HEMODİYALİZ Temel İlkeler, Diyaliz Ekipmanı ve Su Sistemi Prof. Dr. Mustafa KOYUN Akdeniz ÜTF

SDBY tedavi seçenekleri HD PD TX

Hangi durumlarda diyaliz uygulanmalı? Akut Böbrek Yetersizliği Böbrek iyileşmesini desteklemek Kronik Böbrek Yetersizliği Uzun süreli hastayı desteklemek Toksinler Volüm fazlalığı Elektrolit ve asit baz dengesi boz Hiperamonemi Tümör lizis sendromu

TND Registry, 2017

TND Registry, 2017

IPNA RRT Registry, 2017

Üremik kanda artan ve toksisite yaratan maddeler Üre, kreatinin, ürik asit Nitrik oksit Guanidinler: guanidine, metil guandine, guanidino süksinik asit, arjinik asit, kreatinin Fenoller: fenol tirozin Hipuratlar: hipurik asit Benzoatlar Polipeptidler Beta2 mikroglobulin İndoller: indol, triptofan Orta MA maddeler: 500-300Da Amonyum Alkaloidler Eser elementler: Br…. cAMP Amino asitler Okzalat Lizozim Hormonlar Ksanthine Aminler: putrescine, poliaminler, barsak bakterilerinden gelen indol, triptofanın barsaktan emilmesi Endorfinler Fosfor Artmış oksidasyon ürünleri: hidrojen peroksit, hidrojen radikalleri Homosistein: metionin ve sisteinden türeyen sülfürlü a.asitler lipoprotein

DİYALİZ NEDİR? Diyaliz işlemi fiziksel olarak hasta kanı ile diyaliz sıvısı adı verilen bir solüsyonu yarı geçirgen bir membran tarafından ayrılacak şekilde karşı karşıya getirme işlemidir Yarı geçirgen zardan kanda bulunan maddelerin uygun sıvının bulunduğu diğer tarafa geçmesi

HEMODİYALİZDE MADDE ALIŞVERİŞİNİ GERÇEKLEŞTİREN FİZİKSEL KUVVETLER DİFÜZYON ULTRAFİLTRASYON / KONVEKSİYON

HEMODİYALİZDE MADDE ALIŞVERİŞİNİ GERÇEKLEŞTİREN FİZİKSEL KUVVETLER 1-DİFÜZYON Moleküler titreşim hareketi Yarı geçirgen bir zar Porlardan membranın öbür tarafına geçiş Transmembran kons. gradiyenti

Porlardan geçebilen (permeabl) küçük moleküller membranın iki tarafındaki konsantrasyonları eşitlenene kadar yüksek konsantrasyonlu olarak bulundukları taraftan diğer tarafa doğru yer değiştirirler.

Difüzyonu etkileyen faktörler Solütün molekül ağırlığı Kan ve dializatın akım hızı Membranın yüzeyi ve kalınlığı Por sayısı ve çapı

ULTRAFİLTRASYON/ KONVEKSİYON Su= Küçük bir moleküldür Membranlardan kolaylıkla geçer Beraberinde erimiş madde moleküllerini de sürükler Hidrostatik Basınç

ULTRAFİLTRASYON/ KONVEKSİYON Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına (por çapı) bağlı olarak artar

ULTRAFİLTRASYONUN İTİCİ GÜCÜ=HİDROSTATİK BASINÇ Transmembran basıncını (TMP) arttırdıkça daha çok ultrafiltrasyon elde edilir Bir diyalizöre uygulanan her 1 mm Hg'lık hidrostatik basınçla o diyalizerden bir dakikada alınan ultrafiltratın ml cinsinden miktarına o diyalizerin ultrafiltrasyon katsayısı (KUF) denilir.

Diyalizerin ultrafiltrasyon yeteneğini etkileyenler Membran yapısı (porların büyüklüğü) Membran duvar kalınlığı Membran yüzeyi Ultrafiltrasyon katsayısı (Kuf)

Low-flux membran High-flux membran Kuf < 10 mL/h/mmHg MW: Orta ve büyük maddelerin atılımında

Solüt transport mekanizmaları DİFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Ultrafiltrasyon katsayısı ile orantılı

Proteine bağlanma Hücre içinde depolanma

Hemodiyaliz ile PD arasında solüt ve su transportundaki farklılıklar Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin atılımı HD > PD Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler atılımı PD > HD Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılması UF HD: hidrostatik basınç gradienti PD: ozmotik basınç gradienti

HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇLAR VE GEREÇLER 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizör 4. Hemodiyaliz makinası ve setleri :

Asetatlı hemodiyaliz solüsyonları Pratik ve ucuzdurlar Kardiyovasküler sistemi deprese edici özelliği var Karaciğerde bikarbonata dönüşür. Hipotansiyon,fenalık hissi, periferik vasküler dirençte, myokarda giden oksijen miktarında azalma Septik, yaşlı, akut böbrek yetmezliği olan, diyabetik, kardiyovasküler hastalıklı kişilerde problem yaratır.

