SEZARYEN SKAR GEBELİKLERİ DEĞERLENDİRİLMESİ VE YÖNETİMİ Dr. İbrahim Ferhat Ürünsak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebeliklerin % 2’si ektopik gebelik Tubal %95-96 Ampuller % 70 İsthmik % 12 Fimbrial % 11 Kornual % 2-3 Ovaryen % 3 Abdominal % 1 Servikal ve Sezaryen skar ≤ 1

Sezaryen skar gebelik 1/1800-2500 Sezaryen öyküsü olanlarda (% 0.15) Olguların % 72’si ≥ 2 sezaryen geçirmiş olguda Asiste Reproduktif Tekniklerde daha sık Nedeni tam olarak bilinmiyor -uterin cerrahi (CS) -mikroskopik bir fistül -sezaryen skarında küçük bir dehissens -unreseptif endometrium / hızlı transport

Sezaryen skar gebelik tipleri İki tip sezaryen skar gebeliği Tip 1 endojenik tip servikoistmik bölgeye veya uterus kavitesine doğru gelişim gösterir Tip 2 eksojenik tip skar bölgesine ve mesaneye doğru gelişim gösterir

Sezaryen skar gebelik-Tanı USG bulguları -uterin kavitede gebelik yokluğu -internal osa yakın uterus ön duvarında eski sezaryen skar bölgesinde gestasyonel kese varlığı -gestasyonel kese ve mesane arasında myometrium dokusu görülmemesi veya ince olması -gestasyonel kesenin plasental implantasyon bölgesinde kan akımı varlığı(AV malformasyon) -7 haftadan önce gestasyonel kesenin niş şeklinde görülmesi

Boş uterus kavitesi ve servikal kanal

Skar bölgesinde uterus ön duvarına yakın gestasyonel kese

Mesane posteiror duvarı ve kese arasında plasentada color doppler görüntüsü

MRI

Yönetim planı İdeal bir tedavi planı ? Hastanın yaşı Hastanın fertilite planı Teknik olanaklar Tedavi uygulayanın tecrübesi Kontrol edilemeyen ciddi kanama olasılığı -bilgilendirilmiş onam -kan hazırlanması

Tedavi seçenekleri Cerrahi yaklaşımlar:(GAA) Laparotomi(histerektomi/lokal eksizyon); laparoskopik, histeroskopik veya transvaginal yoldan eksizyon; D&C; Aspirasyon Minimal invaziv yaklaşımlar: gestasyonel kese içine MTX, KCl enjeksiyonu Sistemik tedaviler / MTX UAE Kombinasyon tedavileri Gerekli olursa intraservikal Foley kateter yerleştirilmesi /schrodkar sütür

MEDİKAL TEDAVİ Sistemik methotrexate uygulaması -tek doz -multiple doz Lokal Mtx Lokal KCl (1-5 mEq)

Medikal tedavi İntramusküler MTX (IV, IM, Oral veya lokal enjeksiyon) Methotrexate folik asid antagonistidir Dihidrofolikasidin dihidrofolat reduktaza bağlanmasını kompetetif olarak inhibe eder Aktif intrasellüler bir metabolit olan folinik asid miktarı azalır Sonuç olarak hızlı bölünen plasental, embriyonik ve fetal hücrelerin büyümesini durdurur.

Mtx kontrendikasyonları Emzirme Laboratuvar bulguları ile kanıtlanmış,immun sistemin zayıf olması Alkolizm Kronik karaciğer hastalığı Önceki var olan kan diskrazileri Bilinen MTX alerjisi Aktif pulmoner hastalık Peptik ülser hastalığı Hepatik -renal- hematolojik disfonksiyon

MTX yan etkileri Myelosupresyon Karın ağrısı Konjuktivit Stomatit Gastrit İshal Alopesi Karaciğer toksisitesi Pnömonit Fotosensitivite Renal toksisite Anaflaksi

MTX ve teratojenite MTX tedavisi başlamadan önce viabl intrauterin gebelik ekarte edilmelidir. -nöral tüp defekti -kardiyovasküler defekt -yarık dudak-yarık damak -üriner sistem defekti

MTX öncesi ve sonrası yönetim MTX verilmeden önce, sezaryen skar gebelik tanısından emin olunmalıdır. Sadece sezaryen skar gebelik görülmesi yeterli değildir, aynı anda intrauterin gebelik de olmamalıdır( heterotopik). Kan sayımı,karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,kan grubu tespit edilmelidir. Eğer hasta Rh (-) ise anti-D yapılmalıdır. Folik asit alımı, MTX etkisini engeller ve alımı kesilmelidir.

