KORONER GÖRÜNTÜLEME Dokuz Eylül Üniversitesi 2016

ÖĞRENME HEDEFİ  KORONER ARTERLERIN NORMAL ANATOMİSİ  KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEME METODLARI,KARDIYAK BT TEKNİĞİ  KORONER ARTER ANOMALİLERİ, KLASSİFİKASYONU  VAKA SUNUMLARI

‘’ CORONA‘’ KELİMESİNİN SÖZLÜKTE BIRÇOK ANLAMI VARDıR

CORONA (LATINCE) : TAÇ DEMEKTIR

ANATOMIDE Dişin diş etinden yukarida kalan kısmı Kafatası

ASTRONOMIDE  TOTAL EKLIPS ZAMANI GüNEŞ VEYA AYIN ETRAFINDA OLUŞAN HALO

BOTANİKTE ÇİÇEKLERİN RENGLİ VE KOKULU KISMIDIR

ELEKTRİKTE POTANSIYELI YÜKSEK OLAN BIR ILETKENİN ETRAFINDA BAZEN GÖRÜNÜR ENERJI BOŞALMASI

… VE SON OLARAK EN POPÜLER OLAN ‘’CORONA’’

ANATOMı  AORT KAPAĞININ HEMEN ÜZERİNDEKİ SAĞ VE SOL VALSALVA SİNÜSLERİNDEN KÖKEN ALIRLAR  AKSIYEL BT KESİTLERDE ‘’ YONCA YAPRAĞI’’ GÖRÜNÜMÜ  SAĞ CUSPİS ANTERİORDA (STERNUMA EN YAKIN ),SOL CUSPİS POSTERİORDA LOKALİZEDİR  N=NONCORONAR CUSPİS POSTERİORDA LOKALİZEDİR

ANATOMİ

SOL ANA KORONER ARTER (LMCA)  KISADIR,UZUNLUĞU 5-20 MM  PULMONER TRUNKUSUN POSTERIORU İLE SOLA SEYREDER  GENELLIKLE 2 DALA AYRILIR ; LAD VE CX  1/3 VAKADA RAMUS İNTERMEDİUS DALINI VERİR (TRİFURKASYON)  TOPLUMUN YAKLAŞIK %1DE LMCA YOKTUR

ANATOMİ

SOL ANTERIOR DESENDAN ARTER (LAD)  Anterior interventriküler sulcus boyunca apekse doğru seyreder  Septum anterıor duvarını besleyen septal dallar (S1 S2 ve s.),sol ventrikül anterıor duvarını besleyen diagonal dallar ( D1,D2 ve s.) verir  Sol ventrikülün büyük kısmını ve A-V His demetini besler  Mnemonic: D iagonal branches arise from the LA D

ANATOMI

SOL SIRKUMFLEKS ARTER (CX )  Sol AV olukta posteriora ve laterale doğru seyreder  Obtuse marjinal dallar vererek (OM1,OM2 ve s.) sol ventrikül serbest lateral duvarını besler  Toplumun %85de OM1 dalını verdikten sonra sonlanır  Toplumun %10-15de crux cordise doğru uzanarak PDA,PLD ve A-V node dallarını verir (sol dominans )  Toplumun %2.5de sadece posterolateral dallar verir (co- dominans)  Toplumun %40da SA arter dalını verir  Mnemonic: M arginal branches arise from the Cx and supply the lateral M argin of the left ventricle.

ANATOMı

SAĞ KORONER ARTER (RCA)  Pulmoner trunkus posterioru ile sağ A-V olukta septum inferioruna doğru seyreder  İlk dalı %50 olğuda konus arter dalıdır (sağ ventrikül çıkış traktını besler )  %55 olğuda 2.dalı SA arter dalıdır  Akut marjinal dallar SA arter dalından sonra ayrılır,sağ ventrikül duvarını ve septum 1/3 inferior kısmını besler )

ANATOMI

1.Proximal RCA 2.Mid RCA 3.Distal RCA 4.PDA 5.LMCA 6.Proximal LAD 7.Mid LAD 8.Distal LAD 9.D1 10.D2 11.Proximal LCx 12.OM1 13. Mid LCx 14. Distal LCx 15. PLV 16.PDA

KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEME METODLARı

KARDIYAK GÖRÜNTÜLEME TEKNIKLERI  İNVAZİV METODLAR 1.KATETER KORONER ANJİOGRAFİ 2.İNVAZİV ULTRASON  NONİNVAZİV METODLAR 1.EKOKARDİOGRAFİ (TTE,TOE) 2.BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ELEKTRON DEMETİ TOMOGRAFİ (EBCT) MULTİDETEKTÖRLÜ TOMOGRAFİ (MDCT) DUAL SOURCE BT 3.MAGNİT REZONANS GÖRÜNTÜLEME 4.NUKLEER GÖRÜNTÜLEME