Bikarbonatlı hemodiyaliz solüsyonları Kalsiyum ve magnezyum tuzları ile bikarbonatın kimyasal geçimsizliği Kalsiyumlu ve bikarbonatlı olmak üzere iki ayrı parça konsantre solüsyon + hemodiyaliz anında su ile karıştırma. Akut hastalıklı, diyabetik, kardiyovasküler problemleri olan hastalarda ve asetat entoleransı bulunan tüm hastalarda karbonatlı hemodiyaliz tercih edilir.

Asetatlı solüsyonlar (mEq/L) Bikarbonatlı solüsyonlar Na 135-145 K 0-4 Ca 2.5-3.5 Mg 0.5-1 Cl 100-119 100-124 Asetat 35-38 2-4 Bikarbonat 30-38 Dekstroz 11 pCO2 (mmHg) 0.5 40-100 pH değişken 7.1-7.3

HEMODIYALİZDE KULLANILAN ARAÇLAR VE GEREÇLER 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizör 4. Hemodiyaliz makinası ve setleri.

Diyalizörden beklenen (ideal diyalizör) Küçük ve orta MA’da iyi klirens Yeterli UF Protein ve aminoasit kaybetmeme Nontoksik yapıda Pıhtılaşma yapmama İçinde minimal kan volümü kalmalı Düşük maliyet

Diyalizörlerin özellikleri 40 – 150 L kan alır 0.5 – 2.1 m2 yüzey alanı Coil (koil-kangal) tip diyalizerler Paralel tabaka (plate) diyalizerler Hollow fiber (içi boş lif) tip diyalizerler Membrandan yapılmış 200 mikron çapında borucuklar bir koruyucu kılıf içine koyulmuştur. Hemodiyaliz sırasında borucukların arasından diyaliz sıvısı, içinden kan ters yönlerde akar.

Modifiye biyolojik membranlar Membran yapısı Modifiye biyolojik membranlar Sentetik membranlar Kuprofan Polisülfon Sellüloz asetat Poliakrilonitril Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur. Sentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir. Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.

Materyal İsim Özellik Selüloz Kupramonyum ipek Kupramonyum seluloz Yeni nesil seluloz Kuprofan Kompleman, lökosit aktivasyonu, düşük akımlı Modifiye seluloz Selulosentetik Selulos asetat Seluloz diasetat Seluloz trasetat Seluloz hidrat Hemofan Diafan Uyumsuz Biyouyumlu Sentetik Polisulfon Poliakrilnitril Polimetilmetakrilat Poliamid Polikarbonat Biosulfan, PS PAN, AN69, SPAN PMMA Gambran Yüksek biyouyumluluk En iyi β2mikroglobulin klirensi, Hemofiltrasyon için kullanırlar

HEMODIYALİZDE KULLANILAN ARAÇLAR VE GEREÇLER 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizör 4. Hemodiyaliz makinası ve setleri

Hemodiyaliz makinaları a) Ekstrakorporeal kan devresi b) Diyaliz sıvısı devresi

Ekstrakorporeal (vücut dışı) kan devresi Kanın hasta AV fistülünün arteriel tarafından alınıp diyalizerden geçirildikten sonra AV fistülün venöz tarafına geri verildiği sistemin adıdır. Hemodiyaliz seti Diyalizer Hemodiyaliz makinasına ait parçalar Arteriel ve venöz basınç monitörleri Kan pompası Heparin pompası Hava kabarcığı dedektörü Otomatik akım durdurucular (klempler)

Hemodiyaliz seti Kanı AV fistülden diyalizere götüren arteriel parça Diyalizerden hastaya geri döndüren venöz parça İnert plastikten yapılmış, içinde kan akımını güçleştiren, eritrositleri zedeleyen keskin kenarların bulunmadığı bir çizime uygun olarak imal edilmiş olmalıdır.

Basınç monitörleri: Bir adet arteriel, bir venöz tarafta bir olmak üzere iki adettirler.

