünün alınması sırasında kullanmakta olduğu ilaçlar, önceki anestezi sorunları ve ailenin anestezi sorunları da sorgulanmalıdır.

ANESTEZİK DEĞERLENDİRME Fizik muayene Hasta görünüm, kaşeksi ve solunum stresi Kardiyorespiratuar rezerv düşüklüğü Aşırı premedikasyon ya da uzayan inhalasyon indüksiyonu ile ciddi hemodinamik instabilite Alt solunum yolu enfeksiyonu Havayolu reaktivitesi ve PVR’ta artış Cerrahi başarının olumsuz yönde etkilenmesi Operasyon ertelenmeli Kullanmakta olduğu ilaçlar ve ilaç etkileşimleri Kardiyorespiratuar ilaçların, anestezik ilaçlarla etkileşmesi Günümüzde ekokardiyografi ve kardiyak kateterizasyondan elde edilen bilgilere, fizik muayene ile anatomi hakkında ek bilgi edinilmesi nadiren mümkün olmakla birlikte çocuğun genel durumunun değerlendirilmesi açısından ayrıntılı bir fizik muayene önemlidir. Örneğin, hasta görünümlü, kaşektik ve solunum stresinde olan bir çocuk; kardiyorespiratuar rezervinin düşük olduğu, aşırı premedikasyon ya da uzayan inhalasyon indüksiyonu ile ciddi hemodinamik instabilite gelişeceği yönünden anestezisti uyarmalıdır. Kullanmakta Olduğu İlaçlar ve İlaç Etkileşimleri Bu hastalarda sık olarak terapötik amaçla kullanılan kardiyorespiratuar ilaçların, perioperatif dönemde kullanılacak kardiyovas-küler ve anestezik ilaçlarla etkileşmesi sıktır. Mekanizmaların ve etkileşimin anlaşılması, pediyatrik kardiyak anestezist için önemlidir. Bazı sık kullanılan kardiyovasküler ilaçlar ve anestezik ile etkileşimi tablo-6’da sunulmuştur.

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Kardiyak ilaç grubu Etkileşimler Uyarılar Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri Genel anestezi indüksiyonunda hipotansiyon Doz atlanabilir, azaltılabilir. Ciddi vagomimetik etki. β-Blokörler Tedavinin kesilmesi, taşikardi ve aritmileri tetikleyebilir. Volatil anesteziklerle abartılı hipotansiyon İnotroplara yanıtta azalma Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Kalsiyum kanal blokörleri Volatil anesteziklerin negatif inotropik ve kronotropik etkilerini arttırabilir. Perioperatif Dönemde Sık Kullanılan Kardiyovasküler İlaçlar Kardiyak ilaç grubu Etkileşimler Uyarılar Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri Genel anestezik indüksiyonunda hipotansiyon Hipotansif hastalarda sabah dozu atlanabilir, doz azaltılabilir. Bu ilaçlar ciddi vagomimetik etkiye sahip olduğundan anestezik indüksiyonunda sabit dozlu stratejilerden kaçınılmalıdır. β-Blokörler Tedavinin kesilmesi, taşikardi ve aritmileri tetikleyebilir, volatil anesteziklerle abartılı hipotansiyon görülebilir, inotroplara yanıt azalabilir. Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Kalsiyum kanal blokörleri Volatil anesteziklerin negatif inotropik ve kronotropik etkilerini arttırabilir. Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Diüretikler Hipovolemi/ hipokalemi; Nöromusküler blokörlerin etkilerini arttırabilir Preoperatif dönemde kesilmelidir Antiaritmikler İnotroplarla kombinasyonu proaritmik olabilir, elektrolit dengesizlikleri görülebilir, katekolamin seviyesi yüksek olabilir; diğer antiaritmiklerle etkileşebilir ve bradikardiye neden olabilir Elektrolit dengesizliklerinden kaçınılmalıdır. Proaritmik olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Yakın monitörizasyon uygulanmalıdır α2-Agonistler Perioperatif titremeyi, iskemi, anestezik ve analjezik gereksinimini azaltır Uygun monitörizasyon ile perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Kardiyak ilaç grubu Etkileşimler Uyarılar Diüretikler Hipovolemi/ hipokalemi; Nöromusküler blokörlerin etkilerini arttırabilir Preoperatif dönemde kesilmelidir Antiaritmikler İnotroplarla kombinasyonu proaritmik olabilir, Elektrolit dengesizlikleri görülebilir Elektrolit dengesizliklerinden kaçınılmalıdır. Proaritmik olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. α2-Agonistler Perioperatif titremeyi, iskemi, anestezik ve analjezik gereksinimini azaltır Uygun monitörizasyon ile perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir Perioperatif Dönemde Sık Kullanılan Kardiyovasküler İlaçlar Kardiyak ilaç grubu Etkileşimler Uyarılar Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri Genel anestezik indüksiyonunda hipotansiyon Hipotansif hastalarda sabah dozu atlanabilir, doz azaltılabilir. Bu ilaçlar ciddi vagomimetik etkiye sahip olduğundan anestezik indüksiyonunda sabit dozlu stratejilerden kaçınılmalıdır. β-Blokörler Tedavinin kesilmesi, taşikardi ve aritmileri tetikleyebilir, volatil anesteziklerle abartılı hipotansiyon görülebilir, inotroplara yanıt azalabilir. Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Kalsiyum kanal blokörleri Volatil anesteziklerin negatif inotropik ve kronotropik etkilerini arttırabilir. Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Diüretikler Hipovolemi/ hipokalemi; Nöromusküler blokörlerin etkilerini arttırabilir Preoperatif dönemde kesilmelidir Antiaritmikler İnotroplarla kombinasyonu proaritmik olabilir, elektrolit dengesizlikleri görülebilir, katekolamin seviyesi yüksek olabilir; diğer antiaritmiklerle etkileşebilir ve bradikardiye neden olabilir Elektrolit dengesizliklerinden kaçınılmalıdır. Proaritmik olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. Yakın monitörizasyon uygulanmalıdır α2-Agonistler Perioperatif titremeyi, iskemi, anestezik ve analjezik gereksinimini azaltır Uygun monitörizasyon ile perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir

LABORATUAR DEĞERLENDİRMESİ Hemoglobin, hematokrit: Hematokrit > % 60 Hipokseminin kronikliği ve büyüklüğü Hiperviskozite ve end-organ hasarlanması (inme vb) Oksijen satürasyonu Serum elektrolitleri : Diüretik alan çocuklar Renal fonksiyon bozukluğu olanlar

KARDİYAK KATETERİZASYON Anestezist için önemli olan kateterizasyon verileri Sedatif medikasyona çocuğun yanıtı Kalp odacıkları ve büyük damarlardaki basınç ve oksijen satürasyonları İntrakardiyak ve ekstrakardiyak şantların yeri ve büyüklüğü   Pulmoner ve sistemik vasküler rezistanslar Kalp odacıklarının büyüklükleri ve fonksiyonları Valvüler anatomi ve fonksiyon Önceki cerrahilere bağlı sistemik veya pulmoner arterlerdeki değişiklikler Koroner arter anatomisi Mevcut şantların anatomisi, yeri ve fonksiyonları Planlanan vasküler girişleri ve cerrahiyi etkileyebilecek edinilmiş veya konjenital anatomik değişiklikler Kardiyak kateterizasyon Anatomi ve fizyolojik fonksiyonun değerlendirilmesinde altın standart olmaya devam etmektedir. Pek çok anatomik değerlendirme noninvaziv yolla da yapılabilmekte ise de kompleks anatomik yapıların ve fizyolojik verilerin değerlendirilmesinde kateterizasyon zorunludur. Anestezist için önemli olan kateterizasyon verileri aşağıdadır:

PREMEDİKASYON Tüm sedatifler etkili Premedikasyon gereksinimini belirleyen faktörler: Altta yatan medikal durum Cerrahinin süresi Anestezi indüksiyonunun tipi Çocuk ve ailenin psikolojik durumu Anneden ayrılma korkusu (>10-12 ay) Premedikasyon gereksinimi olmayan çocuklar: 6 aydan daha küçük bebekler Siyanotik veya dispneik olanlar Genel durumu ağır olan çocuklar

PREMEDİKASYON Uygulama yolları: Oral ve sublingual premedikasyon Oral, intramusküler, intravenöz, rektal, sublingual, nazal Oral ve sublingual premedikasyon Uygulaması rahat Emilimin gecikmesi İlaçların tadı Çocuk kooperasyonu gerektirmesi İntravenöz medikasyon Enjeksiyon sırasında ağrı ve yanma Rektal uygulamalar Rahatsızlık verici, defekasyon ve yanma Nazal premedikasyon İrite edici olabilir, absorbsiyon hızlı

ANTİKOLİNERJİK İLAÇLAR Rutin uygulaması yok: İntramusküler uygulamaları ağrılı Laringeal refleksleri anlamlı ölçüde azaltmamakta 6 aydan daha küçük bebekler: Anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce Oral ya da intramusküler atropin (0.02 mg/kg) İndüksiyonda görülen hipotansiyon sıklığını azaltmakta Kontrendikasyon: Pozitif kronotropinin istenmediği konjenital kalp hastalıklı çocuklar (Fallot tetralojisi)

AÇLIK VE HİDRASYON Açlık kuralları: * Siyanotik bebekler: Berrak sıvılar: 2 saat Anne sütü: 4 saat Katı gıdalar: 6 saat Siyanotik bebekler: Genellikle polisitemik Vital organlarda trombüs gelişme olasılığı: Preoperatif iv. hidrasyon gereksinimi (*) ASA Task Force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84(2):459–71

OPERASYON ODASININ HAZIRLANMASI Anestezi cihazı: Hava, oksijen, karbon dioksit, nitrik oksit ve azot protoksit Paradoksal emboliden kaçınma zorunluluğu: İntravenöz hatlardaki hava tamamen çıkarılmış olmalı Resüsitatif ilaçlar Kullanıma hazır ve etiketlenmiş olmalı Süksinilkolin, kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat, atropin, fenilefrin, lidokain ve epinefrin Yüksek riskli hastalar: Bir inotropik ajan (dopamin) kullanıma hazır olmalı İntravenöz anestezik Tiyopental, propofol ve ketamin gibi anesteziklerden biri hazırlanmalı Soğutma-ısıtma sistemleri: Yüzeyel soğutma için ısıtılıp soğutulabilen su yatakları Etkin bir oda sıcaklığı kontrol sistemi Operasyon Odasının Hazırlanması Bu hasta grubunda operasyon odasının dikkatle hazırlanması önemlidir. Anestezi cihazı, hava, oksijen, karbon dioksit, nitrik oksit ve azot protoksit uygulayabilecek kapasitede olmalıdır. İntravenöz hatlardaki hava, paradoksal emboliden kaçınmak üzere tamamen çıkarılmış olmalıdır. Resüsitatif ilaçlar kullanıma hazır ve etiketlenmiş olmalı ve süksinilkolin, kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat, atropin, fenilefrin, lidokain ve epinefrini içermelidir. Yüksek riskli hastalarda bir inotropik ajan, genellikle dopamin, kullanıma hazır şekilde sulandırılmış olmalı, gereğinde kullanılacak vazoaktif ajanlar ise el altında bulundurulmalıdır. Tüm hastalarda tiyopental, propofol ve ketamin gibi anesteziklerden biri hazırlanmalı, diğerleri de el altında bulundurulmalıdır. Pediyatrik kardiyak anestezide hastaların sınırlı kardiyovasküler rezerve sahip oldukları ve altta yatan kardiyak hastalığa adaptif yanıt olarak endojen katekolamin düzeylerinin yüksek olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle resüsitatif ilaçlar anestezi indüksiyonu öncesinde hazırlanmış olmalıdır. Konjenital kalp cerrahisinde vücut sıcaklığının düşürülmesi ve yeniden yükseltilmesi için gereken donanım hazır bulundurulmalıdır. 18°C’e kadar soğutulacak hastalarda yüzeyel soğutma için ısıtılıp soğutulabilen su yatakları, etkin bir oda sıcaklığı kontrol sistemi gerekli olacaktır.

FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON Noninvaziv monitörizasyon Anestezi indüksiyonundan önce başlanır. Ağlayan çocuklarda anestezi indüksiyonu sonrasına ertelenir. Standart monitörizasyon Elektrokardiyografi, pulse oksimetre, kapnografi, prekordiyal stetoskop ve noninvaziv kan basıncı ölçümü İlave yöntemler İnvaziv arteryel kateterizasyon Sıcaklık problarının yerleştirilmesi ve özofageal stetoskop Mesaneye bir Foley kateteri Santral venöz kateterizasyon Hastaların monitörizasyonunda kullanılacak yöntemler; hastanın durumuna ve planlanan cerrahi girişime göre belirlenir. Perioperatif monitörizasyon teknikleri Tablo-8’de sunulmuştur. Noninvaziv monitörizasyona anestezi indüksiyonundan önce başlanır. Ağlayan çocuklarda anestezist, anestezi indüksiyonu sağlanana dek monitörizasyonu geciktirebilir. Standart monitörizasyon; elektrokardiyografi, pulse oksimetre, kapnografi, prekordiyal stetoskop ve uygun genişlikte kan basıncı kafı ile noninvaziv kan basıncı ölçümünden (osilometrik ya da Doppler) ibarettir. İlave yöntemler arasında invaziv arteryel kateterizasyon, sıcaklık problarının yerleştirilmesi ve özofageal stetoskop yer alır. CPB altında uygulanacak operasyonlarda, renal iskemiye neden olabilecek girişimlerde ve üriner retansiyon oluşturabilecek rejyonel anestezi tekniklerinin uygulanacağı hastalarda mesaneye bir Foley kateteri yerleştirilmelidir. Perkütan CVP kateterizasyonunun yarar ve olası riskleri hesap edilerek gereken hastalarda santral venöz kateterizasyon uygulanmalıdır.

FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON Sürekli arteryel basınç takibi İntraarteryel kateterizasyon Radyal arter kateterizasyonu Kanülasyon için diğer uygun yerler; Ulnar, femoral, aksiler ve umblikal arterler Posterior tibial ve dorsalis pedis arterlerinin kanülasyonları: Kompleks cerrahiler için genellikle yeterli olmaz. Periferik arter kateterleri: CPB sonrasında iyi çalışmayabilirler Düşük sıcaklıklarda santral aort basıncını iyi yansıtmayabilirler Sürekli arteryel basınç takibi İntraarteryel kateterizasyon Ufak çocuklarda radyal arter kateterizasyonu (22 veya 24 gauge kateter) 5 kg’ın altındaki çocuklarda 24 gauge kateter tercih edilmelidir. Büyük çocuklar ile ergenlerde 20 gauge kateter uygun olacaktır. Dikkatli bir muayene, palpasyon ve dört ekstremiteden noninvaziv kan basıncı ölçümü ile monitörizasyon yapılacak ekstremitenin önceki cerrahi girişimlerden (radyal arter için cutdown, subklavyen flep, Blalock-Taussig şantı) etkilenmemiş olduğu doğrulanmalıdır. Kanülasyon için diğer uygun yerler; Ulnar, femoral, aksiler ve umblikal (yenidoğanlarda) arterler Posterior tibial ve dorsalis pedis arterlerinin kanülasyonları, kompleks cerrahiler için genellikle yeterli olmaz. Periferik arter kateterleri, özellikle alt ekstremitelerin distalinde yer alanlar, CPB sonrasında iyi çalışmayabilirler ve düşük sıcaklıklarda santral aort basıncını iyi yansıtmayabilirler.

FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON Vücut sıcaklığı monitörizasyonu Miyokardiyal ve serebral koruma için hipotermi Rektal ve nazofarengeal sıcaklıklar Merkezi sıcaklığı ve beyin sıcaklığını yansıtır Özofageal sıcaklık Kardiyak ve torasik sıcaklık hakkında fikir verir Timpanik problar Serebral sıcaklık hakkında bilgi verir Timpanik membran rüptürüne neden olabilir Miyokardiyal ve serebral koruma, başlıca hipotermi ile sağlanır. Bu nedenle vücut sıcaklığının doğru ve sürekli ölçümü zorunludur. Merkezi sıcaklığı ve beyin sıcaklığını yansıtan rektal ve nazofarengeal sıcaklıklar monitörize edilmelidir. Özofageal sıcaklığın ölçülmesi, kardiyak ve torasik sıcaklık hakkında fikir verecektir. Timpanik problar, serebral sıcaklık hakkında bilgi vermesine rağmen, timpanik membran rüptürüne neden olabilir.

FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON Ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliği Pulse oksimetre ve kapnografi Cerrahi olarak yaratılan şant ve bantların öncesi ve sonrasında ventilatuar ve hemodinamik ayarlamalar için yararlı bilgiler verirler Derin hipotermi ve total sirkülatuar arest uygulanan hastalarda periferik vazokonstriksiyon Pulse oksimetre daha az güvenilir bir teknik Yenidoğanda oksijen satürasyonu ölçümü Dil sensörlerinin kullanımı önerilmektedir. Pulse oksimetre ve kapnografi, ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliği hakkında önemli bilgi veren monitörizasyon teknikleridir. Cerrahi olarak yaratılan şant ve bandların öncesi ve sonrasında ventilatuar ve hemodinamik ayarlamalar için yararlı bilgiler verirler. Derin hipotermi ve total sirkülatuar arest uygulanan hastalarda periferik vazokonstriksiyon pulse oksimetrenin daha az güvenilir bir teknik olmasına neden olur. Yenidoğanda oksijen satürasyonu ölçümü için dil sensörlerinin kullanımı önerilmektedir.

ÖZEL MONİTÖRİZASYON TEKNİKLERİ İntraoperatif Ekokardiyografi Pulsed dalgalı Doppler ultrasonografi ve renkli akım görüntüleme tekniği ile kombine iki boyutlu ekokardiyografi yöntemi: Ayrıntılı bir morfolojik görüntüleme Operatif olguların çoğunda fizyolojik bilgi Operasyonun doğru planlanmasını kolaylaştırır. İntraoperatif Ekokardiyografi Pediyatrik kardiyovasküler cerrahi uygulanan çocuklarda kullanılan yeni monitörizasyon tekniklerinden en yararlı olanı eko-Doppler görüntüleme tekniğidir. Konjenital kalp cerrahisi sırasında intraoperatif eko-Doppler kullanımının sağladığı yararları bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Pulsed dalgalı Doppler ultrasonografi ve renkli akım görüntüleme tekniği ile kombine iki boyutlu ekokardiyografi yöntemi, ayrıntılı bir morfolojik görüntüleme ile birlikte operatif olguların çoğunda fizyolojik bilgi edinilmesine de olanak sağlar. CPB öncesinde eko-Doppler kullanımı ile anatomik ve fizyolojik veri elde edilmesi, operasyonun doğru planlanmasını kolaylaştırır. Anestezi altındaki hastalarda epikardiyal ve transözofageal problarını sınırlama olmadan daha rahat kullanılması ile yeni görüntüler keşfedilmiştir (Şekil 5)

SPESİFİK SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Beyin monitörizasyonunun başlıca amacı Cerrahi sırasında serebral fonksiyonu ve disfonksiyonu anlamak Beyni koruyucu stratejiler geliştirmek İntraoperatif teknikler: Near-infrared spektroskopi (NIRS): Venöz ağırlıklı dokuda oksihemoglobin satürasyonunun ölçülmesi Transkranyal Doppler: Arteryel akım ve rezistansın ölçülmesi Elektroansefalografi (EEG): Kortikal aktivitede perfüzyona bağımlı değişikliklerin ölçülmesi SPESİFİK SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MONİTÖRİZASYONU Beyin monitörizasyonunun başlıca amacı, kardiyak cerrahi sırasında serebral fonksiyonu ve disfonksiyonu anlayarak, beyni koruyucu stratejiler geliştirmektir. CPB sırasında beyin perfüzyonunun çoğu belirleyeni, cerrahi ekip tarafından manüple edilen dış faktörler (akım hızı, perfüzyon basıncı, sıcaklık, hematokrit, PaCO2) tarafından belirlendiğinden bu değişkenlerin yenidoğan, bebek ve çocukların beynindeki etkilerinin iyi bilinmesi zorunludur. Ayrıca, derin hipotermik sirkülatuar arest (DHCA) veya sürekli akımlı CPB gibi ekstrem biyolojik koşullarda serebral monitörizasyon ile serebrovasküler fizyoloji ve patofizyoloji hakkında farklı bilgiler edinme fırsatı da ortaya çıkmaktadır. Hipoksi, iskemi, emboli ve elektrofizyolojik bozulmaya bağlı sekonder beyin hasarlarının önlenmesi için çok sayıda intraoperatif teknik kullanılmıştır. Bu teknikler arasında başlıca üç yöntemin izole ya da kombine şekilde kullanıldığı görülmektedir: (1) near-infrared spektroskopi (NIRS), venöz ağırlıklı dokuda oksihemoglobin satürasyonunun ölçülmesi, (2) transkranyal Doppler, arteryel akım ve rezistansın ölçülmesi, (3) elektroansefalografi (EEG), kortikal aktivitede perfüzyona bağımlı değişikliklerin ölçülmesi.

ANESTEZİ İNDÜKSİYONU VE İDAMESİ İndüksiyon tekniğinin seçimi Kardiyak disfonksiyonun düzeyi Premedikasyonla sağlanan sedasyon düzeyi İntravenöz kateter varlığı Kardiyak rezervi iyi olan çocuklar Sevofluran, izofluran ve nitröz oksit, Ketamin, propofol, fentanil, midazolam ve tiyopental Kardiyak rezervi sınırlı olan çocuklar: İndüksiyonda kullanılan anesteziklerin titrasyonu önemli İnhalasyon anestezikleri (sevofluran, halotan) ile indüksiyon sık Siyanotik hastalar Ketamin : SVR ve kardiyak outputta artış, Sağdan sola şant miktarında azalma Anestezi indüksiyonu ve idamesi Kardiyotorasik cerrahi girişimlerin intraoperatif yönetiminde başlıca prensipler, her bir hastalığın altta yatan patofizyolojisinin anlaşılması ve çeşitli anesteziklerle diğer farmakolojik müdahalelerin hastanın özel durumu üzerine etkilerinin bilinmesi şeklindedir. İndüksiyon tekniğinin seçimi Kardiyak disfonksiyonun düzeyi, Premedikasyonla sağlanan sedasyon düzeyi, iv kateter olup olmadığı Kardiyak rezervi iyi olan çocuklarda, dikkatle uygulandığı ve iyi monitörize edildiği kullanılabilecek indüksiyon teknikleri sürece geniş bir yelpaze içinde yer alır. Kardiyak rezervi sınırlı olan çocuklarda ise spesifik bir anestezi tekniği kullanmaktan çok indüksiyonda kullanılan anesteziklerin titrasyonu önemlidir. Aralarında sevofluran, izofluran ve nitröz oksit, intravenöz ve intramusküler ketamin, intravenöz propofol, fentanil, midazolam ve tiyopental olmak üzere çok sayıda ilacın anestezi indüksiyonunda kullanılması mümkündür. Açık kalp cerrahisi uygulanacak yenidoğanlarda opioid, relaksan indüksiyonu sık kullanılmakta iken kardiyak rezervi yeterli olan daha büyük çocuklarda inhalasyon anestezikleri (sevofluran, halotan) ile indüksiyon daha sık kullanılmaktadır. Siyanotik hastalarda, SVR ve kardiyak outputu arttıran özellikleri ile sağdan sola şant miktarını azaltan ketamin sıkça kullanılmaktadır. Ketamin, intravenöz veya intramusküler (im) yolla uygulanabilirse de im uygulamada ağrı, ajitasyon ve ardından arteryel desatürasyon görülebilir.