KARDIYAK BT  İlk kardiyak görüntüleme -1981ci yıl spiral BT  cı yıllar - Elektron demeti BT  1998ci yıl - 4 detektörlü MDCT  2002ci yıl - 16 ve 64 detektörlü MDCT  Son yıllarda - dual source BT kullanılmaktadır

ELEKTRON DEMETİ BT (EBCT) Spesifik olarak kardiyak çekimlerde kullanılır Yüksek temporal rezolüsyon ( ms) Kesit kalınlığı 1.5-3mm Pahalı olması ve sınırlı kullanımlı olması nedeniyle MDCT daha sık kullanılır

MULTIDETEKTÖRLÜ BT (MDCT)  Koroner arterlerin effektiv noninvaziv değerlendirme metodu  Yüksek temporal (zamansal) rezolüsyon - İşlem süresi çok kısa ( 5-7 sn ) - Aritmi ve hareket artefaktı çok az - Az kontrast madde ile optimal görüntü kalitesi - Nefes tutma zamanında azalma - Radyasyon dozunda azalma  Yuksek uzaysal (spasyal ) rezolüsyon  İnce kesit kalınlığı (1 mm altında ) İzotropik voksel görüntüler MPR, MİP ve 3D rekonstrüksiyon teknikleri

EKG TETİKLEME PROTOKOLLERİ Kardiyak BT, kalp siklusunun aynı fazında görüntü alınabilmesi için EKG eşliğinde yapılır Bu amaçla iki tip EKG uygulaması kullanılabilir :  Prospektif EKG gating  Retrospektif EKG gating

PROSPEKTİF EKG TETİKLEME  ‘’STEP AND SHOOT’’  Son yıllarda daha sık kullanılır  Mid-gec diyastolik zamanda iki R-R intervalının %40-%80 arasında görüntüleme yapılır  AVANTAJI ; X işını maruziyyetinde belirgin azalma  DEZAVANTAJI ; Sadece tek fazda görüntü elde etmesi (ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi mümkün değil ) Hareket artefaktlarına hassas olması Kalp hızının 65in altında olması

RETROSPEKTIF EKG TETıKLEME  Günümüzde halen sık kullanılan yöntem  EKG eşliğinde sürekli olarak çekim yapılır  AVANTAJI ; kolaydır kalbin fonksiyonel değerlendirilmesi yapılabilir  DEZAVANTAJI ; Yüksek radyasyon maruziyyeti

GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLLERI

HASTA HAZıRLıĞı İşlemden 12 saat önce kafein ve sigara kullanımından kaçınılmalı B- blokör ; kalp ritmi 60 üzerinde olan hastalara işlemöncesi oral veya i.v kullanılır oral mg metoprolol işlemden 45 dk veya 1 saat önce i.v metroprolol 5-10 mg işlem sırasında Sublingual nitratlar veya Nitogliserin ; işlemin hemen öncesinde koroner vazodilatasyon için kullanılır

POSTPROCESSING Elde edilen aksiyel görüntüler en az 2 planda multiplanar rekontrukte edilir ; Sık kullanılan teknikler ;  Maximum intensity projection (MIP )  Volume rendering (VR)  Multiplanar reconstruction (MPR)  Curved planar reconstruction (CPR )

MPR MıP VR RESıMLER AT !

RADYASYON DOZU Ortalama radyasyon dozu 5-20 mSv arasında değişmektedir Uzaysal rezolüsyon arttığından gürültü artar ve SNR azalır, mAs artar Retrospektif EKG tetikleme,masa hızının düşük olması dozu artıran nedenlerdendir EKG,doz (mAs) ve otomatik ekspojur kontrol sistemleri ile radyasyon dozu %50 ye kadar azaltılabilir kvP değerinin 100 ün altında tutulması hasta dozunu azaltır Prospektif EKG gate window diyastol zamanın %20ne kadar azaltılması total dozu %80e kadar azaltır

KORONER ARTER ANOMALILERI

GENEL BILGILER Koroner arter anomalileri koroner arterlerin yayğın olmayan hastalığıdır Genel popülasyonun 0.3-1%de izleniyor Ani kardiak ölümün önemli nedenlerinden biridir Genc erişkinlerde nontravmatik ani ölümleri yarısı kardiyak, onun yaklaşık 1/3de altta yatan neden koroner arter anomalileridir

387 ATLET OLAN CETVEL ! BURAYA

 n=126 nontravmatik ölüm  n= 64 kardiyak nedenler  n =21 koroner arter anomalisi  n=11 prodromal belirtiler (göğüs ağrısı,dispne,senkop )

1950 ANJıYO SONUCU CETVEL ! BURAYA AT

KORONER ARTER ANOMALILERININ KLASSIFIKASYONU

YÜKSEK ORIJINLI KORONER ARTER  Sinotübüler bileşkeden 1 cm ve daha yukardan kaynaklanan koroner arterler için kullanılır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur,ancak kateterizasyonu zorlaştırır, aort kapak cerrahisi ve aort replasmanı işlemlerinde tanımlanması önemlidir  RCAda daha sık rastlanır

