Ömer Birol DURUKAN Mersin Şehir Hastanesi Eksternal sefalik versiyon: Endikasyonları, uygulamaları, risk faktörleri, sonuçları Ömer Birol DURUKAN Mersin Şehir Hastanesi

ESV - Amaç CS oranlarını azaltmak Sezaryen veya Makat doğum risklerinden kaçınmak Masrafları azaltmak (Costeffectivity)

Endikasyonlar (Kimlerde düşünelim) Makat / Transvers Geliş Tekil Gebelik Fetal iyilik hali Vajinal Doğum için Kontrendikasyon olmayan Yeterli Amniyon Sıvısı olan Term veya terme yakın gebeler Nullipar >36+0 Multipar>37+0

Ne zaman Yapılmamalı Anne isteği yoksa Yeterli bilgilendirme yapılmamışsa Vajinal doğum kontrendike ise, Plasenta Previa Antepartum hemoraji (<7 gün) Majör Fetal Anomaliler Çoğul gebelikler Rüptüre membranlar Anormal CTG bulguları Uteroplasental yetersizlik bulguları <2500 gr fetüs GÖRECELİ İri bebek (>4000 gr) Belirgin dar pelvis / sefalopelvik oransızlık Morbid Obezite Fetal başın hiperekstansiyonu Uterin skar, önceki cerrahiler Uterin anomaliler Oligohidramniyos Aktif Doğum Eylemi Nukal kordon varlığı

Makat Geliş’e Neden olabilen Faktörler Fetal anomaliler Baş anomalileri (Anensefali, Hidrosefali,..) Kromozomal anomaliler (Trizomiler) Diğer (MSS, KVS anoımalileri, multipl anomaliler) Uterin anomaliler Septa, Unikornuat / Bikornuat Uterus Çoğul Gebelikler Polihidramnios Yüksek parite

Terme kadar beklemenin amacı ne? Makat prezentasyon sıklığı 21 – 24 haftada %33 29 - 32. haftada %14 34 haftadan sonra %8 >> %50’si sonradan baş gelişe döner 37 haftadan sonra %5 Doğumda %3-4

Hazırlıklar - Ön Şartlar - Nerede Uygulanır Onam Formları Klinik Prosedür ve Talimatları Hasta Bilgilendirme Broşürleri hazır olmalı USG, Biyofizik Profil, Fetal Monitörizasyon (CTG) Doğumhane – Klinik Şartlarında Derhal Sezaryene alınabilen merkezlerde

Prosedür nasıl? İşlem öncesi Bilgilendirme ve onam !!! İşlem Sonrası Hikaye ve Fizik muayene (Hasta Seçimi) Ön bilgilendirme kayıt altına alınmalı Fetal prezentasyon, plasentanın yeri, Yeterli ASV (USG) Anomali varlığı dışlanmalı, (USG) Fetal iyilik hali tespit edilmeli (BFP / NST: en az 30 dk) Bilgilendirme ve onam !!! İşlem Sonrası Maternal ve Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi (NST, ..) Rh uyuşmazlığı varsa profilaksi verilmeli

Teknik Tokoliz? Anestezi? Batın kayganlaştırılır Makat deplase edilerek fundusa itilir Ardından eş zamanlı olarak baş pelvise yönlendirilir Forward Roll, Backward Roll Aralıklı olarak USG ile FKA takibi

Riskler / Bilgilendirme (RCOG – 2017) Annelere verilmesi gereken bilgilendirme şu şekilde olmalıdır Başarı ihtimali yaklaşık %50 Deneme başarısız olursa az sayıda bebek kendiliğinden döner Başarılı ECV sonrası geri dönüş ihtimali düşük ECV başarılı olsa bile CS veya müdahaleli doğum ihtimali hafifçe artar Yeterli önlemler alınırsa komplikasyon ihtimali çok düşüktür. ECV işlemi ağrılı olabilir. Postüral veya alternatif uygulamaların kanıtlanmış etkinliği yoktur. Tekniğin anlatılması ve risklerden bahsedilmesi gerekir.

Riskler neler ? Huzursuzluk %35 Terleme – Çarpıntı %4 Geçici CTG bozulması % 5,7 CTG - Kord basısı %0,05 Persistan anormal CTG %0,37 Fetomaternal kanama %0,50 Vajinal Kanama %0,47 Acil CS %0,43 Abruptio %0,12 Perinatal Mortalite %0,16 Cochrane 2015 İzoimmünizasyon Preterm Eylem Uterin Rüptür Fetal ölüm Huzursuzluk %35 Terleme – Çarpıntı %4 Bunlara rağmen %90 ECV’yi kabul edilebilir buluyor.

RİSKLER FETAL MORTALİTE / CİDDİ MORBİDİTE Makat Doğum ~ 2/1000 Vertex Doğum ~1/1000 Planlanmış CS 0,5/1000

Başarıyı Artıran Faktörler Parite ↑ (zayıf karın kasları) Posterior Plasenta Fetal başın kolay palpasyonu Yüksek Makat Seviyesi Yeterli Amniyotik Sıvı (AFI) Fetal Prezentasyon Uygulayıcı deneyimi Velzel et al. 2015 İşleri Zorlaştıran Makatın angaje olması Artan uterus gerginliği Fetal başın zor palpasyonu Nulliparite İlerlemiş gebelik haftası İri bebek Maternal Obezite Anterior Plasenta Dilate serviks, pelvise inen makat Fetal Omurganın Ön veya Arkada durması Lau 1997, Fortunato 1988, Newman 1993

Başarı yüzdesi Genel olarak %58 (20-80) Nullipar %40 Multipar %80 Afrika kökenli olmak Tokolitik kullanımı (Cochrane 2012) Sırf bu işle uğraşan klinik (Kuppens 2010)

Uterin ve Abdominal Kasların Gevşemesi Tokoliz Beta-1 Agonistleri Terbütalin Salbutamol hexaprenalin Nitrogliserin Nifedipin Atosiban MgSO4 Analjezi & Anestezi Remifentanil Nitröz Oksit Nöraksiyel Analjezi & Anestezi Aşırı kuvvet uygulaması ??

ECV > CS oranlarını azaltır

SONUÇLAR – Başarılı ECV Fetal Distress OR:2,2 (%95 CI: 1,6-2,9) İleremeyen travay OR:2,2 (%95 CI: 1,6-3,0) Enstrümental Doğum OR:1,4 (%95 CI: 1,1-1,7) Sezaryen oranları OR:2,02 (%27 vs %15) LAU 1997, Chan 2004, de Hundt 2014

Maternal sonuçlar - Weiniger 2016

Alternatif Yöntemler Neler? Verteks Vajinal Doğum Umutla beklemek (Spontan sefalik versiyon) Moxibustion (Cardini&Weixen 1988) Akupunktur Akustik Stimülasyon (Johnson&Elliot 1995) Abdominal amniyoinfüzyon (Benifla 1995) Hipnoz (Mehl 1994) Chiropractic Webster Metodu Egzersiz & Postüral Uygulamalar Kombine Yöntemler Sezaryen Makat vajinal doğum denemesi