Lomber Radiküler Ağrıda Transforaminal Epidural Steroid Enjeksiyonu Başarısını Etkileyen Prediktif Faktörler Savaş ŞENCAN, Alp Eren ÇELENLİOĞLU, Ruslan ASADOV, Osman Hakan GÜNDÜZ

GİRİŞ Lomber TFESE LDH’ye bağlı radiküler ağrıda kısa dönemde etkin bir tedavi olmasına rağmen hastaların tümünde aynı sonucu vermemektedir. Bu durum tedavi başarısını etkileyen çeşitli faktörlerin olabileceğini düşündürmektedir* Bu nedenle TFESE tedavi sonuçlarını etkileyen olası klinik ve radyolojik parametreleri inceleyen birçok çalışma yapılmıştır**/*** *Bhatia, A., et al., Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treating Lumbosacral Radicular Pain from Herniated Intervertebral Discs: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg, 2016. 122(3): p. 857-70 ** Cyteval, C., et al., Predictive factors of efficacy of periradicular corticosteroid injections for lumbar radiculopathy. American journal of neuroradiology, 2006. 27(5): p. 978-982. *** Ekedahl, H., et al., The 1-year results of lumbar transforaminal epidural steroid injection in patients with chronic unilateral radicular pain: the relation to MRI findings and clinical features. American journal of physical medicine & rehabilitation, 2017. 96(9): p. 654-662.

AMAÇ Klinik ve radyolojik parametrelerin tedavi sonuçları üzerindeki önemi henüz tam olarak netlik kazanmamıştır ve TFESE tedavi sonuçlarını etkileyen prediktif faktörlerin neler olduğuyla ilgili tartışma halen devam etmektedir LDH bağlı radiküler ağrı tedavisinde uygulanan TFESE tedavi başarısını etkileyen prediktif faktörleri tanımlamaktır.

MATERYAL METOT Retrospektif veri analizi Marmara Üniversitesi etik kurul onayı (09.2018.591) Mayıs 2015-Aralık 2017 tarihleri arasında 800 tek kök tek seviye TFESE (L4-5, L5-S1, S1 foramen) (tek seviye LDH) 3 aylık takip verileri mevcut olanlardan 219’u çalışmaya dahil edildi Dahil Edilme Kriterleri Dışlanma Kriterleri 18-65 yaş arasında olmak NRS ≥ 4 olması, MRG’de L3-4, L4-5 ya da L5-S1 seviyelerinin birinde LDH ve buna bağlı tek taraflı L4, L5 ya da S1 spinal kök basısı varlığı Lomber cerrahi öyküsü Lomber spinal stenoz, spondilolizis, spondilolistezis varlığı Son 6 ay içinde lomber epidural steroid enjeksiyonu yapılmış olması

MATERYAL METOT Lomber MRG’de spinal kök basısının derecesi ve transizyonel vertebra varlığı tedavi sonuçlarından habersiz bir radyolog tarafından değerlendirildi * Yaş, kilo, boy, TFESE öncesi radiküler ağrı semptom süresi verileri hasta kayıtlarından elde edildi. Grade I, disc sinir köküne hafifçe temas halinde; Grade II, nerve root is displaced fakat periradiküler cerebrospinal fluid (CSF) veya yağ korunmuş; Grade III, periradiküler CSF veya yağ oblitere olduğunda; Grade 4, when the nerve root is morphologically distorted * Ghahreman, A. and N. Bogduk, Predictors of a favorable response to transforaminal injection of steroids in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation. Pain Med, 2011. 12(6): p. 871-9.

Tedavi başarısı başlangıca göre 3 Tedavi başarısı başlangıca göre 3. ayda NRS skorlarında %50-80 ve üzerinde azalma olmak üzere iki ayrı şekilde tedavi başarısı A ve B olarak değerlendirildi Yaş, kilo, boy, TFESE öncesi radiküler ağrı semptom süresi verileri hasta kayıtlarından elde edildi

İSTATİSTİKSEL ANALİZ Shaphiro Wilk testi Mann Whitney u testi Ki-kare testi Çok değişkenli lojistik regresyon analizi (OR’s % 95 CI) İstatistiksel analiz SPSS for Windows sürüm 24.0 ile yapıldı P değeri <0.05 kabul edildi Sürekli değişkenlerde Shaphiro Wilk testi Normal olmayan verilerde 2 bağımsız grubu karşılaştırmak için Mann Whitney u testi İki kategorik değişken arasındaki ilişkiyi incelemek için ki-kare testi Çok değişkenli lojistik regresyon analizi (OR’s % 95 CI) İstatistiksel analiz SPSS for Windows sürüm 24.0 ile yapıldı P değeri <0.05 kabul edildi

BULGULAR Demographic Factor Value (n=219) Age (years) 43.65±12.18 Sex Female 118 (53.9) Male 111 (46.1) BMI (kg/m²) 27.06±4.29 Duration of symptoms 26±32 Level of injection L4-5 5 (2.3) L5-S1 110 (50.2) S1 104 (47) Nerve root compression Grade 1 45 (21.5) Grade 2 54 (25.8) Grade 3 50 (23.9) Grade 4 60 (28.7) Trans. vertebrae Presence 18 (8.2) Absent 201 (91.8) NRS Before inj. 7.33±1.97 At 1 hour 1.17±1.88 Week 3 3.19±2.72 Month 3 3.84±2.98 219 hastanın (118 kadın , 101 erkek, yaş ort; 43,65±12,18) verileri