ANESTEZİ İDAMESİ Anestezi indüksiyonundan sonra bir damar yolu Nondepolarizan kas gevşetici uygulanır. Endotrakeal intübasyon öncesinde %100 oksijen ile preoksijenasyon Endotrakeal intübasyon uygulanır. Nazal intübasyon: İntraoperatif TEE uygulanacak hastalar Postoperatif mekanik ventilasyon uygulanacak çocuklar Operasyon odasına intübe gelen çocuklar Tüpün değiştirilmesi daha uygun Ciddi endotrakeal tüp obstrüksiyonu Baypas sırasında ventilasyonun durdurulması Nemlendirilmenin durması

ANESTEZİ İDAMESİ Anestezi idamesinin belirlenmesi Opioid anestezisi Hastanın yaşı ve genel durumu Cerrahi girişimin tipi, CPB süresi Postoperatif ventilasyon gereksinimi Opioid anestezisi Kompleks defektler Preoperatif inotropik destek gereksinimi Postoperatif mekanik ventilatuar destek gereksinimi İnhalasyon anestezisi Yeterli kardiyovasküler rezervi olan hastalar Erken postoperatif dönemde ekstübe edilebilecek hastalar Basit ASD, VSD gibi defektler Konjenital kalp defektleri ve cerrahi girişim tekniklerinin çeşitliliği nedeniyle anestezi planının her hasta için ayrı yapılması uygun olacaktır. Bu hastalarda anestezinin idamesi; hastanın yaşı ve genel durumu, cerrahi girişimin tipi, CPB süresi ve postoperatif ventilasyon gereksinimi olup olmayacağına göre belirlenir. Patofizyolojik yüklenme koşullarının azaltılabilmesi için hemodinamik hedefler her hasta için ayrı olarak belirlenmeli ve buna göre spesifik anestezik ilaçlar ve ventilatuar stratejiler seçilmelidir. Kompleks defektleri olan ve preoperatif inotropik ve mekanik ventilatuar destek gerektiren çocuklarda hemodinamiyi en az etkileyecek anestezi indüksiyon ve idame tekniklerinin seçilmesi gerekir. Basit ASD, VSD gibi defektlerde potent bir inhalasyon anesteziği, başlıca anestezik olarak seçilir. Bu yaklaşım, erken postoperatif ekstübasyona ve daha az süre yoğun bakım gereksiniminin olmasına olanak sağlar. Spesifik anestezi tekniklerinin ve ilaçlarının seçiminden çok kullanılan ilaçlara alınacak yanıtların bilinmesi, cerrahi manüplasyona eşlik eden değişikliklerin ve intraoperatif komplikasyonların hızla tanınması daha önemli olmaktadır.

HALOTAN-İZOFLURAN Halotan İzofluran Arteryel kan basıncı ve kalp hızında azalma Miyokard kontraktilitesinde azalma İzofluran Kan basıncında azalma Vazodilatör etki: Miyokard kontraktilitesini arttırabilir Anestezi indüksiyonu sırasında Laringospazm, öksürük ve desatürasyon Halotan Arteryel kan basıncı ve kalp hızında azalma Miyokard kontraktilitesinde azalma İzofluran Kan basıncında azalma Vazodilatör etki: miyokard kontraktilitesini arttırabilir Anestezi indüksiyonu sırasında laringospazm, öksürük ve desatürasyon Potent inhalasyon anesteziklerinin primer anestezik olarak tercihi, yeterli kardiyovasküler rezervi olan erken postoperatif dönemde ekstübe edilebilecek hastalarda olmalıdır. Bu hastalarda inhalasyon anestezikleri ile oluşabilecek miyokard depresyonu ve hipotansiyon iyi tolere edilir. Bu hastalara örnek olarak ASD ve VSD kapatılması, subaortik membran eksizyonu, pulmoner ve aort stenozları, Fallot tetralojileri, şantlar, PDA ligasyonu ve aorta koarktasyonu onarımı verilebilir.

DESFLURAN Kardiyorespiratuar etkileri izofluran gibi Düşük kan-gaz ve doku eriyirliği Hızlı başlayan etki Daha kolay titre edilebilir etki Majör dezavantajları Potensi Keskin kokusu ve Negatif inotropik etkileri

SEVOFLURAN Kokusu daha tolere edilebilir Etkisi, desfluran kadar hızlı Kalp hızı – kan basıncı: Çocuklarda taşikardi oluşturmaya ve kan basıncını korumaya meyillidir. Kan basıncı ve kalp hızı azalması, halotan ile oluşandan daha azdır. Toksisite: Metabolizması Anestezi solunum devresinde compound A oluşumu

OPİOİDLER Düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziği ve düşük dozda opioid Kompleks konjenital kalp hastalığı ve sınırlı kardiyak rezervi olan çocuklar da endike İntraoperatif hemodinamik stabilite sağlar Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimini elimine eder Yüksek doz opioid Fentanil (50-75 µg/kg ) Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi Kompleks konjenital kalp hastalığı ve sınırlı kardiyak rezervi olan çocuklarda hemodinamik stabilite sağlayacak anestezi tekniklerinin seçilmesi gerekir. Sınırlı kardiyak rezervi olan hastalarda inhalasyon anesteziklerinin tek başına kullanılmaları, özellikle CPB sonrasında iyi tolere edilemez. Bu grup çocuklarda fentanil, hem indüksiyon, hem de idame için mükemmel bir ajandır. Opioidlerin düşük-orta dozları, inhalasyon anestezikleri ile kombine edilebilir. Düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziklerinin düşük dozda opioidlerle birlikte kullanılması, bir yandan intraoperatif hemodinamik stabiliteyi sağlarken, diğer yandan postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimini elimine eder. Yüksek doz opioid kullanılan çocuklarda ise postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi olabilir. Konjenital kalp defekti onarımı yapılan çocuklarda panküronyum ile birlikte kullanılan fentanil (25 µg/kg) ile LAP, pulmoner arter basıncı, PVR ve kardiyak indekste değişiklik olmazken SVR ve ortalama arter basıncında bir miktar azalma oluşur. [98] Daha yüksek dozlarda (50-75 µg/kg ) ise arteryel basınç ve kalp hızında oluşturduğu azalma biraz daha fazladır. Fentanil için geniş bir güvenlik marjı gösterilmiş olmakla birlikte, hemodinamik fonksiyonu endojen katekolaminlerle ancak kompanse edilmiş çocuklarda bu dozlarda ekstrem kardiyovasküler değişiklikler oluşabilir. Diyafragmatik herni onarımı yapılan yenidoğanlarda fentanilin stimulus ile tetiklenen pulmoner vazokonstriksiyonu bloke ederek pulmoner sirkülasyonun stabilitesine katkıda bulunduğu da gösterilmiştir. Bu özelliği, reaktif pulmoner vasküler yatağı olan yenidoğan ve bebeklerde CPB’tan ayrılma sırasında ve şant akımının stabilize edilmesinde yararlı olabilir.

SUFENTANİL İndüksiyonda (5-20 µg/kg) sufentanil İntübasyon öncesi dönem stabil İntübasyon ve sternotomi gibi stimülüslerin hemodinamide klinik olarak anlamlı değişiklikler oluşturmasını önler Oluşan değişiklikler eşdeğer dozlarda fentanil ile oluşan değişikliklerden daha az

FENTANİL Bolus kullanımı İnfüzyon kullanımı 1-2 mcg/kg, iv Bradikardi ? İnfüzyon kullanımı 0.1 µg/kg/dk Kalp hızı ve kan basıncında çok az değişiklik Yenidoğanlarda avantajlı olabilir

REMİFENTANİL Çok kısa etki süreli yeni bir opioid Metabolizması doku esterazları ile olur Uzun süreli kullanımında birikme olasılığı yok Endojen yanıtların baskılanması İntraoperatif dönemde avantaj sağlayabilir. Hemodinamik değişiklikler, diğer opioidlere benzer: Bradikardiye eğilim Sistolik kan basıncında ufak bir azalma

KARDİYOPULMONER BAYPAS

KARDİYOPULMONER BAYPAS Parametre Erişkin Pediyatrik Hipotermik sıcaklık Nadiren 25-30°C’nin altında Sık olarak 15-20°C Total sirkülatuar arest kullanımı Nadir Sık Pompa prime   Kan volümünü dilüe edici etkisi %25-33 %150-300 Pediyatrik prime’da eklemeler Kan, albümin Perfüzyon basınçları 50-80 mm Hg 20-50 mm Hg α- veya pH-stat yönetiminin etkileri Orta derecede hipotermide minimal Derin hipotermide önemli miktarda Ölçülen PaCO2 farklılıkları 30-45 mm Hg 20-80 mm Hg Glukoz regülasyonu Hipoglisemi Nadir—ciddi hepatik hasar durumunda görülebilir Sık—Hepatik glukojen depolarının azalmasına bağlıdır Hiperglisemi Sık—genellikle insülin ile kolaylıkla kontrol edilebilir Daha seyrek—rebound hipoglisemi görülebilir KARDİYOPULMONER BAYPAS Erişkin ve Çocuklarda CPB Farklılıkları CPB’ın çocuklardaki fizyolojik etkileri, erişkinlerdekinden farklıdır. (Tablo-11). CPB sırasında pediyatrik hastalar, erişkinlerde görülmeyen tipte ekstrem biyolojik koşullarda olurlar: derin hipotermi (18°C), hemodilüsyon (dolaşan kan volümünün 3-5 katı), düşük perfüzyon basınçları (20 - 30 mm Hg), değişken pompa akım hızları (200 mL/kg/dk’dan total sirkülatuar areste kadar) ve farklı pH yönetim stratejileri (α-stat veya pH-stat,veya ikisi birden). Bu parametreler, normal fizyolojiden farklıdır ve CPB sırasında ve sonrasında normal organ fonksiyonunu etkileyebilir. Bu değişikliklere ek olarak glukoz ilavesi, kanül yerleştirilmesi, aortopulmoner kolaterallerin varlığı ve hastanın yaşı da CPB sırasında organ fonksiyonlarını etkileyen önemli faktörlerdir.

PRIMING VOLUM Priming solüsyon volümü/kan volümü Erişkinlerde %25-33 Yenidoğan ve bebeklerde %200’ü aşabilir Düşük volümlü baypas donanımları kullanılmalı Fizyolojik olarak dengeli bir priming solüsyon kullanılmalı Volümü mümkün olduğunca sınırlamak için özen gösterilmeli Pediyatrik priming solüsyonlarında kalsiyum düzeyi genellikle düşüktür. Baypasın başlatılması ile kalp hızında yavaşlama Banka kanı ilavesi Yeni doğan ve bebeklerde gerekli Elektrolitler, glukoz ve laktat düzeyi çok artabilir Tampon ve steroid ilavesi Priming solüsyonun başlıca unsurlarını kristaloid, banka kanı (sıcaklığa uygun hematokrit düzeyini korumak için) ve kolloidler oluşturur. Mannitol, sodyum bikardbonat ya da trihidroksimetilaminometan (THAM) gibi bir tampon ve steroidler de ilave edilebilir. Pek çok klinikte yenidoğanlar ve ufak bebeklerde kolloid veya taze donmuş plazma ya da tam kan ilave edilir. Plazma proteinlerinin konsantrasyon-larının düşük olmasının lenfatik akımı bozduğu ve kapiller kaçağı arttırarak pulmoner fonksiyonu değiştirdiği gösterilmiştir. Taze donmuş plazma ya da tam kan ilavesinin amacı, bebeklerde priming solüsyonla oluşan ciddi dilüsyonun prokoagülan düzeyinde oluşturduğu azalmayı düzeltmektir. Yenidoğan ve bebeklerde priming solüsyona mutlaka kan ilave edilmelidir. Pek çok klinikte eritrosit süspansiyonu, bazı kliniklerde ise tam kan tercih edilmektedir. Tam kan kullanımı, eritrositlerle birlikte koagülasyon faktörlerini de içerdiği ve tek bir donörden temin edildiği için avantaj sağlayabilir. Düşük volümlü baypas donanımları, tek bir donörden alınan tam kanın yeterli olmasına olanak sağlamaktadır.