Kan pompası: 150-400 ml Çalışma anında kapaklarının kapalı olarak durması gerekir, bu pompaların ıslatılması kullanıcının elektrikle çarpılmasına yol açabilir.

Enjektör tipi pompalar Heparin/ Düşük molekül ağırlıklı heparin Heparin pompası: Enjektör tipi pompalar Heparin/ Düşük molekül ağırlıklı heparin Düşük molekül ağırlıklı heparinin kanama riski daha düşük Protamin sülfat girişi Sistemik antikoagülasyon istenmiyor ise heparinin nötralize edilebilmesi için

Hava kabarcığı dedektörü: Emboli riski Ultrasonik bir dedektör

Otomatik akım kesiciler (klempler): Sistemde hava bulunması, Diyalizatta hemoglobin tesbiti (diyalizerde delik) Tutarsız komutlar Kan akımının yetersizliği

Hemodiyaliz makinaları a) Ekstrakorporeal kan devresi b) Diyaliz sıvısı devresi

Diyaliz sıvısı devresi Hemodiyaliz makinasının, Solüsyon konsantresini alıp diyaliz suyu ile karıştıran ve nihai diyaliz solüsyonunu elde eden Solüsyon içindeki elektrolitleri konsantrasyonları açısından kontrol eden Vücut sıcaklığına kadar ısıtan, Hemoglobin kaçağı, solüsyon bileşiminde bozukluklar gibi durumları tesbit etmeye yönelik ikaz sistemlerini kapsayan bölümüdür.

Diyaliz sıvısı devresi Oranlı karıştırma pompası Isıtıcı Deaerasyon modülü Kondüktivite kontrol monitörü Sıcaklık kontrol monitörü Kan kaçağı tesbit monitörü Diyalizat basınç monitörü Diyalizat pompası Dezenfeksiyon sistemi Ultrafiltrasyon kontrol sistemleri

Oranlı karıştırma pompası: Asetat için 1/34, bikarbonat için 1/27 Oranlı karıştırma pompası: Asetat için 1/34, bikarbonat için 1/27.6 oranlarında arıtılmış su ile konsantreyi karıştıran sistemdir.

Isıtıcı: Diyaliz sıvısı vücut sıcaklığı Aşırı ısıtılırsa hemoliz, hipotansiyon, 42C üzerinde proteinler denatüre olur. 45C üzerinde ise ciddi hemoliz görülür. Az ısıtılırsa hastada üşüme, titreme ortaya çıkar.

Deaerasyon modülü: Diyaliz suyu içinde özellikle kışın erimiş olarak bulunan havanın içinden geçtiği bir soğutma ve negatif basınç odacığıdır. Bu odacıkta su içinde erimiş durumda bulunan gazlar serbest kalarak sudan ayrılır. Böylece daha sonra diyaliz sıvısına negatif basınç uygulandığında bu gazların açığa çıkma riski engellenmiş olur.

Konduktivite (elektriksel iletkenlik) kontrolü: sodyum miktarı  elektriksel iletkenlik oranlı karıştırma pompası bu yolla denetlenir Sodyum 130- 150 mEq/L arasında Kondüktivite 13-15 milisiemens'tir.

Sıcaklık kontrol monitörü: Isıtılmış diyaliz sıvısının sıcaklığını diyalizerden geçmeden önce bir kez daha kontrol eder, olağandışı bir durum varsa makinayı durdurur.

Kan kaçağı sensörü: Kan kaçağı durumunda diyalizattaki renk kırmızılaşması bu sensör içinde beyaz ya da mavi ışık yardımı ile tesbit edilir. Kırmızı rengin tesbiti durumunda hemodiyaliz otomatik olarak durdurulur.

Diyalizat basınç modülü: Diyalizer içinde, membranın iki tarafı arasındaki basınç farkına transmembran basıncı denilir. Bu basıncın hesaplanması için diyaliz sıvısı basıncı sürekli olarak ölçülmelidir. Genellikle kan tarafı pozitif, diyalizat tarafı negatif basınç altındadır.

Diyalizat pompası: Diyaliz sıvısının akış hızını kontrol eder Genelde 500 ml/dak

Dezenfeksiyon sistemi: Diyalizatın geçtiği alanlar hastaların diyalizi bittikten sonra dezenfekte edilir. 90-95C'lik sıcak su ile (termal dezenfeksiyon) formaldehit, sodyum hipoklorit, perasetik asit gibi maddelerle (kimyasal dezenfeksiyon)

Ultrafiltrasyon kontrol sistemi: Diyalizere giren ve çıkan sıvı volümlerini sürekli olarak ölçer, aradaki farkı hesaplayarak ultrafiltrasyonu kontrol ederler.

