Bel Cerrahisi Sonrası Kronik Ağrıda Cerrahi Tipi ve Sayısı ile Epiduroskopik ve Radyolojik Görüntülemedeki Fibrozis Derecesinin Korelasyonu Derya Güner, İbrahim Aşık, Güngör Enver Özgencil, Elif Peker, Mehmet İlhan Erden 1Uşak Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Algoloji Birimi 2Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD,Algoloji Bilim Dalı 3Ankara Üniveristesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Radyoloji ABD

Giriş ve Amaç Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı açısından ilk sırada yer alan hastalıklar içindedir. 1,2 Lomber spinal cerrahi uygulanan hastaların %20’si ağrıların devam etmesi nedeniyle tekrar opere edilmektedir.1,2 Başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS),cerrahın ve/veya hastanın ameliyat öncesi beklentilerinin karşılanmadığı organik ve psikolojik nedenleri içeren kronik bel ağrısının bir alt grubudur.3 1)Gasinski EM, Radek M, Jozwiak J, lyczak P. Peridural fibrosis in lumbar disc surgery-pathogenesis, clinichal problems and prophylactic attemps. Neurol. Neurochir Pol34(5):983-993, 2000 Shofferman J, Reynolds J, Herzog R, Covington E, Dreyfuss P, O’Neill C. Failed back surgery: Etiology and diagnostic evaluation. Spine 2003;3:400-3. 2)Sypert GW. Arpin-Sypert E.J. Evaluation and management of the failed back syndrome. Youmans J.R. neurological Surgery (CD). ABD: W.B. Saunders Company, 1997 Uçar T, Spinal kord stimülasyonu, Türk Nöroşirürji Dergisi 3)Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu: Nedenleri, Tanı ve Tedavi Berna Çelik, Nil Çağlar Türk Fiz Tıp Rehab. Derg. 2007; 53: 30-34

Giriş ve Amaç Lomber diskektomi / cerrahi sonrası hemen hemen tüm olgularda değişik derecelerde epidural fibrozis geliştiği bilinmektedir. 1,2 Epidural yağ dokusunun yarı akışkan yapısı, duranın ve sinir köklerinin gerilme ve sıkışma olmaksızın,düzgün bir şekilde omurga ile hareket etmesini sağlamaktadır.1,2 1)Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22: 223-234, 1994 2)Ozer FA, Oktenoglu T, Sasani M,Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan N, Sungurlu SF, Sarioglu AC. Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Operative Neurosurgery 1 59: 126-132, 2006 3)Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22: 223-234, 1994

Giriş ve Amaç Bu yüzden lomber disk cerrahi sonrası epidural yağ dokusunun kaybı veya azalması ve epidural fibrozis oluşması sinir kökü ve durada kompresyona ve gerilmeye neden olur. 1,2 Sinir köklerini kaplayan fibrotik dokular nedeni ile sinirlerde arteriyel kan akımı düşer, venöz dönüş azalır. 1,2,3 Sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları mekanik deformasyonlara karşı hassas hale gelir. 1,2,3 1)Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22: 223-234, 1994 2)Ozer FA, Oktenoglu T, Sasani M,Bozkus H, Canbulat N, Karaarslan N, Sungurlu SF, Sarioglu AC. Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Operative Neurosurgery 1 59: 126-132, 2006 3)Olmarker K, Rydevik B: Pathophysiology of sciatica. Orthop Clin North Am 22: 223-234, 1994

Giriş ve Amaç Epidural fibrozis çeşitli konvansiyonel radyolojik yöntemler ile saptanabilir ancak bu yöntemler epidural adezyonların varlığını tam olarak ortaya koymakta yetersiz kalmaktadır.1 Minimal invaziv yöntem olan epiduroskopi ile epidural kavitenin görüntülenmesi ise anatomik yapılara zarar vermeden spinal kavite görüntülemesini en iyi sağlayan yöntemdir.2 1)Hurme M,Katevuo K,Nykveist F,et al.CT five uears after myelographic disgnosis of lumbar disk herniation.Acta Radiol.1991;32:286-289. 2)Ross JS,Obuchowski N.MR evaluation of epidural fibrosis: proposed grading system with –inter-observer variability.Neurol Res.1999;21(suppl 1):S23-S26.

