MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM 1

GİRİŞ TRİYAJIN ÖNEMİ -HASTANIN DOĞRU DEĞERLENDİRİLEBİLMESİ -HASTANIN SORUNUNU SAPTAMAK VE ACİL BAKIM VERMEK

Erken tanı ve erken müdahaleye odaklanılmalıdır. Multitravmalı ve kritik medikal hastalıklarda olay yerinde 10 dk dan fazla süre harcanmamalıdır.

TRAVMA: Tek bir bölge/organ/sistemin yaralanması MULTİTRAVMA: Birden fazla yaşamsal organ sistemini ilgilendiren travma. TANIM 4

ÜLKEMİZDEKİ TRAVMA NEDENLERİ 5

TRAVMA NEDEN ÖNEMLİ? Dünyada ve Türkiye’de önemli mortalite nedeni 45 yaş altı en sık ölüm nedeni Sakat kalma oranı yüksek Büyük maddi kayıp 6

1.Dönemdeki Ölümler Kaza yerinde Dakikalar içinde %20-30 oranında TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 1.Dönemdeki Ölümler Kaza yerinde Dakikalar içinde %20-30 oranında Major beyin-spinal kord travması Kalp ve Büyük damar yaralanmaları 7

Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 2.Dönemdeki Ölümler: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) /Ölümlerin %50si ALTIN SAATLER - Kurtarılabilecek hasta grubu Subdural veya epidural hematom Hemo veya pnömotoraks Karaciğer veya dalak rüptürü HEDEF KİTLE Pelvik kırıklar Diğer kırıklarda kan kaybı 8

2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler Hızlı transport TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 2. Dönem ölümlerde temel belirleyiciler Hızlı transport Uygun travma resüsitasyonu Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti Acil cerrahi müdahale 9

Multi organ yetmezliği TRAVMA ÖLÜMLERİ 3 GRUPTA İNCELENİR 3.Dönem Ölümler: Günler, haftalar… (Yoğun Bakım/Ameliyat/izlem Aşaması) Sepsis Multi organ yetmezliği 10

ACİL TRAVMA BAKIM PRENSİPLERİ Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi etmek CABDE yaklaşımı Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi Tedavi için tanı beklenmez 11

GENEL DEĞERLENDİRME Hazırlık Triyaj İlk değerlendirme Ayrıntılı değerlendirme ve bakım 12

GENEL DEĞERLENDİRME HAZIRLIK AŞAMASI A. Hastane öncesi dönemi: Bilinç kontrolü Nabız kontrolü Havayolunun sağlanması Harici kanama ve şokla mücadele Hastanın immobilizasyonu En yakın teşekküllü sağlık kuruluşuna ve mümkünse travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nakli Anamnezde; kaza zamanı ve yaralanma ile ilgili olaylar önemlidir. B. Hastane dönemi 13

GENEL DEĞERLENDİRME TRİYAJ AŞAMASI A.Sağlık personeli sayısının yeterli olduğu durumlarda: Hayati yaralanmalar ve multiorgan yaralanmalarına öncelik verilir. B. Sağlık personeli sayısının yetersiz olduğu durumlarda: Yaşama şansı en yüksek olan yaralılar tercih edilir 14

İLK DEĞERLENDİRME Bilinç Kontrolü AVPU kullanılabilir. A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız 15

Ağrılı uyaran hangi bölgelerden verilmelidir? Supraorbital bölge Tırnak dibi Sternum üstü **Meme ucundan ağrılı uyaran verilmemelidir. 16

İLK DEĞERLENDİRME Circulation : Dolaşım ve kanama kontrolü Airway : Hava yolu (servikal immobilizasyon ile Breathing : Solunum ve ventilasyon Disability : Nörolojik muayene Exposure : Giysilerin çıkartılması Foley : Foley sonda takılması(Üriner travma olmaması) Gastrik : Gastrik (nazogastrik) sonda takılması(kafa ön kaide kırıkları olmaması) 17

İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım Nabız kontrol Dolaşım ve kanama kontrolü Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi ispatlanıncaya değin HİPOVOLEMİK kabul edilmelidir. Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır. 18

İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım KANAMA Nereden Kanıyor ? Batın içinde Toraks içinde Retroperiton Yumuşak doku Dışarıda (penetran) 19

ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ! ŞOK TABLOSU Evre Kan kaybı % Sis KB Dias KB NB Tedavi 1 < 750 0-15 N < 100 Kristalloid 2 750-1000 15-30 ↑ >100 Kristalloid, kan ? 3 1500-2000 30-40 ↓ >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ! 20

İLK DEĞERLENDİRME C (Circulation) - Dolaşım 2 büyük (14 -16 G) IV yol Üst ekstremite venleri 2 L RL ilk 15-20 dakikada 2 lt. gidecek şekilde Sıvı replasmanı yetersiz Kan transfüzyonu Dışa kanamalarda Eksternal bası/şişme atel 21

Tüm Multitravmalı Hastalara EKG Çekilmeli Açıklanamayan Taşikardi Atrial Fibrilasyon ST Segmenti Değişiklikleri İleti Bozuklukları Bradikardi/Erken vuru Kalp kontüzyonu Kalp tamponadı/TApnömotoraks . Hipoksi/Perfüzyon yetm 22

İLK DEĞERLENDİRME A:HAVAYOLUNUN SAĞLANMASI Yabancı cisim Obstrüksiyona sebep olabilecek kırıklar Spinal travma 23

Boyun yaralanması olabilecek ve erken servikal immobilizasyon gerektiren hastalar Ciddi yaralanma mekanizması Yüksekten düşme Motorlu araç kazası Başa veya boyuna bir cisimle vurulması Bilinçsiz Boyun ağrısından şikayet eden Boynun arkasında krepitasyon veya deformite Değişmiş mental durum ( alkol, vb.) 24

Jaw Thrust (çene açma) Hastada spinal kord yaralanma şüphesi varsa, Jaw-thrust manevrası uygulanır. 25

AKSİ KANITLANINCAYA KADAR TÜM HASTALAR SPİNAL TRAVMALI KABUL EDİLİR 26

İLK DEĞERLENDİRME B:SOLUNUM VE VENTİLASYON Değerlendirmede; Göğüs çıplak hale getir Bak-dinle-hisset uygula Oskültasyon Akc.hava akımı Perküsyon Göğüs boşluğunda hava/kan varlığı İnsp./palpasyon Ventilasyonu bozan patolojiler (TApnömotoraks,kalp tamponadı,flail chest) 27

İLK DEĞERLENDİRME Yeterli Ventilasyon İçin; Kalıcı havayolu açma GKS 8 ve altı entübasyon Gerekirse krikotiroidotomi Tansiyon pnömotoraks şüphesi varsa iğne torakostomisi O2 uygulaması 28

İLK DEĞERLENDİRME D (Disability):Nörolojik Durum Değerlendirme AVPU GKS (8 altı dikkat !!!) 29

İLK DEĞERLENDİRME Bilinç Kontrolü AVPU kullanılabilir. A- Alert – Hastanın bilinci açık, oryante, uyanık. V- Verbal – Hasta sözel uyarıya cevap veriyor. P- Painful – Hasta ağrılı uyarıya cevap veriyor. U- Unresponsive – Hasta hiçbir uyarıya cevap vermiyor, cevapsız 30

GKS hastanın hangi yanıtlarını inceler? 31

Glasgow Koma Skalası Kriterleri Göz açma Sözel (verbal) yanıt Motor yanıtı içerir. 32