Su Arıtma Sistemi İlk hemodiyaliz uygulamalarında şehir şebeke suyu kullanıldı...Ancak: Bir insan haftada 10-15 litre su içer Bir hemodiyaliz hastasının kanı ise hemodiyaliz süresince dakikada 300-800 ml olmak üzere haftada 300-400 litre diyaliz solüsyonu ve içindeki su ile, ve suyun kapsadığı her türlü toksik madde ile temasa geçer.

HD hastaları için sudaki toksik kontaminantlar Toksisite Alüminyum Ensefalopati, kemik hastalığı, anemi Kalsiyum Bulantı-kusma, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon Kloraminler Hemoliz, anemi, methemoglobinemi Bakır Bulantı, üşüme-titreme, hemoliz Flor Kemik hastalığı, kaşıntı, göğüs ağrısı, bulantı, kardiyak arrest Magnezyum Bulantı-kusma, kas güçsüzlüğü Nitratlar Bulantı-kusma, hipotansiyon, methemoglobinemi Sodyum Hipertansiyon Sülfat Bulantı-kusma, metabolik asidoz Çinko Anemi Bakteri ve endotoksin Pirojenik reaksiyon, hipotansiyon, ateş, bulantı-kusma

Su Arıtma Teknikleri Reverse Ozmoz Deiyonizasyon Aktif karbon filtreleri Yumuşatıcılar Filtreler

Reverse Osmoz Sellüloz, poliamid, polifuran,polimid (küçük porlu yarı geçirgen membranlar) Hidrostatik basınçla sıkıştırma yapılıyor 200 daltondan büyük tek değerlikli iyonların (Na+, K+) % 98'i İki değerlikli iyonların (Ca++, Mg++ ) % 99'u öbür tarafa geçemeyip tutuluyor.

Reverse Ozmoz

Deiyonizasyon Anyon ve katyonları tutan farklı reçineler kapsayan iki ayrı kolon halinde kullanılırlar. Anyonlar  hidroksille Katyonlar hidrojenle değiştirilir

Aktif Karbon Filtreleri Klor, kloramin, pestisitler, endotoksin ve 60-300 dalton molekül ağırlığındaki diğer organik maddeleri tutan kolonlardır. Rejenere edilemeyecekleri için belli aralıklarla değiştirilmeleri gerekir (yaklaşık iki yıl).

Yumuşatıcılar Sentetik reçineler Kalsiyum, magnezyum  sodyum iyonlarını değiştiriyor.

Filtreler Derin filtreler: Arıtmanın hemen girişinde büyük partikülleri süzer Kartruş filtreler: Karbon adsorpsiyonundan kaçan partikülleri süzer Bakteri ve Endotoksin filtreleri

Suyun işlenmesi Mikrofiltreler Aktif karbon Küçük filtreler Yumuşatıcılar Ters osmoz ile deiyonizasyon Suyun depolanması Makinalara dağılımı

Su Arıtma Sistemi

Avrupa Farmakopesine göre maksimum bakteriyel seviyeler

Avrupa Farmakopi maksimum saf su kontaminant seviyeleri Maksimum konsantrasyon (mg/l) Alüminyum 0.0100 Arsenik 0.0050 Kalsiyum 2(0.05 mmol/l) Siyanür 0.0200 Flor 0.2000 Serbest Klor 0.5000 Kurşun Magnezyum 2(0.08 mmol/l) Civa 0.0010 Nitrat 2.0000 Potasyum Sodyum 50(2.2 mmol/l) Sülfat 100 Çinko 0.1000

Hemodiyalizin Dezavantajları Tekrar tekrar damar yolu girişim zorunluluğu Hastaneye gelme, hastaneye bağlı olma

Çocuklar & diyaliz TX Diyalizde büyüme hızı yavaştır Diyaliz tedavisi sırasında emosyonel sorunlar fazladır Hastanın mobilitesi azdır Diyet çok kısıtlıdır Okul devamlılığı ve okul başarısı düşüktür Sağkalım oranı düşüktür Hemodiyaliz tedavisinin maliyeti yüksektir TX

TND Registry, 2017

Çocuk böbrek naklinde 30.yıl kutlamamız