HEMODİLÜSYON Gereklilik: Hipotermi düzeyi /ideal dilüsyon miktarı ? CPB sırasında homolog kan kullanımından kaçınmak ve Kan viskozitesini azaltarak mikrosirkülasyonu düzeltmek Hipotermi düzeyi /ideal dilüsyon miktarı ? Dezavantajları: Perfüzyon basınçlarında azalma CBF ve potansiyel serebral emboli riskinde artış Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma CPB sırasında hematokrit: Vital organlara oksijen sunumunun arttırılması %25-30

CPB’IN BAŞLATILMASI Aortik ve venöz kanüllerin konulması Ekstrakorporeal donanımın hatlarının bağlanması Baypasın başlatılması Tam akıma çıkılması Ortalama arter basıncı takibi Venöz dönüş kontrolü Venöz dönüşün hızını belirleyen faktörler Hasta ile oksijenatör arasındaki yükseklik farkı Venöz kanüllerin ve hatların çapı Venöz kanüllerin kink yapması/hatalı pozisyonu Yenidoğan ve bebeklerde derin hipotermi sık olarak kullanılır. Bu nedenle pompa priming solüsyonunun soğuk tutulması (18-22°C) gerekir. CPB’ın başlatılması ile soğuk perfüzatın kalbe teması, kalp hızının düşmesi ve kontraksiyonun bozulmasına neden olur. Kalbin pompalanan total kan volümüne katkısı hızla düşer. Bu nedenle yeterli sistemik dolaşımı sağlamak üzere arteryel pompa hızı süratle arttırılarak tam akım miktarlarına ulaşılmalıdır.

CPB’IN BAŞLATILMASI Vena kava inferiordaki kanülün oluşturacağı obstrüksiyon Splanknik vasküler yataktaki venöz dönüşün obstrüksiyonu Asit gelişimi: Ciddi renal, hepatik ve gastrointestinal disfonksiyon Süperior vena kavada obstrüksiyon Serebral ödem Serebral kan akımında rejyonel / global azalma Yetersiz serebral soğuma Operasyon odasında süperior vena kava basıncı, hem internal juguler ven kateteri, hem de hastanın başının muayenesi ile baypas başlatıldığında kontrol edilmelidir. Venöz dönüşün yeterli olup olmadığı sorgulanmalı, üst ve alt vücut yarıları arasında sıcaklık farkının büyük olması durumunda anestezist ve cerrah, olası bir venöz kanül problemini de düşünmelidir. Büyük sistemik venlerde anomalisi (persistan süperior vena kava, kesik inferior vena kavadan azigos devamlılığı) olan hastalar, venöz kanülasyon ve drenaj yönünden özel bir risk taşırlar.

CPB’IN BAŞLATILMASI CPB başlatıldığında dikkat edilecekler: Donanım bağlantıları Miyokard perfüzyonu Kardiyak dekompresyonun miktarı Venöz drenajın yeterli olmaması Hızla ventrikül distansiyonu gelişebilir. Ventrikül distansiyonu oluştuğunda Pompa akımı azaltılmalı Venöz kanülün pozisyonu yenilenmeli Kardiyotomi suction kateterinin ya da bir vent kanülünün uygun kalp odacığına yerleştirilmesi ile kalp dekompresyonu Yenidoğan ve bebeklerde CPB, önce arteryel pompanın çalıştırılması ile başlatılır. Aortik akım görüldükten sonra venöz hattaki klemp kaldırılır ve kanın sağ atriyumdan oksijenatör girişine akışı gözlenir. Yenidoğan ve bebeklerde kan volümü/priming volüm oranı düşük olduğundan, venöz drenaj hızı, aortik akım miktarını aşarsa intravasküler volüm süratle düşer. Aort kanülünün pozisyonu doğrulandığında pompa akım hızı, yeterli sistemik perfüzyon sağlanıncaya dek giderek arttırılır. Koroner arter hastalığı riski çok düşük olduğundan kanüller, torsiyone olarak koroner kanlanmayı bozmadığı sürece miyokard kolayca soğuyacaktır. Pompa başlatılmadan önce aort kanülünden soğuk perfüzat verilmesi durumunda bradikardi ve kardiyak kontraktilitede bozulma oluşabileceğinden soğuk prime kullanıldığında CPB başlatılmadan önce pompanın hastaya volüm vermesinden kaçınılmalıdır.

ÖZEL TEKNİKLER Hipotermik CPB Orta dereceli hipotermi (25 - 32°C) Derin hipotermi (18°C) Derin hipotermik kardiyak arest Sıcaklık Kardiyak cerrahi sırasında organ korumasını sağlamak için hipotermik CPB kullanılır. Üç hipotermi tekniği kullanılmaktadır: Orta dereceli hipotermi (25 - 32°C), derin hipotermi (18°C), ve DHCA. Hangi tekniğin seçileceğini cerrahi işlemin tipi, hastanın büyüklüğü ve hastanın fizyolojik durumu belirler. 62

ORTA DERECELİ HİPOTERMİK CPB Büyük çocuklar ile ergenlerde sık kullanılan tip ASD ve komplike olmayan VSD onarımları Bikaval kanülasyon: Sağ atriyuma kan dönüşünü azaltır İntrakardiyak anatomi daha kolay görülür Yenidoğan ve bebeklerde teknik olarak daha güç Kısa süreli hemodinamik instabiliteler Kaval obstrüksiyon Venöz drenajın bozulması Mezenterik ve serebral sirkülasyonda venöz basıncın yükselmesi

DERİN HİPOTERMİK CPB Endikasyonları: Avantajları: Dezavantajları: Kompleks kardiyak onarım gerektiren bebekler Kompleks kardiyak defekti olan çocuklar Ciddi aortik ark hastalığı olan daha büyük çocuklar Avantajları: Düşük pompa akımları (50 ml/kg/dk) Neredeyse kansız bir çalışma sahası Derin hipotermik kardiyak arest (DHCA) Kanülsüz bir alanda cerrahi şansı Dezavantajları: Vital organların ve özellikle beynin korunmasına ilişkin kaygılar

KAN GAZLARININ YÖNETİMİ Hipotermik CPB sırasında kan gazı yönetimi: α-stat pH-stat pH-stat yönetimi CPB’ın soğuma döneminde inspire edilen gaz karışımına CO2 ilavesi Serebral kan akımında artış Serebral doku oksijenasyonunda artış Prognozda iyileşme Mikroemboli /beyin hasarlanması riskinde artış KAN GAZ YÖNETİMİ CPB öncesinde arteryel ve venöz kanüllerin kalbe yerleştirilmesi, ciddi problemler oluşturabilir. Venöz kanül pozisyonunun hatalı olması, vena kava obstrüksiyonu için potansiyel bir tehlikedir. CPB sırasında arteryel basınçların düşük olması (20-40 mmHg) ve rijit kanüllerin kavalarda oluşturduğu torsiyon bu problemin ciddiyetini daha da arttırır. Vena kava inferiordaki kanülün oluşturacağı bir obstrüksiyon, splanknik vasküler yataktaki venöz dönüşü obstrükte ederek hidrostataik basıncın artması veya doğrudan mesenterik, renal ve hepatik vasküler yataktaki perfüzyon basınçlarının azalmasına bağlı olarak asit gelişimi ile sonuçlanabilir. Açıklanamayan asiti olan çocuklarda ciddi renal, hepatik ve gastrointestinal disfonksiyon beklenmelidir. Benzer tipte kanülasyon problemleri, süperior vena kavada da olabilir. Bu durum; (1) serebral ödem, (2) serebral kan akımında rejyonel ya da global azalma, (3)pompa akımının beyine ulaşan miktarında azalma ve yetersiz serebral soğuma ile sonuçlanabilir.

GLUKOZ REGÜLASYONU Hiperglisemi: Hipoglisemiye eğilim Riskli hastalar: Serebral iskemi sırasında hiperglisemi zararlı Hipoglisemiye eğilim Yetersiz hepatik glukoneojenez Yenidoğan döneminde azalmış glikojen depoları Riskli hastalar: Sistemik perfüzyonun azaldığı hastalar Kritik koarktasyon, hipoplastik sol kalp sendromu, kritik aort stenozu Reoperasyon gerektiren kardiyak outputu düşük hastalar Kardiyomiyopatiler, pretransplant hastalar, kritik postoperatif hastalar İnotropik destek gereken hastalar Glikojen depolarında azalma Hiperglisemi: Komplet, inkomplet ve fokal serebral iskemi sırasında hipergliseminin zararlı etkilerini gösteren çok sayıda klinik ve deneysel veri bulunmaktadır. Glukozun serebral hasarlanmayı potansiyalize eden rolü, iki faktöre dayanmaktadır: adenozin trifosfat (ATP) kullanımı ve laktik asidoz. Glukozun anaerobik metabolizması, fosforilasyon ve ATP üretimi oluşmadan önce iki ATP molekülünün tüketilmesini gerektirir. Bu tüketim, ATP’nin hızla tükenmesi ile sonuçlanır ve hiperglise-minin nörolojik hasarlanmayı arttırıcı etkisini açıklayabilir. Laktik asidoz da glukozun serebral hasarlanmayı arttırması açısından önemlidir. Laktat, glukozun fosforilasyonunda ATP’nin tüketilmesinden hemen sonra glikolizi inhibe ederek anaerobik ATP oluşumunu yavaşlatır.