BULGULAR Tedavi başarısı gözlenen ve gözlenmeyen hastalar arasında yaş, cinsiyet, BMI, işlem yapılan seviye, transizyonel vertebra varlığı ve spinal kök basısının derecesi bakımından anlamlı fark gözlenmemiştir   Treatment Success A Observed (n=124) Unobserved (n=95) P Duration of symptom (months) 23,65 ± 31,62 28,24 ± 32,78 0,051 Reduction in NRS at 1 hour (%) 88,4 ± 21,02 79,5 ± 28,28 0,024 Treatment Success B 18,18 ± 23,32 28,45 ± 34,53 0,019 91,63 ± 18,42 81,86 ± 26,34 0,010 Regression analizi sonucunda tedavi başarısı A için semptom süresi anlamlılığını kaybederken tedavi başarısı B için sınırda anlamlı bulunmuştur (p=0.057). Her iki tedavi başarısı için NRS’nin 1. saatte azalma oranının tedavi başarısı üzerine anlamlı etkisi olduğu gözlenmiştir (p=0.012, p=0.016)

TARTIŞMA Lomber MRG’de düşük dereceli spinal kök basının tedavi sonrası ağrı azalmasıyla ilişkili olduğu ve tedaviye daha iyi yanıt verdiği bildirilmiştir* Yüksek dereceli spinal kök basısı olan hastaların tedaviye daha iyi yanıt verdiğini bildiren çalışmalar da mevcuttur** Çalışmamız ise spinal kök bası derecesinin tedavi sonuçları ile ilişkili olmadığını bildiren çalışma sonuçlarıyla uyumluydu* *Ghahreman, A. and N. Bogduk, Predictors of a favorable response to transforaminal injection of steroids in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation. Pain Med, 2011. 12(6): p. 871-9. **Lechmann, M., et al., Relationship of specific MRI findings to treatment outcomes in patients receiving transforaminal epidural steroid injections. Skeletal radiology, 2016. 45(12): p. 1677-1685. *** Lee, J.W., et al., MR-based outcome predictors of lumbar transforaminal epidural steroid injection for lumbar radiculopathy caused by herniated intervertebral disc. European radiology, 2013. 23(1): p. 205-211.

TARTIŞMA Çalışmamızda radiküler ağrı semtom süresi klinik gözlemlerimizle uyumlu olarak tedavi başarısı gözlenmeyen hastalarda daha yüksek bulunmuştur. Ancak regresyon analizinde tedavi başarısı A’ya göre anlamlılığını kaybederken B’ye göre sınırda korumuştur. Sonuçlarımız semptom süresi ile tedavi sonuçları arasında ilişki bulamayan çalışmalarla uyumludur*/** Ancak uzun semptom süresinin tedavi sonuçlarını olumsuz etkilediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur*** Sonuçlardaki kontrast veriler hasta sayıları ile ilgili olabilir *Ghahreman, A. and N. Bogduk, Predictors of a favorable response to transforaminal injection of steroids in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation. Pain Med, 2011. 12(6): p. 871-9. ** Jung, Y.S., et al., The Prognostic Value of Enhanced-MRI and Fluoroscopic Factors for Predicting the Effects of Transforaminal Steroid Injections on Lumbosacral Radiating Pain. Annals of rehabilitation medicine, 2016. 40(6): p. 1071-1081. *** Ekedahl, H., et al., The 1-Year Results of Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injection in Patients with Chronic Unilateral Radicular Pain: The Relation to MRI Findings and Clinical Features. Am J Phys Med Rehabil, 2017. 96(9): p. 654-662.

. TARTIŞMA Çalışmamızda enjeksiyon sonrası 1. saatteki ağrı skorlarında azalma oranları 3. ayda tedavi başarı kriterinden bağımsız olarak güçlü bir prediktör olarak tespit edilmiştir El-Yahchouchi ve ark. işlemden hemen sonra ağrı skorlarındaki azalmanın enjeksiyon sonrası 2. haftadaki tedavi başarısını tahmin etmede zayıf korele olduğunu bildirmiş Bu farklılık tedavi başarısı kriterlerindeki farklılık ve takip süresinin kısa olması ile ilişkili olabilir El-Yahchouchi, C., et al., Lumbar transforaminal epidural steroid injections: does immediate post-procedure pain response predict longer term effectiveness? Pain Medicine, 2014. 15(6): p. 921-928.

TARTIŞMA Güçlü yönleri Homojen hasta grubu Klinik ve radyolojik çok sayıda parametre Kısıtlılıkları Retrospektif dizayn ve kısa takip süresi Kontrast dağılım paterninin değerlendirilmemesi

Sonuç TFESE tedavisi sonrası 1. saatte ağrı skorlarında azalma oranı 3 aylık tedavi başarısı tahmininde güçlü bir prediktör olup, yararlı bir belirteç olabilir Tedavi başarısını etkileyen olası tüm faktörlerin aydınlatılması için büyük hasta gruplarıyla, çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır

Teşekkürler