Giriş ve Amaç Çalışmamızın amacı; Nisan 2016-Nisan 2017 tarihleri aralığında kliniğimize bel cerrahisi sonrası en az 6 aydır bel ve/veya radiküler ağrı şikayeti ile başvuran hastalardaki cerrahi tipi ve sayısı ile epiduroskopik ve radyolojik görüntülemedeki fibrozis derecesinin korelasyonunu değerlendirmektir.

Yöntem VAS > 4 >18 yaş Herhangi bir kanama /pıhtılaşma bozukluğu olmayan Bulaşıcı hastalık ve geçirilmiş inme öyküsü olmayan Lomber cerrahi, konservatif ve konvansiyonel girişimsel tedaviye rağmen en az 6 aydır bel ağrısı ve /veya radiküler ağrısı geçmeyen ya da geçici fayda gören Ağrı kliniğinde epiduroskopik görüntülemeyi kabul eden 41 K, 20 E toplam 61 hasta dahil edilmiştir .

Hastalar öncelikle geçirdikleri cerrahi tipine göre 3 gruba ayrılmıştır; Geniş kapsamlı olmayan cerrahi: Enstrümantasyon uygulanmamış ve sadece 1 kez cerrahi uygulanmış Orta kapsamlı cerrahi: >1 cerrahi uygulanmış ancak enstrümantasyon uygulanmamış Geniş kapsamlı cerrahi: >1 cerrahi ve enstrümantasyon uygulanmış *Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

Ross metodu ile MR fibrozis gradeleme-1 Hastaların son 6 ay içerisinde çekilmiş olan Lomber MR görüntüleri Radyoloji uzman hekimi tarafından modifiye Ross metoduna göre değerlendirilmiştir. Ross metodu ile MR fibrozis gradeleme-1 a: fibrozis yok  b: hafif c: orta d: ileri e: ciddi *Ross JS, Obuchowski N, Modic MT (1999) MR evaluation ofepidural fibrosis: proposed grading system with intra- and inter-observer variability. Neurol Res 21:523–526

Modifiye Ross metodu ile MR fibrozis gradeleme-2 Her bir kesit 4 kadrana ayrılarak hesaplama yapılır. *Ross JS, Obuchowski N, Modic MT (1999) MR evaluation ofepidural fibrosis: proposed grading system with intra- and inter-observer variability. Neurol Res 21:523–526

Epidural Fibrozis MR Gradeleme *The role of closed-suction drainage in preventing epidural fibrosis and its correlation with a new grading system of epidural fibrosis on the basis of MRI Orhan Sen ,et all Eur Spine J (2005) 14: 409–414 DOI 10.1007/s00586-004-0801-6

Epiduroskopik Fibrozis Derecesi Grade 1: Radyal gevşek bağlar ,skopi rahat ilerler. Grade 2: Daha organize, devamlı ve sert bağlar , skopiye belirgin direnç yok. Grade 3: Daha geniş ve sert fibroz tabaka, skopiye ciddi direnç gösterir, dura hala seçilebilir. Grade 4: Epidural aralık tam tıkalı, skopi ilerlemez, kanlanma yok, dura ayırt edilemez. **Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

a b Şekil 1. Grade 1 fibrozis (a) Altta durayla bağlantılı aralıklı gevşek bağlar. (b) Adezyon oluşturan ince bağlar. Skopi rahat ilerler. Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

a b Şekil 2. Grade 2 fibrozis (a) Grade 1’den daha yoğun fibröz bağlar , epidural kavitenin bir kısmını doldurmuş, Skopinin ilerlemesine hafif direnç var. (b) Epidural aralığın bir kısmını dolduran ve sağda sinir kökünün dural kılıfını saran fibröz bantlar. *Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