CPB’IN RENAL ETKİLERİ Hipotermi, nonpulsatil perfüzyon ve düşük ortalama arter basıncı: Anjiotensin, renin, katekolaminler ve ADH salınımı Renal vazokonstriksiyon ve renal kan akımında azalma Postoperatif renal disfonksiyon ile en çok korele olan faktörler: Preoperatif disfonksiyon ve Primer renal hastalık, Düşük kardiyak output ve Kardiyak kateterizasyon sonrası radyoopak maddeye bağlı renal yaralanma CPB sonrası kardiyak outputta anlamlı düşüş Renal Etkiler CPB sonrasında; hipotermi, nonpulsatil perfüzyon ve düşük ortalama arter basıncının sonucunda anjiotensin, renin, katekolaminler ve antidiüretik hormonlar salınır. Bu dolaşan hormonlar, renal vazokonstriksiyon ve renal kan akımında azalma oluştururlar. Buna karşılık düşük basınç, düşük akım, nonpulsatil perfüzyon ile postoperatif renal disfonksiyon arasında bir bağlantı olduğu gösterilememiştir (Tablo-13). Postoperatif renal disfonksiyon ile en çok korele olan faktörler, preoperatif disfonskiyon ve CPB sonrası kardiyak ouputta anlamlı düşüşlerdir. Preoperatif faktörler arasında primer renal hastalık, düşük kardiyak output ve kardiyak kateterizasyon sonrası radyoopak maddeye bağlı renal yaralanmadır. [143-145]

CPB’IN PULMONER ETKİLERİ CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon sıktır Akciğer hasarı mekanizması: Lökosit ve kompleman aktivasyonuna inflamatuar yanıt Sürfaktan kaybı ile akciğer volümlerinde kayıp ve solunum mekaniğinin değişmesi CPB sonrasında gelişen akciğer disfonksiyonu karakteristikleri Statik ve dinamik kompliansın azalması Fonksiyonel residüel kapasitenin azalması Sürfaktan eksikliği A-a gradyentte artış Etyolojik faktörler Atelektazi Hemodilüsyon Hipotermik CPB’a bağlı kapiller kaçaktaki artış Baypas sırasında kalbin korunması kardiyopleji ile sağlanırken akciğerlerin korunmasına yönelik bir yöntem kullanılmamaktadır. CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon sıktır ve patolojisi de iyi anlaşılmamıştır (Tablo-13). Geniş anlamda akciğer hasarı, iki yoldan biri ile oluşur: (1) lökosit ve kompleman aktivasyonuna inflamatuar yanıt, (2) sürfaktan kaybının mekanik etkisi, akciğer volümlerinde kayıp ve solunum mekaniğinin değişmesi. CPB sonrasında gelişen akciğer disfonksiyonu, statik ve dinamik kompliansın, fonksiyonel residüel kapasitenin azalması, sürfaktan eksikliği ve A-a gradyentte artış ile karakterizedir. [148] [149] Atelektazi ve hemodilüsyon ile hipotermik CPB’a bağlı kapiller kaçaktaki artış en olası nedenlerdendir. Hemodilüsyon, dolaşan plazma proteinlerini, intravasküler onkotik basıncı ve ekstravasküler mesafeye sıvı kaçışını azaltır. Hipotermik CPB, kompleman aktivasyonu ve lökosit degranülasyonuna neden olur. Lökositler ve kompleman sistemi, kapiller-alveolar membran hasarlanması ve platelet yığılması ve PVR’ı yükselten medyatörlerin salınması ile mikrovasküler disfonksiyon gelişiminde önemli unsurlardır. Modifiye ultrafiltrasyon (MUF) tekniği, hem akciğer suyunun, hem de postoperatif dönemde pulmoner morbiditenin azaltılmasında etkin bir yöntemdir.

CPB VE STRES YANIT Hipotermik CPB’a stres yanıt Etyolojik faktörler: Katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu, prostaglandinler, kompleman, glukoz, insülin, endorfinler Etyolojik faktörler: Pompanın nonendotelize yüzeyi ile kanın teması Nonpulsatil akım Düşük perfüzyon basınçları Hemodilüsyon Hipotermi Yüzeyel anestezi Renal ve hepatik klirensin azalması Miyokard hasarı Pulmoner dolaşımın sonlanması

CPB’IN SONLANDIRILMASI Kan volümünün değerlendirilmesi Kalbin doğrudan gözlenmesi Sağ ve sol atriyum basınçlarının monitörizasyonu Baypastan çıkış Doluş basınçları yeterli olduğunda Hasta tamamen ısındığında Asit-baz dengesi normal olduğunda Kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi restore edildiğinde Miyokard fonksiyonu monitörizasyonu Vizüel Transtorasik sol veya sağ atriyal kateter Perkütan internal juguler kateter İntraoperatif ekokardiyografi kullanımı Pulse oksimetre Kan volümünün değerlendirilmesi CPB’ın sonlandırılması aşamasında kalbin doğrudan gözlenmesi, sağ ve sol atriyum basınçlarının monitörizasyonu ile kan volümü değerlendirilir. Doluş basınçları yeterli olduğunda, hasta tamamen ısındığında, asit-baz dengesi normal olduğunda, kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi restore edildiğinde venöz drenaj sonlandırılır ve hasta baypastan çıkarılır. Arteryel kanül yerinde bırakılarak doluş basınçlarını optimalize etmek üzere pompada kalan kanın yavaş infüzyonuna olanak verilir. Miyokard fonksiyonu hem doğrudan gözle, hem de transtorasik sol veya sağ atriyal kateter yoluyla, perkütan internal juguler kateter ile ya da intraoperatif ekokardiyografi kullanımı ile değerlendirilir. Pulse oksimetre de kardiyak outputun yeterliliğini değerlendirmek için kullanılabilir. Sistemik arteryel satürasyonun düşük olması veya oksimetre cihazının bir nabız alamaması durumunda kardiyak outputun çok düşük, sistemik rezistansın ise çok yüksek olduğu düşünülebilir.

CPB ÇIKIŞINDA HEMATOKRİT CPB sonrası hematokrit düzeyine karar verilmesi: Hastanın onarım sonrasındaki fonksiyonu ve anatomisi Hematokrit > % 40 gereksinimi Residüel hipoksemisi olan hastalar Orta-ciddi miyokard disfonksiyonu olan hastalar Hematokrit % 30-40 gereksinimi Miyokard disfonksiyonu olan hastalar Hematokrit % 25-30 gereksinimi Fizyolojik düzeltme gerçekleşmiş ve Miyokard fonksiyonu iyi olan hastalar Transfüzyon gereksinimi olmayan hastalar: Cerrahi onarımı iyi yapılmış Ventrikül fonksiyonu nispeten yeterli olan Hemodinamik açıdan stabil hastalar

CPB’TAN AYRILMADA GÜÇLÜK Etyoloji: Yetersiz cerrahi - residüel defekt varlığı Sağ veya sol ventriküler disfonksiyon Pulmoner arteryel hipertansiyon Kompleks konjenital kalp defektlerinin onarımından sonra CPB’tan ayrılmada güçlük yaşanabilir. Bu durumlarda tanı konulmalı ve tedavi uygulanmalıdır: (1) yetersiz cerrahiye bağlı onarım gerektiren residüel defekt varlığı, (2) pulmoner arteryel hipertansiyon, (3) sağ veya sol ventriküler disfonksiyon.

CPB’TAN AYRILMADA GÜÇLÜK İntraoperatif kardiyak kateterizasyon İzole basınçlar Büyük damarlardaki ve kalp odacıkları Gradyentler Onarılmış kapaklar, stenotik alanlar ve kondüitler Oksijen satürasyonu ölçümleri Eko-Doppler görüntüleme Yapısal ve fonksiyonel anormalliklerin tespiti Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu tespiti Pulmoner hipertansiyon varlığı İskemik rejyonel duvar hareketleri Çözüm: İki genel yaklaşımdan biri veya ikisi birden kullanılabilir. İntraoperatif kardiyak kateterizasyon uygulanarak büyük damarlardaki ve kalp odacıklarındaki izole basınçlar ölçülür (onarılmış kapaklarda, stenotik alanlarda ve kondüitlerde gradyent, residüel şantların değerlendirilmesi için oksijen satürasyonu ölçümleri). Alternatif olarak yapısal ve fonksiyonel anormalliklerin tespiti için eko-Doppler görüntüleme de kullanılabilir. Yapısal anormallik tespit edilmesi durumunda CPB’a geri dönülür ve residüel defekt onarılır. Anlamlı bir residüel defekt ile operasyon odasından çıkılması, sağ kalımı etkilemekte, morbiditeyi arttırmaktadır. Eko-Doppler ile sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner hipertansiyon varlığı hızla tespit edilebilir. Ayrıca iskemi veya intramiyokardiyal havaya bağlı rejyonel duvar hareketleri ayrımsanabilir.

CPB’IN SONLANDIRILMASINDA KARŞILAŞILAN SPESİFİK SORUNLAR Sol Ventrikül (LV) Disfonksiyonu Nedenler: Onarım sırasında cerrahinin oluşturduğu iskemi Miyokardın preoperatif durumu Derin hipotermi ve sirkülatuar arestin etkileri Onarımdan sonra LV’ün değişen yüklenme koşulları Tedavi: Prelodun optimalize edilmesi Kalp hızının arttırılması Koroner perfüzyon basıncının yükseltilmesi İyonize kalsiyum düzeylerinin düzeltilmesi İnotropik destek verilmesi Sol Ventrikül Disfonksiyonu Pediyatrik kardiyak cerrahi sonrası LV kontraktilitesi azalabilir. Nedenler: Onarım sırasında cerrahinin oluşturduğu iskemi, Miyokardın preoperatif durumu, Derin hipotermi ve sirkülatuar arestin etkileri ve Onarımdan sonra LV’ün değişen yüklenme koşullarına bağlıdır. Tedavi: LV disfonksiyonu, prelodun optimalize edilmesi, kalp hızının arttırılması, koroner perfüzyon basıncının yükseltilmesi, iyonize kalsiyum düzeylerinin düzeltilmesi ve inotropik destek verilmesi ile tedavi edilebilir.

İNOTROPİK DESTEK Dopamin Dobutamin Epinefrin Kalsiyum Milrinon 3-10 µg/kg/dk Dobutamin Epinefrin 0.01-1.0 µg/kg/dk Kalsiyum 100-200 mg/kg Milrinon 100 mcg/kg + 0.2-1.0 mcg/kg/dk Yenidoğanın kalp hızına bağımlı kardiyak outputu, azalmış miyokard kompliansı, katekolaminler ve kalsiyuma yanıtının azalmış olması, inotropik destek gereksinimini etkiler. İnotropik destek genellikle dopamin (3-10 µg/kg/dk) ile başlar. DOPAMİN: Pek çok çalışmada çocuklarda dopaminin etkisinin yaşa bağımlı olduğu gösterilmiştir. Kardiyak cerahi sonrası küçük çocuklarda dopamin kardiyak outputu, atım hacmindeki artıştan çok kalp hızını yükselterek arttırırken genç erişkinlerde doğrudan atım hacmini arttırarak etkili olur. Yenidoğan ve çocuklarda dopamin infüzyonuna sistemik kan basıncı, kardiyak outputta artış ve sistemik perfüzyonda düzelme ile yanıt alınır. DOBUTAMİN: Dobutamin, çocuklarda etkin, bir miktar zayıf bir inotropik ajandır. Yenidoğanlarda kronotropik etkisinin daha az olduğu bildirilmekle beraber ciddi taşiaritmiler oluşabilir. Bu durum, yapısında İzoproterenol ile benzerlikler olmasına bağlıdır. Kardiyak cerrahi sonrasında çocuklarda dobutamin, kalp hızını arttırarak kardiyak outputu arttırır. İmmatür hayvanlarda etkinliğinin azaldığı gösterilmiştir. Bu durum, yenidoğanlarda α-reseptörlerde azalma ve dolaşan katekolamin düzeyinde artış olduğu gözlemi ile paraleldir. KALSİYUM: Sol ventrikül fonksiyonu azalmış çocuklarda CPB’tan hemen sonra rutin kalsiyum desteği özellikle yararlıdır. Yavaş sinüs ya da kavşak ritmi olan çocuklarda, AV iletiyi yavaşlatabileceğinden iv kalsiyum dikkatle uygulanmalıdır. Sol atriyum doluş basınçları yüksek ve hipotansif kalan ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar ile eko-Doppler’de kontraktilitesi azalmış ya da rejyonel iskemisi bulunan hastalarda epinefrin (0.02-0.2 µg/kg/dk) yararlıdır. MİLRİNON: Potent bir fosfodiesteraz-3 inhibitörü olan milrinon da çocuklarda etkin bir inotrop-vazodilatördür. Açık kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda başlıca atım hacmini arttırarak kardiyak indeksi arttırırken SVR ve PVR’ı da düşürdüğü gösterilmiştir. Çocuklarda milrinonun dağılım volümü ve klirensi erişkinlere kıyasla daha yüksek olduğundan yükleme dozu, 100 µg/kg kadar yüksek olabilir. Yenidoğanlarda CPB’ta milrinonun yükleme dozu 100 µg/kg, idame dozu da 0.2 µg/kg/dk’dır. Daha büyük çocuklarda infüzyon hızı daha yüksek 0.5-1.0 µg/kg/dk olabilir.

SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU Çocuklarda, CPB sonrasında sık görülür Etyolojik faktörler: Fallot tetralojisi onarımı Önceden mevcut olan sağ ventrikül hipertrofisi Sağ ventrikülotomi Sağ ventrikül çıkış yoluna transanüler yama konulması Sonuç: Akut pulmoner regürjitasyon Sağ ventrikülde volüm yüklenmesi Postoperatif sağ ventrikül disfonksiyonu Çocuklarda, CPB sonrasında primer sağ ventrikül disfonksiyonu sık Etyolojik faktörler: Akut pulmoner regürjitasyon ve sağ ventrikülde volüm yüklenmesine yol açarak postoperatif sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olan durumlar arasında en sık görülenler Fallot tetralojisi onarımı sonrası, önceden mevcut olan sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikülotomi ve sağ ventrikül çıkış yoluna transanüler yama konulması gibi durumlardır. Sağ ventrikül disfonksiyonunun tedavisinde PVR’ın düşürülmesi, RV distansiyonundan kaçınılarak koroner perfüzyonun korunması yer alır. Metabolik asidoz sorgulanmalı, vazodilatör özellikleri olan inotroplar (dopamin, amrinon, milrinon) tercih edilmelidir. Ekstrem ventrikül disfonksiyonu vakalarında düşük doz epinefrin (0.01 - 0.03 µg/kg/dk) ile, vazokonstriksiyon oluşturmadan inotropi sağlanabilir. Mekanik ventilasyon da sağ ventrikül fonksiyonuna yardımcı olacak ve PVR’ı düşürecek şekilde ayarlanmalıdır.

SAĞ VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU Tedavi: PVR’ın düşürülmesi RV distansiyonundan kaçınılması Koroner perfüzyonun korunması Metabolik asidozla mücadele Vazodilatör özellikleri olan inotroplar Dopamin, amrinon, milrinon Düşük doz epinefrin (0.01 - 0.03 µg/kg/dk) Ekstrem ventrikül disfonksiyonu vakalarında Ventilasyonun PVR’ı düşürecek şekilde ayarlanması Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) Çocuklarda, CPB sonrasında primer sağ ventrikül disfonksiyonu sık Etyolojik faktörler: Akut pulmoner regürjitasyon ve sağ ventrikülde volüm yüklenmesine yol açarak postoperatif sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olan durumlar arasında en sık görülenler Fallot tetralojisi onarımı sonrası, önceden mevcut olan sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikülotomi ve sağ ventrikül çıkış yoluna transanüler yama konulması gibi durumlardır. Sağ ventrikül disfonksiyonunun tedavisinde PVR’ın düşürülmesi, RV distansiyonundan kaçınılarak koroner perfüzyonun korunması yer alır. Metabolik asidoz sorgulanmalı, vazodilatör özellikleri olan inotroplar (dopamin, amrinon, milrinon) tercih edilmelidir. Ekstrem ventrikül disfonksiyonu vakalarında düşük doz epinefrin (0.01 - 0.03 µg/kg/dk) ile, vazokonstriksiyon oluşturmadan inotropi sağlanabilir. Mekanik ventilasyon da sağ ventrikül fonksiyonuna yardımcı olacak ve PVR’ı düşürecek şekilde ayarlanmalıdır. ECMO: Sağ ventrikül disfonksiyonu, sistemik kardiyak outputu tehlikeye sokacak kadar ağır olduğunda ekstrakorporeal yaşam desteği (ekstrakorporeal membran oksijenasyonu-ECMO) düşünülmelidir. ECMO, sirkülatuar destek için düşünüldüğünde venoarteryel kanülasyon tercih edilir. Kanülasyon için genellikle karotid arter ve internal juguler ven gibi geniş bir arter ve ven tercih edilir.

PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Primer pulmoner hipertansiyon Ortalama PAP > istirahatte 25 mmHg Ortalama PAP > eksersizle 30 mmHg PVR’taki akut artışlar ► Pulmoner hipertansif kriz Sağ ventrikül afterlodunda artış Sağ ventrikül disfonksiyonu Hemodinamik dekompansasyon Suprasistemik pulmoner arter basınçları: PBF ve LV prelodunda yetersizlik Düşük kardiyak output Biventriküler yetersizlik Koroner iskemi PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Primer pulmoner hipertansiyon, ciddi bir hastalıktır. PVR’taki progressif ve ısrarlı yükselme, sağ kalp yetersizliği ve ölüme yol açar. Ortalama arter basıncının istirahatte 25 mmHg, eksersizle 30 mmHg’ın üzerine çıkmasına pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH) denir. PAH varlığı; aralarında pulmoner hipertansif kriz, kardiyak arrest ve ölüm de yer almak üzere, anestezi altında kardiyak kateterizasyon veya nonkardiyak cerrahi uygulanan hastalarda majör perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar yönünden anlamlı bir risk faktörüdür. [203] [204] Suprasistemik pulmoner arter basıncı da major komplikasyonlar yönünden bir risk faktörüdür. Bununla birlikte komplikasyonlar; yaş, etyoloji, anestezi tipi veya havayolu yönetimi ile birliktelik göstermemektedir. Preanestezik değerlendirme, hastalığın ciddiyetini de değerlendirmelidir. Göğüs ağrısı, senkop ve baş dönmesi, istirahatte dispne, düşük kardiyak output tablosu, metabolik asidoz ve sağ kalp yetersizliği bulguları dikkate alınmalıdır. PVR’taki akut artışlar, pulmoner hipertansif krizle sonuçlanır ve sağ ventrikül afterlodunda artış, sağ ventrikül disfonksiyon ve hemodinamik dekompansasyona neden olur. Suprasistemik pulmoner arter basınçları da PBF ve LV prelodunda yetersizlik, düşük kardiyak output ve biventriküler yetersizlikle sonuçlanır. Tabloya hipotansiyonun eşlik etmesi durumunda ise oluşan koroner iskemi tabloyu ağırlaştırır. Pulmoner hipertansif krizi tetiklediği düşünülen perioperatif faktörler arasında hipoksi, hiperkarbi, asidoz, hipotermi, ağrı ve havayolu manüplasyonları yer alır. Her hasta, kendi patofizyolojisi ve uygulanacak cerrahi girişime göre değerlendirilmekle birlikte ortak prensipler hala geçerlidir. Pulmoner vazodilatör tedavi ve inotroplar, perioperatif dönemde devam ettirilmelidir. Ayrıntılı bir ekokardiyogram ile birlikte pulmoner trombo-embolik bir hastalığı dışlamak için nadiren göğüs CT anjiografi gerekir. Premedikasyondan kaçınılması ve anestezi indüksiyonunun ketaminin dikkatle titrasyonu ile yapılması doğru olabilir. Kan kaybı, hemodinamik instabilite ve ventilasyon stratejisinde değişiklik yapılacak hastalarda invaziv arteryel monitörizasyon zorunlu olur. Genel anestezi sırasında sistemik hipotansiyondan da kaçınılmalıdır. Ventilasyon ve oksijenasyon kontrol edilmeli, asidoz agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Volüm açığı olmaksızın hipotansiyon olması durumunda inotroplarla, gerekiyorsa α1-agonistlerle tedavi edilmelidir.

PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Tetikleyici perioperatif faktörler: Hipoksi Hiperkarbi Asidoz Hipotermi Ağrı Havayolu manüplasyonları PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Pulmoner hipertansif krizi tetiklediği düşünülen perioperatif faktörler arasında hipoksi, hiperkarbi, asidoz, hipotermi, ağrı ve havayolu manüplasyonları yer alır.

PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Tedavi: Pulmoner vazodilatör tedavinin sürdürülmesi PVR’ın düşürülmesi Ventilatuar alkaloz (PaCO2 = 20 mmHg) İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması Kan pH’sının değiştirilmesi (pH = 7.5-7.6) Ventilatuar mekaniklerin değiştirilmesi Büyük tidal volüm (15-25 ml/kg) Düşük solunum hızları Uzun ekspiratuar faz Düşük ortalama havayolu basıncı Sistemik hipotansiyondan kaçınılması Volüm İnotrop tedavi, gerekiyorsa α1-agonist Her hasta, kendi patofizyolojisi ve uygulanacak cerrahi girişime göre değerlendirilmekle birlikte ortak prensipler hala geçerlidir. Pulmoner vazodilatör tedavi ve inotroplar, perioperatif dönemde devam ettirilmelidir. Ayrıntılı bir ekokardiyogram ile birlikte pulmoner trombo-embolik bir hastalığı dışlamak için nadiren göğüs CT anjiografi gerekir. Premedikasyondan kaçınılması ve anestezi indüksiyonunun ketaminin dikkatle titrasyonu ile yapılması doğru olabilir. Kan kaybı, hemodinamik instabilite ve ventilasyon stratejisinde değişiklik yapılacak hastalarda invaziv arteryel monitörizasyon zorunlu olur. Genel anestezi sırasında sistemik hipotansiyondan da kaçınılmalıdır. Ventilasyon ve oksijenasyon kontrol edilmeli, asidoz agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Volüm açığı olmaksızın hipotansiyon olması durumunda inotroplarla, gerekiyorsa α1-agonistlerle tedavi edilmelidir. Pulmoner arter basınçlarındaki yükselmenin tedavisi, PVR’in düşürülmesi ve RV yükünün azaltılmasına yönelik olmalıdır. PVR’ın düşürülmesi, ventilasyon paterni, inspire edilen oksijen konsantrasyonu ve kan pH’sının değiştirilmesi ile mümkün olur. Özellikle yenidoğanlarda ve bebeklerde pulmoner vasküler yatağın manüplasyonu; Paco2, pH, Pao2, Pao2, ve ventilatör mekaniklerinin manüplasyonu ile mümkün olabilmektedir. [207] [208] Paco2 özellikle yenidoğan ve ufak bebeklerde PVR’ın potent bir medyatörüdür. Paco2’ün 20 mmHg’a düşürülmesi ve pH’nın 7.6’a yükseltilmesi, pulmoner arteryel hipertansiyonu olan bebeklerde PVR’ta düzenli bir azalma sağlar. Paco2 40 mm Hg’da iken pH’nın bikarbonat tedavisi ile 7.5-7.6’a yükseltilmesi de PVR üzerine benzer bir etki gösterir. Hem, PaO2, hem de PAO2’nin yükseltilmesi, PVR’ı düşürür. İntrakardiyak şantı olan hastalarda FiO2 değişikliklerinin PaO2 üzerindeki etkisi fazla değildir. Bu nedenle inspire edilen oksijen konsantrasyonunundaki artışlar ile PVR’ta oluşan azalma, PaO2’den ziyade PAO2’nin doğrudan pulmoner vazodilatör etkisine bağlı gibi görülmektedir. Ventilatuar mekanikler de PVR’ın azaltılmasında majör rol oynar. Yenidoğan ve bebeklerin kapanma volümleri, fonksiyonel residüel kapasitelerinin üzerindedir. Bu nedenle, normal bir solunum sonunda bazı havayollarında kapanmalar oluşur. Bu durum, perfüze olan ancak iyi ventile olmayan akciğer alanlarının oluşmasına neden olur. Bu akciğer segmentleri giderek hipoksemik olduğunda sekonder hipoksik vazokonstriksiyon oluşur. Net etki, PVR’ta artıştır. Bu nedenle akciğerlerin, fonksiyonel residüel kapasiteyi sürdürecek şekilde dikkatle inflasyonu, PVR’ selektif olarak azaltacaktır. Pratikte bu , nispeten büyük tidal volümler ve düşük solunum hızları ile sağlanır. Yenidoğan ve bebeklerde genellikle 15-25 ml/kg tidal volümler gerekli olur. Büyük tidal volümler kullanılarak solunum hızının düşürülmesi, ortalama havayolu basıncını da azaltır ve ventilasyonun ekspiratuar fazının daha uzun olmasını sağlar.