MULTıPL OSTıUM  Her iki sinüs Valsalvada çoksayıda ostiumlar görülebilir  Konus arteri %40-50 oranda direk sağ sinüs Valsalvadan ayrılır  Toplumun %1de LMCA yoktur, LAD ve Cx ayrı-ayrılıkta sol Valsalva sinüsten ayrılır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur, kardiyak cerrahi ve kateterizasyonda önem taşıyor

SıNGLE KORONER ARTER  Tüm kalbin kanlanmasını sağlayan arterlerin tek bir arterden çıkmasıdır  2 olasılık vardır ; Karşı tarafın arter ve arterleri çıkım sonrasında ana koroner arterden ayrılarak kendi sulama alanına gidebilir Arter tüm kalbi dolaşarak kanlandırır  Hemodinamik ciddiyet taşıyabilir

KORONER ARTER SEYIR ANOMALıLERı  LMCA nın sağ veya RCAnın sol sinüs Valsalvadan çıkması  LMCA veya RCA nın nonkoroner sinüsten çıkması  RCA nın sol sinüs Valsalvadan çıkması – en sık 5 tip seyir anomalisi : 1. retrokardiyak 2. retroaortik 3. İNTERARTERYAL (PREAORTİK) MALİGN ! 4. intraseptal (yukstakristal) 5. prepulmonik (prekardiyak)

ANORMAL SEYIR YOLLARı  RETROKARDİYAK  Mitral ve trikuspit kapakların posterıorundan AV oluk ile seyreder  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

ANORMAL SEYıR YOLLARı  RETROAORTİK  En sık rastgelen tipi  Cx –sağ sinüs Valsalva anormal orijininde en sık  Rastgelme insidansı – % arasında değişiyor  Klinik ve hemodinamik bulğu genellikle yoktur

ANORMAL SEYıR ANOMALıLERı  İNTERARTERYEL (PREAORTİK)  Aort ve pulmoner arter arasında seyreder (aortopulmonary scissors effect )  Genellikle ostial anormalliklerle (slit-like ostium) birliktedir  Aort kökü düzeyinde intramural seyir sık izlenir  Anomalili koroner arter ile aort arasında dar açı mevcuttur (aortic hinge effect )  EN MALİGN SEYİRLİ ANOMALİDİR  Olğuların yarısı asemptomatiktir  Gögüs ağrısı,senkop,yorğunluk,angına,ani kardiyak ölüm  Tedavisi cerrahidir

ANORMAL SEYIR ANOMALILERI  TRANSSEPTAL (suprakristal)  Septal miyokardium boyunca seyreder  Tanısı zor olabilir  En sık LAD VE LMCA

ANORMAL SEYIR ANOMALILERI  PREPULMONİK (prekardiyak )  TOF ile birlikteliği sıktır  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

KORONER ARTERIN PULMONER ARTERDEN ÇıKMASı (ALCAPA)  Blant-Garland-White sendromu  En sık LMCA  MALİGN ANOMALİDİR !  Doğumdan ilk 1-2 hafta sonra klinik tablo ;ciddi huzursuzluk,paroksizmal ataklar. anterolateral MI,kardiomegali, KKY  Genç ve erişkinlerde ; senkop,angına,gögüs ağrısıi,ani kardiak ölüm  Genişlemiş RCA ve kollateraller,PA ya retrograd akım  Tedavisi cerrahidir

MIOKARDıAL BRIDGING  Koroner arterlerin intramiokardiyal seyretmesi  En sık LAD görülür  Türk toplumunda %3-4 oranında rastgeldiyi söylenilir  Genellikle belirtisiz olup nadiren miokardial iskemi ve enfarkta yol açar  Prognozda derinlik segment uzunluğundan daha önemlidir

KORONER ARTERIN DUPLIKASYONU  Nadir anomalidir  En sık LAD (kısa LAD ve uzun LAD )  Hemodinamik ciddiyeti yoktur

SHEPHERDS CROOK RCA  RCA superiora doğru vasküler king yapar  Normal orijinlidir

KORONER ARTER KONJENITAL FISTÜL  Koroner arter veya herhangi dalının kalp odacığında veya pulmoner arterde sonlanmasıdır  Genellikle sağ kalp boşluklarına açıldığı sık görülür  Çoğu asemptomatiktir ve insidental saptanır

EKTAZI VE ANEVRıZMA  Normal kalibrasyonlu koroner arterde lokal dilatasyon  Koroner arter segmentinin normalden 1.5 defa artması  Stenoz,mural trombüs ve distal tromboemboli,rüptür gibi komplikasyonlar izlenebilir