b a Şekil 3. Grade 3 fibrozis (a)Epidural aralığın büyük bir kısmını kaplayan, geniş fibröz doku katmanı Skopi ilerlemesine ciddi direnç var. (b)Epidural aralığı kaplayan sert fibröz yapılar. Sağda skopinin geçebileceği bantların devamlılık göstermediği bir aralık görülmekte. Altta dura seçilebiliyor. *Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

a b Şekil 4. Grade 4 fibrozis (a) Epidural kavite fibröz doku tarafından tamamen doldurulmuş ve skopi ilerlemez. Adezyon nedeniyle dura ayırt edilemez. (b) Yoğun fibröz doku içerisinden cerrahi füzyon alanına (merkeze) doğru skopi ilerletilmeye çalışılmış . Incidence and Severity of Epidural Fibrosis after Back Surgery: An Endoscopic Study Hemmo A. Bosscher MD, FIPP James E. Heavner PhD, FIPP 07 January 2010 https://doi.org/10.1111/j.1533-2500.2009.00311.x

Operasyon Tipine Göre Hastaların Demografik Verileri Geniş kapsamlı olmayan cerrahi Orta kapsamlı cerrahi Geniş kapsamlı cerrahi Hasta sayısı 25 9 27 Cinsiyet 18 K,7 E 6 K, 3 E 17 K, 10 E Yaş ort. 57,8 (27-80) 64,6 (45-79) 58,1 (38-76) Vücut ağırlığı Kg ort 78,8 (60-105) 80,0 (60-95) 79,5 (50-110) Hastaların yaş ortalaması 58.9, kilo ortalaması ise 79.2 dir.

Geniş kapsamlı olmayan cerrahi Geniş kapsamlı cerrahi Operasyon tipi ve MR Fibrozis Derecesi (Modifiye Ross metodu) ile hasta sayılarının kıyaslanması Geniş kapsamlı olmayan cerrahi Orta kapsamlı cerrahi Geniş kapsamlı cerrahi Toplam Fibrozis yok 6 - Hafif 11 3 14 Orta 8 4 18 İleri 2 16 Ciddi 5 25 9 27 61

Geniş kapsamlı olmayan cerrahi Geniş kapsamlı cerrahi Operasyon tipi ve Epiduroskopik Fibrozis derecesi ile hasta sayılarının kıyaslanması Geniş kapsamlı olmayan cerrahi Orta kapsamlı cerrahi Geniş kapsamlı cerrahi Toplam Grade 1 11 - Grade 2 13 6 19 Grade 3 1 2 15 3 Grade 4 12 16 25 9 27

Epiduroskopik Fibrozis Derecesi MR Fibrozis derecesi ile Epiduroskopik Fibrozis derecelerinin kıyaslanması Epiduroskopik Fibrozis Derecesi MR Fibrozis derecesi Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Total Yok 6 Hafif 5 9 14 Orta 8 1 18 İleri Ciddi 4 11 19 13

Sonuçlar -1 1) Geçirilen cerrahi birden fazla ve geniş kapsamlı oldukça MRI da ileri derece epidural fibrozis görülme oranı artmaktadır. 2) Geçirilen cerrahi birden fazla ve geniş kapsamlı oldukça epiduroskopi ile Grade 3 ve 4 epidural fibrozis görülme oranı artmaktadır. 3) Konvansiyonel MR ve epiduroskopik görüntüleme; ileri ve ciddi fibrozisi saptamada birbiriyle koreledir.

Sonuçlar -2 4)Bu çalışmada hafif ve orta dereceli fibrozisi saptamada epiduroskopi daha duyarlı bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. 5)Bu nedenle MRI da görülmeyen veya normal olarak görülen hastalarda gelişen ağrı kaynağının fibrozis olabileceği akılda tutulmalı ve tedavi planı buna göre yapılmalıdır.

Teşekkürler..