PULMONER ARTERYEL HİPERTANSİYON Farmakolojik tedavi Fosfodiesteraz inhibitörleri: Amrinon ve milrinon PVR ve SVR’ta azalma RV kontraktilitesinde artış İzoproterenol Hafif pulmoner arter dilatasyonu Taşikardi ve miyokard oksijen tüketiminde artış Koroner perfüzyonda azalma, geçici miyokard iskemisi Prostaglandin E1, prostasiklin Pulmoner vazodilatör etki Ciddi sistemik hipotansiyon Nitrik oksit İnhalasyon Adenozin Farmakolojik tedavi PVR’ı manüple etmek için kullanılan farmakolojik müdahaleler, genellikle başarısız olur. Bu anlamda en çok ümit veren ilaçlar, fosfodiesteraz inhibitörleridir. Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunanlar ise amrinon ve milrinondur. Her ikisi de PVR ve SVR’ı azaltır, RV kontraktilitesini arttırır. [211] [212] İzoproterenolün de normal pulmoner sirkülasyonda hafif pulmoner arter dilatasyonu yapıcı etkisi bulunmaktadır. Kalp transplantasyonundan sonra PVR’ı düşürür ancak kardiyak cerrahi sonrasında çocuklarda PVR’ı düşürdüğüne ilişkin çok az veri bulunmaktadır. İmmatür hayvanlarda miyokard, isoproterenole çok az anıt verir, taşikardi ve miyokard oksijen tüketiminde artışa neden olur. Bu etkileri nedeniyle koroner perfüzyonu azaltarak geçici bir miyokard iskemisine neden olabilir. Hem prostaglandin E1 hem de protasiklinin pulmoner vazodilatör etkileri bulunmaktadır. Bununla birlikte bu ilaçlar, ciddi sistemik hipotansiyon oluşturduklarından kullanımları sınırlı olmaktadır. [214] [215] Pulmoner yatakta vazodilatasyon oluşturacak spesifik ilaçların olmaması nedeniyle pulmoner arteryel hipertansiyon ve yükselmiş PVR’ın farmakolojik tedavisindeki arayışlar sürmektedir. İki yeni konsept, nitrik oksit gibi inhale vazodilatörler ve çok kısa etkili intravenöz vazodilatörlerin kullanılmasıdır. Çok kısa etkili intravenöz vazodilatörler, spesifik olmayan vazodilatör ajanlardır, yarı ömürleri saniyelerle ölçülür. Bu ilaçların sağ kalbe infüzyonu ile pulmoner arter düz kaslarında potent, ama kısa sureli bir dilatasyon oluşur. İlaç, sistemik dolaşıma ulaştığında ise artık etkisi kalmaz. Adenozin ve ATP benzeri bileşiklerin bu tip etkileri bulunmaktadır ve gelecekte pulmoner arteryel hipertansiyonda kullanılabilirlikleri olabilir.

POSTOPERATİF DÖNEMDE PULMONER HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Orta dereceli hiperventilasyon PaCO2 = 30-35 mmHg Orta derecede alkaloz pH > 7.5 İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması Pozitif end-ekspiratuar basıncın optimalize edilmesi Pulmoner vazodilatörler (nitrik oksit vb) Rebound etki Sağdan sola şantın korunması ya da yaratılması Postoperatif dönemde gelişen pulmoner hipertansiyon ve pulmoner hipertansif krizlerin tedavisi ve yönetiminde orta dereceli hiperventilasyon (Pco2 30-35 mmHg), orta derecede alkaloz (pH > 7.5), inspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması, pozitif end-ekspiratuar basıncın optimalize edilmesi (fonksiyonel residüel kapasiteyi arttıracak şekilde), pulmoner vazodilatörler (nitrik oksit vb) ve kardiyak outputu korumak üzere sağdan sola şantın korunması ya da yaratılması yer alır. Fontan operasyonu sonrasında PVR’ın manüplasyonunda nitrik oksit faydalıdır. Ancak, nitrik oksit tedavisinin kesilmesi, rebound etki ile pulmoner hipertansif krize neden olabileceğinden dikkatle kullanılmalıdır.

ANTİKOAGÜLASYON, HEMOSTAZ, KAN KORUNMASI Modern pediyatrik kardiyak anestezi Antikoagülasyon, Hemostaz ve Kan korunmasına yönelik prensipleri ve uygulamaları da kapsamalıdır. CPB sonrasında kanama Ciddi bir sorun Transfüzyon gereksinimi Hemodinamik sorun Donörden kaynaklanan morbidite riski Modern pediyatrik kardiyak anestezi; antikoagülasyon, hemostaz ve kan korunmasına yönelik prensipleri ve uygulamaları da kapsamalıdır. CPB sonrasında kanama, pediyatrik kardiyak cerrahi hastalarında ciddi bir sorun olmayı sürdürmektedir. CPB sonrası transfüzyon gerektiren kanama, bir yandan hemodinamik sorun oluştururken diğer yandan çok sayıda donörden kaynaklanan morbidite riski taşımaktadır. Pediyatrik hastalarda hemostazın restorasyonu güç, problemin tanınması ve tedavi ise bir o kadar etkilidir.

HEMOSTAZIN BOZULMASI İnflamatuar tipte yanıt Nonendotelize ekstrakorporeal donanıma maruziyet İnflamatuar yanıtın ciddiyeti, hastanın yaşı ile ters orantılı Kompleman ve platelet aktivasyonu Aşırı rekonstrüksiyon yapılan ve çokça sütur hattı içeren operasyonlar Derin hipotermi veya sirkülatuar arest Yenidoğanlarda immatür koagülasyon sistemi Siyanotik kalp hastaları CPB öncesi ve sonrasında kanama eğiliminde artış CPB ile kardiyak cerrahi uygulanan yenidoğanlar, bebekler ve çocuklarda postoperatif kanama sıklığı, daha büyük hastalardan daha fazladır. Bu durum pek çok faktöre bağlıdır. Birincisi, nonendotelize ekstrakorporeal donanıma maruz kalma oranının yüksek olmasıdır. Bu maruziyet, inflamatuar tipte yanıt oluşturur. Oluşan inflamatuar yanıt, hastanın yaşı ile ters orantılıdır. Hasta ne kadar küçükse yanıt o kadar ciddi olmaktadır. Kompleman ve platelet aktivasyonu, kandaki diğer protein sistemleri (fibrinolitik) ile bağlantılı olduğundan hemostazın bozulması ve kanamaya eğilimin artmasına yol açan hemostatik aktivasyon, pediyatrik kardiyak cerrahide önemli bir yere sahiptir. İkinci olarak, yenidoğan ve bebeklerde uygulanan operasyonlar daha çok, aşırı rekonstrüksiyon yapılan ve çokça sütur hattı içeren operasyonlar olup erişkinlere kıyasla daha yüksek kanama olasılığı taşırlar. Operasyonlar sık olarak derin hipotermi veya sirkülatuar arest altında uygulanır ve hemostazın bozulmasına katkıda bulunur. Üçüncü olarak, yenidoğanlarda immatür koagülasyon sistemi de hemostazın bozulmasına katkıda bulunabilir. Konjenital kalp hastalığı olan daha büyük çocuklarda da prokoagülan ve faktör düzeylerinin azalmış olması mümkünse de cerrahi öncesinde kanama eğilimi görülmez. Son olarak siyanotik kalp hastalarında CPB öncesi ve sonrasında kanama eğiliminde artış olduğu gösterilmiştir.

HEMOSTAZ SAĞLANMASI Onarım yapılan alanlarda kanama kontrolü Heparin etkisinin kontrolü: Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının ölçülmesi Parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin zamanı genelde uzamıştır Platelet disfonksiyonu Platelet transfüzyonu Kanama yokken kesinlikle endike değildir. Platelet verildikten sonra kanama hala devam ediyorsa Yeniden değerlendirme Platelet infüzyonunun tekrarı veya Kriyopresipitat Taze donmuş plazma uygulaması yararlı olabilir. Genel yaklaşım: Özenli bir cerrahi teknik Uygun dozda protamin uygulaması Vücut sıcaklığının normale getirilmesi Platelet infüzyonu CPB sonrası kanama nadir bir olay değildir. Operatör, önce onarım yaptığı alanlarda bir kanama olup olmadığına bakmalıdır. Sonra aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı ölçülerek heparin etkisinin ortadan kalkıp kalkmadığı kontrol edilmelidir. Genelde standart koagülasyon testleri; parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin zamanı, hipofibrinojenemi ve diğer prokoagülanlarda dilüsyon ile birlikte pek çok çocukta kanama olsun ya da olmasın kanama zamanında uzama gösterir. (Şekil-13) [247] [248]Israrlı kanamanın en sık görülen nedeni platelet disfonksiyonudur. Bu durumda platelet transfüzyonu sorunu çözecektir. Ancak, kanama yokken laboratuar pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek için kan ürünlerinin rutin kullanımı kesinlikle endike değildir. Platelet verildikten sonra kanama hala devam ediyorsa yeniden değerlendirme, platelet infüzyonunun tekrarı veya kriyopresipitat veya taze donmuş plazma uygulaması yararlı olabilir. Pek çok durumda özenli bir cerrahi teknik, uygun dozda protamin uygulaması, vücut sıcaklığının yeterli olması ve platelet infüzyonu ile kanama duracaktır. Yenidoğanlarda aşırı kanama ve selektif komponent tedavisi ile var olan prokoagülanların dilüe olması nedeniyle kanama kontrolü daha güç olabilir. CPB sonrasında taze tam kan (< 48 saat) transfüzyonu ile tüm hematolojik gereksinimler, minimum donör maruziyeti ile karşılanabilir. Bu uygulamanın etkinliği ve CPB sonrası kan kaybını azalttığı, kompleks kardiyak onarım uygulanan 2 yaşın altındaki çocuklarda gösterilmiştir.[239]

POSTOPERATİF YÖNETİM Postoperatif Yönetim Yoğun bakım ünitesine (ICU) transfer ICU’da stabilizasyon İnotropik ve ventilatuar desteğin kesilmesi Sıvı mobilizasyonu Derlenme hızını belirleyen faktörler: Altta yatan hastalık, Preoperatif medikal durum Cerrahi işlemin kalitesi ve sonuçları CPB süresi İntraoperatif komplikasyonlar Postoperatif Yönetim Cerrahinin başarısı, başlıca operasyonun kalitesi ile belirlenirse de kardiyotorasik cerrahi uygulanmış pediyatrik hastaların erken postoperatif dönem bakımı, anestezik ve cerrahi yönetimin önemli bir parçasıdır. Ekibin bir parçası olarak anestezist, erken postoperatif dönemde oluşabilecek olaylara tanıdık olmalıdır. Genelde kardiyak hastaların postoperatif yönetimlerinde 4 geçici faz bulunmaktadır: (1) yoğun bakım ünitesine (ICU) transfer, (2) ICU’da stabilizasyon, (3) inotropik ve ventilatuar desteğin kesilmesi ve (4) sıvı mobilizasyonu. Altta yatan hastalık, preoperatif medikal durum, cerrahi işlemin sonuçları, CPB süresi ve intraoperatif komplikasyon olup olmadığı gibi çok sayıda faktöre bağlı olarak bu evrelerden bir diğerine geçiş hızı, her hastada değişik olabilir.

