YENİDOĞAN ve SÜT ÇOCUĞUNDA KRONİK HEMODİYALİZ Dr. Kaan Gülleroğlu

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Avrupa’da 1 yaş altı son dönem böbrek yetmezliği gelişme insidansı 9-16/107/yıl Yenidoğan ve infantlar için diyaliz tedavisinin rutin uygulanamadığı yerlerde bu oran daha düşük Renal replasman tedavisine başlanan tüm çocukların %11’i infant

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Önde gelen nedenler; CAKUT (renal aplazi-displazi-hipoplazi, obstrüktif üropati, vb.) Konjenital nefrotik sendrom Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Yenidoğan ve infant döneminde renal replasman tedavisi başlanan çocuklarda 5 yıllık sağ kalım %60 Diyalize başlanan yenidoğanlarda mortalite oranı, diyalize giren diğer yaş gruplarına göre yüksek

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Yenidoğanların nakil listesinde bekleme süreleri infantlara göre daha uzun

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Renal displazili yenidoğanların 6. aya kadar böbrek işlevlerinde iyileşme ve diyaliz ihtiyacının aylar/yıllarca olmaması olası Yenidoğanların %15’inde, infantların %4’ünde

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Prenatal tanı imkanı Gebeliğin sonlandırılması/etik (?) Doğum sonrası diyaliz/etik (?) Eşlik eden morbidite yaratan durumlar (hasta kaybı daha çok böbrek dışı nedenlerle)

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Diyalize karar verirken; Kısa ve uzun dönem prognoz Yeterli ekipman, deneyim Gelecekte nakil olasılığı Hastanın ve ailenin hayat kalitesi

Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği Prenatal tanı mevcutsa diyaliz uygulayabilen merkezde doğum öncesi takip ve doğum

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavisine Başlama Kriterleri GFR tek başına bir kriter değil İdrar çıkımı Elektrolit dengesi Büyüme ve gelişme yeterliliği Kan basıncı Nefrektomi (ARPKD’de nakile hazırlık, konjenital nefroktik sendromda)

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri Periton diyalizi Hemodiyaliz Sürekli renal replasman tedavisi

Yöntem Avantajları Dezavantajları Periton diyalizi Akut diyaliz kateteri yatak başında yerleştirilebilir. Teknik olarak daha kolaydır. Sıvı çekimi hemodinamik durumu bozmadan yapılabilir. Antikoagülasyon gerekmez. Periton boşluğunun doldurulması solunum sıkıntısına neden olabilir. Sıvı çekimi teknik ve hemodinamik koşullara göre değişkendir. Hemodiyalize göre daha düşük solüt klirensi sağlar. Peritonit, yetersiz boşaltım ve diyalizat kaçağı riskleri mevcuttur. Hemodiyaliz Hemodinamik açıdan problemi olmayan hastalarda hızlı sıvı çekimi sağlar. Yüksek solüt klirensi sağlar. Uygulama süresi diğerlerine göre kısadır. Antikoagülasyon gerektirir. Hemodinamik parametreleri bozuk olan hastada sıvı çekimi yetersizdir. Giriş yeri ve kateter enfeksiyonu riski vardır. Deneyimli hemodiyaliz personeli gerektirir. Sürekli renal replasman tedavisi Hemodinamik açıdan problemli hastalarda da yeterli sıvı çekimini sağlar. Sitokin ve toksinlerin uzaklaştırılmasında da etkin olduğu düşünülmektedir. Damar giriş yolunda enfeksiyon, tromboz riski taşır. İlaç dozlarının ayarlanması ile ilişkili yeterli veri mevcut değildir. Diğerlerine göre daha pahalıdır ve daha deneyimli personel gerektirir.

Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri Periton diyalizi ilk seçenek Periton diyalizi uygulanamıyorsa, kontrendike ise veya periton diyaliz kateteri yerleştirilene kadar hemodiyaliz

Yenidoğanlarda ve İnfantlarda Hemodiyalizi Zorlaştıran Faktörler Uygun damar girişi Hemodinamik stabilitenin sağlanması Uygun diyaliz membranı Pıhtılaşma riskinin yüksekliği

Uygun Damar Girişi Diyaliz sırasında kan akışını en yüksek düzeyde sağlayabilecek genişlikte Gereğinden geniş katetere bağlı damarda obstrüksiyon riski

Hemodiyaliz Kateter Boyutları Vücut ağırlığı (kg) Kateter çapı (Fr) Kateter uzunluğu (cm) Çift lümen 3-12 8 12-18 10-25 10-12,5 12-19 15-30 19-28 >25 14 24 >30 12-13,5 23-26 >40 12 40 Tek lümen <5 6,5 29-32 >10 10 36-40

Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması Vücut dışında dolaşan kan hacmi toplam kan hacminin %8-10’unu geçmemeli (10 kg vücut ağırlığı için 64-80 ml) Ön dolum hacmi - setin doldurulması

Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması Kristaloid (dilüsyonel anemi riski) Tam kan / eritrosit süspansiyonu / TDP (hastanın kimyasal ve pH değişimlerine maruz kalması, kan ürününe bağlı sensitizasyon)

Uygun Diyaliz Membranı Diyaliz membranı yüzey alanı, vücut yüzey alanının %80-100’ü kadar olmalı

Diyaliz Setleri ve Mebranları Ön dolum hacmi 19 – 30 ml 0,5 m2, 187 ml ön dolum hacmi (Set doldurma / kan akım hızı 50-80ml/dakika)

Standart Diyalizat İçeriği Na 140 mEq/L K 2-3 mEq/L Cl 100-102 mEq/L HCO3 40 mEq/L Mg 1,5-2 mEq/L Ca 1,5-3 mEq/L Glukoz 100 mg/dl

Heparin 10-30 ünite/kg yükleme 10 ünite/kg/saat idame

SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon Sürekli veno-venöz hemodiyaliz Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemodiyaliz Diyaliz membranının bir tarafında kan, diğer tarafında standart diyaliz sıvısı Difüzyon ile küçük solütler

Sürekli veno-venöz hemodiyaliz

Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon Replasman sıvısı kullanılır Diyaliz membranı öncesi veya sonrası sisteme verilir Verilen replasman sıvısı kadar vücut sıvısı ultrafiltrasyon ile çekilir Konveksiyon ile orta boyutlu solütler

Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon Hem difüzyon hem de konveksiyon ile solüt uzaklaştırma Her 3 yöntemde de ultrafiltrasyon ile istenen miktarda sıvı çekimi

Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon

SVVHDF Setleri ve Mebranları HF 1000 (128 ml set hacmi) M100 (107 ml set hacmi) M60 (84 ml set hacmi) 0,2 m2 yüzey alanı ve 107 ml set hacmi

Diyalizat ve Replasman Sıvıları

Diyalizat ve Replasman Sıvıları

Diyalizat ve Replasman Sıvıları Periton diyaliz sıvıları bu amaçla kullanılabilir Hasta ihtiyacına göre özel sıvı

Diyalizat ve Replasman Sıvıları Replasman sıvısı filtre öncesi veya sonrası sisteme verilebilir Filtre öncesi uygulamada pıhtılaşmaya bağlı kan kaybı daha az Filtre sonrası uygulamada solüt temizlenmesi daha iyi Hız : 1200 ml/1,73m2/saat

Kan Akım Hızı Yenidoğan : 8-12 ml/kg/dak İnfant : 4-8 ml/kg/dak Minimum 25 ml/dak Pıhtılaşma riski nedeniyle 50 ml/dak

Ultrafiltrasyon hızı 0,5 – 2 ml/kg/saat 10 ml/saat başlangıç

Antikoagülasyon Heparin 10 ünite/kg yükleme aPTT ve ACT (activated clotting time) ile antikoagülasyon izlemi Optimal ACT 120-180 saniye Optimal aPTT 1.2-1.5 kat

Sürekli Renal Replasman Tedavisi Komplikasyonları Kanama Hipotansiyon (aşırı ultrafiltrasyon) Hipotermi Membran reaksiyonları (bradikinin salınımı sendromu) Metabolik alkaloz Sitrat kilidi (Total kalsiyum miktarı artarken, iyonize kalsiyum miktarı normal Sette pıhtılaşma Enfeksiyon Elektrolit imbalansı (hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi)

Sürekli Renal Replasman Tedavisi Sırasında Tetkikler Kan gazı BUN, kreatinin, elektrolit