GÖZ AÇMA GÖZ HAREKETLERİNDE 1’ DEN 4’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR 4 PUAN Hasta gözlerini spontan açar. 3 PUAN Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde göz açma. 2 PUAN Ağrılı uyaran verildiğinde göz açma. 1 PUAN Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözlerini açmaz. **Gözler mekanik sebeplerle kapalı yada ödemli ise veya protez göz varsa belirtilmeli. 33

1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR SÖZEL YANIT 1’DEN 5’E KADAR DEĞİŞEN PUANLAMA YAPILIR 5 PUAN Oryante(yere-kişiye-zamana). 4 PUAN Konfüze . 3 PUAN Uygunsuz konuşma, basit sözcükler. 2 PUAN Anlamsız sesler, inilti vb. 1 PUAN Hiçbir uyarıya cevap yoktur. **Hastanın sözel cevabı değerlendirilirken entübe olması veya trakeostomize olması durumunda belirtilmeli. **Hastanın afazisi veya disfazisi varsa dikkate alınmalı ve belirtilmeli 34

MOTOR YANIT 1’den 6’ya kadar değerlendirme yapılır. 6 PUAN Hasta emirlere uyar. 5 PUAN Ağrıyı lokalize eder. 4 PUAN Ağrılı uyarana fleksiyon cevabı verir. 3 PUAN Ağrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir. (DEKORTİKAL RİJİTİDE) 2 PUAN Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir. (DESEREBRASYON RİJİTİDESİ) 1 PUAN Ağrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz. 35

MOTOR YANIT GKS’da motor yanıt değerlendirilirken hastanın verdiği en iyi yanıt değerlendirme sonucu olarak baz alınır. Yani hastanın her iki ektremitesindeki motor yanıta baktığımızda biri fleksör diğeri ekstansör kasıyorsa fleksör yanıt değerlendirmeye alınır. 36

GLASGOW KOMA SKALASI Sınıflama Hafif: 13-15 Orta: 9-12 Ağır: 8 ya da altında 37

Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası PEDİATRİK TRAVMA Pediatride Modifiye Glaskow Koma Skalası M (Motor), E (Göz açma) skorları erişkinde olduğu gibidir. Modifiye Pediatrik verbal (V) Skor Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5 Ağlar fakat avutulabilir 4 İrrite olur, koopere değil, çığlık atar 3 Laterjik, homurdanır 2 Herhangi bir ses çıkarmaz 1 38

PUPİLLA TAKİBİ Nörolojik muayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonu açısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupilla büyüklüğü 2-3,5 mm dir. Normalde her iki pupilla eşittir. P→ (Pupils) Pupil     E→ (Equal) Eşit     R→ (Round)Yuvarlak     L→ (Light) Işığa reksiyone     A→ (Accommodation) Uyum 39

PUPİLLA TAKİBİ Işığa yanıtı Işıkta pupillalar küçülür. Bir pupillaya ışık tutulduğunda diğeri de küçülmelidir. Işığa karşı küçülme ışık refleksi varsa; pozitif (+) yoksa negatif (-) kabul edilir. 40

Pupilla değerlendirilirken kullanılan terimler İzokori ( ) Her iki pupillanın eşit olması Anizokori ( ) Pupillaların eşit olmaması. Miyozis ( ) Pupillanın küçülmesi. Midriyazis ( ) Pupillanın büyümesi. Işık reaksiyonu Işık tutulduğunda pupillanın küçülmesi 41

Bilinç Durum değişikliği İLK DEĞERLENDİRME D (Disability) Bilinç Durum değişikliği Direk serebral yaralanma İndirek nedenler Hipoksi, şok, hipoglisemi, metabolik, alkol, ilaç ? 42

İLK DEĞERLENDİRME E (Exposure): Elbiselerin Çıkarılması Hasta elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir Hipotermiden korunmalı 43

İLK DEĞERLENDİRME F.Foley Sonda Takılması İdrar miktarı izlenmeli Üretra yaralanması düşündüren bulgularda sonda takılmamalı Perine,skrotum ve peniste hematom Dış meatusta kan 44

Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha güvenilir İLK DEĞERLENDİRME G.gastrik sonda takılması Amaç; Mide gerginliğini azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek Ön kaide kırıklarında orogastrik takmak daha güvenilir 45

DETAYLI DEĞERLENDİRME Önce yaralanma öyküsünü netleştir; AMPLE A: Allergy - Allerjileri M: Medication - İlaçları P: Past Medical History - Eski hastalıkları L: Last Meal - Son yemek zamanı E: Events – Olaylar (yaralanma öncesi) Diğer durumları değerlendir Hipoglisemi, toksin, duman / CO exposure 46

Yaralanma Mekanizmasını Değerlendir Künt travma -Araç içi trafik kazalarında yaralının nerede oturduğu -Emniyet kemeri varlığı -Araçtan dışarı fırlama olup olmadığı -Direksiyonda hasar varlığı Penetran travma -Yaralanmayı oluşturan aletin cinsi -Kurşun yaralarında delikler incelenmeli Yanık ve donuklar -Künt ya da penetran travma beraberliğinde olabilir -Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya karıştığı araştırılmalı 47

İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler Sırt Baş ve yüz Kulak ve zarı Gözler Burun Ağız içi Yüz kemikleri Boyun, omurlar ve trakea 48

İKİNCİ BAKI Baş: Kafa derisinde Yüz: Kanama Şişme Şekil boz. Yüz: Deride; Çizilme/Ekimoz/ödem Asimetri Dişlerde; Eksiklik/kırıklık Ağızda; Yabancıcisim Salya Köpük 49

İKİNCİ BAKI Gözler: Göz kapaklarında ödem Pitozis Kanama Pupil durumu Görme boz. 50

İKİNCİ BAKI Kulak: Kanama/akıntı Battle’s Bulgusu Kulak Arkasında Ekimoz (8-12 saat sonra) Burun: Deformite Kanama Rinore 51

İKİNCİ BAKI Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük, parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir. 52

İKİNCİ BAKI Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem C→ Contusion(çürük)        L→ Laserasyon(kesik)        A→ Abresion(sıyrık)        P→ Penetration(delik)        S→ Non Symetrical movements (simetrik olmayan hareketler) Batın: Cilt üzerinde kanama/ezik/hematom/ekimoz Dış ortamda barsak vb.. 53

İKİNCİ BAKI Sırt: Servikal vertebra kırığı değerlendirilir. Kırık varsa immobilizasyon sağlandıktan sonra sırtın diğer kısımları kalça ve yanlar değerlendirilir. 54

İKİNCİ BAKI Pelvis ve Genital: Lezyon/ezik/kanama/ekimoz Foley 55

İKİNCİ BAKI Ekstremite: Bak, Dokun, Hareket ettir Periferik nabızlar Damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması/güç kaybı Açık /kapalı kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon 56

ÖZET Triyajın etkin ve doğru yapılması Bilinç durumunu değerlendir CAB’ yi Değerlendir Spinal kontrolü sağla Gerekli ise, Temel Yaşam Desteği ve İleri Yaşam Desteği Yaralanma mek. ve olası büyük organ yaralanmalarını değerlendir IV yolun açılması (mümkünse 14, 16 numara branül)Gerekirse çift damaryolu % 0.09 NaCl veya Ringer Laktat ile 5 – 10 cc/kg’a 10 – 15 dakikada gidecek şekilde

Gerekli sıklıkta vital bulguların kontrolü Kritik hastada; major travması olan veya GKS < 10’ ise olay yerinde kurtarma için harcanan süreler hariç 10 dakikadan daha fazla zaman kaybedilmemelidir Daha ayrıntılı öykü alınmaya ve fiziksel muayene yapılmaya çalışmalı. UNUTMAYIN!! YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR !

Kaynakça Travma resüsitasyon kurs kitabı www.hasanyurtseven.com