POSTOPERATİF YÖNETİM Postoperatif komplikasyonların erken tespiti / uygun tedavisi Multidisipliner bir yaklaşım Deneyimli klinisyenler ve hemşireler Yakın gözlem İnvaziv monitörizasyon Farmakolojik müdahaleler Kardiyopulmoner teknik destek gereksinimi Postoperatif Yönetim ICU ekibinin en önemli görevlerinden biri, postoperatif komplikasyonları mümkün olduğunca erken tespit edip uygun şekilde tedavi etmektir. Ancak postoperatif fizyolojik değişiklikler dramatik ancak kendini sınırlayan tipte olabildiğinden tespit edilmeleri her zaman çok kolay olmayabilir. Bu nedenle standart, multidisipliner bir yaklaşım, deneyimli klinisyenler ve hemşireler, bu tip anormalliklerin yakalanmasını kolaylaştırabilir. Yakın gözlem, daha invaziv monitörizasyon, farmakolojik müdahaleler ve daha fazla kardiyopulmoner teknik destek gereksinimi, bu tip anormalliklerin sıklığından kaynaklanmaktadır.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Kardiyovasküler Rezidüel yapısal kardiyak defekt Sağ ve sol kalp yetersizlikleri Hiperdinamik sirkülasyon Pulmoner arteryel hipertansiyon Kalp tamponadı Aritmiler Kardiyak arest Diğer Hipovolemi Pulmoner yetersizlik Oligüri Nöbetler Serebral disfonksiyon

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ En sık müdahale gerektiren ICU problemleri arasında yer almaktadır. Pek çok faktör, ağrının başlangıcı, sıklığı ve ciddiyetini etkileyebilir. Preoperatif medikasyon ile azalabilir İntraoperatif anestezide potent opioidlerin kullanılması ile azaltılabilir Kardiyak cerrahi sonrasında anestezisti ilgilendirebilecek konulardan biri de postoperatif ağrı tedavisidir. Ağrı ve sedasyon, en sık müdahale gerektiren ICU problemleri arasında yer almaktadır. Pek çok faktör, ağrının başlangıcı, sıklığı ve ciddiyetini etkileyebilir. Düşkün bebeklerde erken postoperatif dönemde potent opioid infüzyonu ile stres yanıtın baskılanmasının morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir.[103] Postoperatif ağrı, preoperatif medikasyon ve intraoperatif anestezide potent opioidlerin kullanılması ile azaltılabilir. Preoperatif ve intraoperatif dönemde opioid kullanılmayan hastalarda, erken postoperatif dönemde anesteziklerin etkisi ortadan kalkar kalkmaz analjezik gereksinimi olacaktır. Pek çok hastada postoperatif ağrı, ufak dozlarda opioidler (genellikle morfin) ile kontrol edilebilir. Ancak bu yaklaşım, erken postoperatif dönemde ventilatörden ayrılması düşünülen hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. İntübe olan ve gece boyunca ventilatörde kalacak hastalar, ventilatörden ayrılma süreci başlayıncaya dek sedasyon ve analjezi almalıdırlar. Bu, genellikle benzodiazepin ve opioidlerin sürekli infüzyonu ile sağlanır. Sürekli infüzyon tekniği, postoperatif ağrı kontrolünün daha stabil ve etkin olmasını sağlayacaktır. Mekanik ventilasyon desteği kesilen hastalarda sedatif ve analjezik infüzyonu da kesilmelidir. Bu dönemde opioidlerin dikkatli titrasyonu ile gereken postoperatif ağrı kontrolüne devam edilebilir. Reaktif pulmoner arteryel hipertansiyonu olan hastalarda opioidlerin hipertansif krizleri önlediği gösterilmiştir.[100]

POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ Postoperatif ağrı tedavisi: Ufak dozlarda opioidler (genellikle morfin) Erken postoperatif dönemde ventilatörden ayrılması düşünülen hastalarda dikkat İntübe olan / ventilatörde kalacak hastalar: Ventilatörden ayrılma süreci başlayıncaya dek sedasyon ve analjezi almalı Benzodiazepin ve opioidlerin sürekli infüzyonu Mekanik ventilasyon desteği kesilen hastalar: Sedatif ve analjezik infüzyonu kesilmeli Kardiyak cerrahi sonrasında anestezisti ilgilendirebilecek konulardan biri de postoperatif ağrı tedavisidir. Ağrı ve sedasyon, en sık müdahale gerektiren ICU problemleri arasında yer almaktadır. Pek çok faktör, ağrının başlangıcı, sıklığı ve ciddiyetini etkileyebilir. Düşkün bebeklerde erken postoperatif dönemde potent opioid infüzyonu ile stres yanıtın baskılanmasının morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir.[103] Postoperatif ağrı, preoperatif medikasyon ve intraoperatif anestezide potent opioidlerin kullanılması ile azaltılabilir. Preoperatif ve intraoperatif dönemde opioid kullanılmayan hastalarda, erken postoperatif dönemde anesteziklerin etkisi ortadan kalkar kalkmaz analjezik gereksinimi olacaktır. Pek çok hastada postoperatif ağrı, ufak dozlarda opioidler (genellikle morfin) ile kontrol edilebilir. Ancak bu yaklaşım, erken postoperatif dönemde ventilatörden ayrılması düşünülen hastalarda dikkatle uygulanmalıdır. İntübe olan ve gece boyunca ventilatörde kalacak hastalar, ventilatörden ayrılma süreci başlayıncaya dek sedasyon ve analjezi almalıdırlar. Bu, genellikle benzodiazepin ve opioidlerin sürekli infüzyonu ile sağlanır. Sürekli infüzyon tekniği, postoperatif ağrı kontrolünün daha stabil ve etkin olmasını sağlayacaktır. Mekanik ventilasyon desteği kesilen hastalarda sedatif ve analjezik infüzyonu da kesilmelidir. Bu dönemde opioidlerin dikkatli titrasyonu ile gereken postoperatif ağrı kontrolüne devam edilebilir. Reaktif pulmoner arteryel hipertansiyonu olan hastalarda opioidlerin hipertansif krizleri önlediği gösterilmiştir.[100]

ERKEN EKSTÜBASYON KRİTERLERİ Minimal Kriterler Minimal inotropik destek Minimal oksijen gereksinimi Yeterli hemostaz Kapalı sternum Normotermi Yeterli havayolu refleksleri Yeterli bilinç düzeyi Minimal vücut/havayolu ödemi Yeterli kas gücü Etkin analjezi Kontrendikasyonlar Kardiyak instabilite Ciddi pulmoner disfonksiyon Pulmoner hipertansiyon Kötü hemostaz Açık sternum Hipotermi Yetersiz havayolu açıklığı Aşırı sedasyon Uzun CPB süresi Derin hipotermik sirkülatuar arest ECMO

ULTRAFİLTRASYON CPB’ın başlatılması, En çok etkilenen organ sistemleri Ciddi bir hemodilüsyon ve proinflamatuar yanıt En çok etkilenen organ sistemleri Kalp, beyin ve akciğerler İnflamatuar medyatörler; Anafilatoksinler, vazoaktif aminler ve sitokinler Vasküler permeabilitede artış Aşırı suyun ve inflamatuar medyatörlerin hastadan geri alınması (ultrafiltrasyon) Organ disfonksiyonu riskinde azalma Oksijenasyonda düzelme Çocuklarda CPB’ın başlatılması, ciddi bir hemodilüsyon ile birlikte ciddi proinflamatuar yanıta neden olur. Bu durum, CPB sonrasında organ fonksiyonunun iyi olmamasına bağlı morbidite ve mortaliteyi arttırır. En çok etkilenen organ sistemleri kalp, beyin ve akciğerlerdir. Hasta kanı ile baypas donanımının yabancı yüzeyi arasındaki temas, inflamatuar yanıtı tetikleyen başlıca unsur olmakla birlikte iskemi, derin hipotermi, yeniden ısınma ve cerrahi travma da diğer önemli etkenlerdir. İnflamatuar medyatörler; anafilatoksinler, vazoaktif aminler ve sitokinlerden (tümör nekrozis faktör-α [TNF-α]) oluşur ve vasküler permeabiliteyi arttırırlar. Kan, kristaloidler, albümin, çeşitli tamponlar içeren fizyolojik olarak dengeli piming solüsyonları ve küçük volümlü donanımlar kullanılmasına karşın CPB’ın başlatılması ile birlikte hemodilüsyon oluşur. Buna karşın hipotermik koşullarda cerrahi uygulanan hastalarda bu hemodilüsyon, avantaj oluşturur. CPB’ın başlatılması, kanın viskoelastik özelliklerini de değiştirir ve bu değişiklikler CPB sonrası dönemde de devam eder. Perfüzyon tipi, kardiyotomi suction, arteryel roller tip pompa ve CPB donanımının zorlayıcı kuvvetleri de önemli olmakla birlikte kanın sıcaklığı ve hematokriti, viskoelastisitesini belirleyen en önemli faktörlerdir. Viskozitedeki bu artış, özellikle beyin olmak üzere organ perfüzyonunu değiştirir. Hemodilüsyona eşlik eden inflamatuar yanıt, ekstravasküler mesafeye sıvı kaçışına ve sonrasında da organ disfonksiyonuna neden olacaktır. Aşırı suyun ve inflamatuar medyatörlerin hastadan geri alınması ile organ disfonksiyonu önlendiği ve oksijenasyon düzeldiği için ultrafiltrasyon kullanımı popülarite kazanmıştır. Bu yöntemde plazma suyu ve düşük molekül ağırlıklı solütler, semipermeabl bir membrandan süzülür. 92

ULTRAFİLTRASYON TİPLERİ CPB’ta iken kullanılabilecek ultrafiltrasyon tipleri: Prime ultrafiltrasyon (PUF), Konvansiyonel ultrafiltrasyon (CUF) Sıfır dengeli ultrafiltrasyon (zero balance ultrafiltration (ZBUF)) Dilüsyonel ultrafiltrasyondur (DUF) Bu yöntemde plazma suyu ve düşük molekül ağırlıklı solütler, semipermeabl bir membrandan süzülür. Modern perfüzyon pratiğinde ultrafiltrasyonun beş tipi kullanılmaktadır. Bunlardan üçü, hasta CPB’ta iken kullanılabilir. Prime ultrafiltrasyon (PUF), prime solüsyona eritrosit ilave edildiğinde kullanılır ve baypas öncesi dönemde uygulanır. PUF kullanımı ile kristaloid prime’ın kan prime’ı ile değiştirilmesi, pH’nın ayarlanması, elektrolit düzeylerinin güvenli sınırların içine çekilmesi ve inflamatuar medyatörlerin temizlenmesi hedeflenir. Konvansiyonel ultrafiltrasyon (CUF) ile CPB desteği verilen hastalarda herhangi bir anda sıvı çekilmesi mümkün olur. Bu yöntemin sık kullanılan şekli, verilen kardiyoplejik volümüne eşdeğer miktarda sıvı çekilmesidir. Konvansiyonel ultrafiltrasyon, CPB’ın her döneminde kullanılabilir. CPB donanımına bir ultrafiltre konulur ve venöz hat’a ya da rezervuara bağlanır. Ultrafiltratın istenenden fazla olması durumunda rezervuar volümleri düşecektir. Sıfır dengeli ultrafiltrasyonda (zero balance ultrafiltration (ZBUF)) alınan sıvı miktarı kadar kristaloid eklenerek rezervuar volüm yetersizliği önlenir. Baypasta kullanılabilecek 3. ultrafiltrasyon tipi ise dilüsyonel ultrafiltrasyondur (DUF). Elektrolit düzeylerinden birisinde (potasyum vb) yükselme olduğunda kullanılır. Ultrafiltra alınmasında kullanılan yöntem, yarısı kadar normal salin ile değiştirilmesidir. Böylece hemodilüsyon ile elektrolit düzeylerinin güvenli sınırlara çekilmesi mümkün olur. 93