Yenidoğan ve İnfant Diyalizinde Yeni Makineler CARPEDIEM NIDUS

CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine) 2,5 – 10 kg (800 gr’a kadar) Damar girişi için çift lümenli 4-4.5 Fr Vücut dışı hacim 27 ml Diyaliz membranı 0.075 – 0,15 – 0.25 m2 Akım hızı 5-50 ml/dak Ultrafiltrasyon hatası 1 gr/saat kadar

CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine) 2013 - 2016 40 infant 2,5 kg üstü hastalar

NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System 8 kg’a altı Tek lümenli kateter Vücut dışı hacim 5-12,5 ml Diyaliz membranı 0.045 m2 Akım hızı 20 ml/dak Ultrafiltrasyon 0-60 ml/saat

NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System 1,8 – 7,0 kg arası PD ile karşılaştırma çalışması 2015-2020 arası devam eden çalışma

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS 2014 boyunca 6 aydan küçük sürekli renal replasman tedavisi alan hastalar

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS 12 hasta K/E: 4/8 Hasta yaşları 3 gün – 5,5 ay arasında Ortalama ağırlık 4,2 kg (min: 1,9 kg – maks: 5,5 kg)

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS Diyaliz nedenleri; Sepsis ve çoklu organ yetmezliği 5 hasta Polikistik böbrek hastalığı 4 hasta Akçaağaç şurubu idrar hastalığı 2 hasta Bilateral renal agenezi 1 hasta

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS 7 Fr - 10 cm çift lümenli kateter «COBE Prisma M100 set and AN69 dialyzer» (107 ml set hacmi, 0,2 m2

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS Kan akım hızı 6-10 ml/kg/dakika Ultrafiltrasyon hızı hastanın boyutuna ve kliniğine göre değişken (10 ml/saat – 80 ml/saat)

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS Antikoagülasyon : Heparin 10 IU/kg başlangıç dozu Kanama riski olan hastalarda antikoagülasyon uygulaması yok aPTT ve ACT ile izlem

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS Bikarbonat temelli diyalizat (25 ml-35ml/kg/s) Bikarbonat temelli replasman sıvısı (filtre sonrası) (25 ml-35ml/kg/s) Yakın elektrolit takibi

Hasta Cinsiyet Yaş VA (kg) Diyaliz nedeni 1 E 3 gün 1.90 2 11 gün 3.65 Polikistik böbrek hastalığı 2 11 gün 3.65 Akçaağaç şurup hast.ı/yüksek serum lösin düzeyi 3 13 gün 3.44 4 K 17 gün 3.70 RDS/çoklu organ yetmezliği 5 1 ay 3.24 Hydrops fetalis/çoklu organ yetmezliği 6 1.5 ay 3.48 Bilateral renal agenezi/fungal peritonit 7 2.5 ay 4.89 Hipoplastik aorta/postop çoklu organ yetmezliği 8 4 ay 5.27 9 4.5 ay 4.32 10 5 ay 5.46 11 5.5 ay 5.24 Sepsis/çoklu organ yetmezliği 12 5.50 Neonatal kolestaz/KcTx/çoklu organ yetmezliği

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS SRRT’de medyan izlem süresi 19.41 gün (min: 5 gün-maks: 41 gün) SRRT’ye bağlı komplikasyon veya hasta kaybı yok

CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS 5 hastada böbrek işlevlerinde tam düzelme 2 hastada tedaviye periton diyalizi ile devam 5 hasta kaybı (ciddi bakteriyel sepsis, cerrahi komplikasyon, çoklu organ yetmezliği)

Böbrek işlevlerinde tam düzelme Hasta Kreatinin (mg/dl) Prognoz 1 4.68 Ex (pnömoni ilişkili) 2 0.62 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 3 5.24 Periton diyalizi 4 0.84 5 0.52 6 6.95 Ex (sepsis ilişkili) 7 0.71 8 0.54 9 3.67 10 6.84 11 5.12 12 3.44 Ex (postop)

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme Antropometrik ölçümler Serum albumin düzeyi DEXA/vücut kompozisyon monitörü

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme Günlük kalori gereksinimi; 0-1 yaş : 105-115 kcal/kg 1-3 yaş : 1300 kcal 4-6 yaş : 2400 kcal

Kronik Hemodiyaliz - Beslenme Günlük protein gereksinimi; 0 – 6 ay : 2,6 g/kg 6 – 12 ay : 2,0 g/kg 1 – 6 yaş : 1,6 g/kg

TEŞEKKÜRLER