Methotrexate tek doz uygulaması 1 gün 50 mg / metrekare MTX 4 gün hCG 7 gün hCG ve KCFT 7. günde % 15 ten az düşüş varsa 2. doz MTX 14. günde % 15 ten az düşüş varsa 3. doz MTX

METOTREKSAT TEKRARLAYAN DOZ UYGULAMASI 1.gün: MTX 1 mg/kg IM 2.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 3.gün: MTX 1 mg/kg IM 4.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 5.gün: MTX 1 mg/kg IM 6.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 7.gün: MTX 1mg/kg IM 8.gün: Leucovorin 0.1 mg/kg IM 1,3, 5, 7. günlerde β-hCG % 15 ten fazla azalma olduğu zaman tedavi kesilir. Haftalık takip edilir. 1 hafta sonra % 15 ten az bir azalma olursa 1 mg/kg MTX verilebilir. HCG değerleri artıyor veya plato çiziyorsa 1 hafta sonra tedavi tekrarlanabilir. Tedavi kesildikten sonra haftalık ß-hCG takibi sonuçlar negatifleşene kadar sürdürülür.(ß-hCG<5 mIU/ml)

MTX tedavisi esnasında kaçınılması gereken durumlar İlişki yasağı / yeni bir gebelik engellenmeli Pelvik muayene / rüptür olasılığı Güneş ışığı / MTX dermatiti NSAI ilaçlar kullanılmamalı -Kemik iliği supresyonu -Aplastik anemi -Gastrointestinal toksisite -Gerekirse acetaminophen kullanılmalı

Lokal embriyosid Mtx / KCl % 53.8 gebelikte gerileme görüldü Jurkovic D et al. 2003 FKA + →TVUSG eşliğinde MTX Brasic N 2013, Frishman GN 2012

19 hasta / 6-14 hafta gebelik 25 mg MTX embryo/fetus, 25 mg MTX plasental sahaya 25 mg IM MTX Komplikasyon yok 24-177 gün rezolüsyon

Takipteki bir hastada kanama olursa 1. Uterin arter embolizasyonu 2. Dilatasyon ve evakuasyon 3. En son seçenek Laparotomi

Uterin Arter Embolizasyonu(UAE) Gelfoam / 2-6 hafta obstruksiyon İşlemden birkaç saat / 24 saat sonra küretaj İskemik etki? (bildirilmiş olgu yok)

Grup A →D&C (n:11) Grup B → Sistemik MTX (n:17) Grup C → UAE ve lokal MTX (n:38)

13 hasta UAE ve sonrasında D&C 6 hasta D&C sonrası kanama → UAE İkinci bir cerrahi gereksinimi olmamış Menstruel siklus 2-3 ayda düzelmiş

37 hasta UAE ve Suction Küretaj 35 hasta MTX ve Suction Küretaj Am J Obstet Gynecol. 2009 Aug;201(2):152.e1-3. doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.038. Epub 2009 Jun 13. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar Zhuang Y1, Huang L. 72 hasta 37 hasta UAE ve Suction Küretaj 35 hasta MTX ve Suction Küretaj UAE MTX Kanama 36.93 +/- 6.01 ml / 415.63 +/- 68.37ml Hastanede 11.73 +/- 0.80 gün / 39.63 +/- 4.57 gün kalış süresi

UAE sonrası gebelik prognozu 37 gebelik olgusu 21 miad doğum 4 premature doğum 25/28/32/36 hafta 3 abortus 2 elektif gebelik sonlandırılması 2 tubal gebelik Ushakov et all.

Kombine tedavi 28 hasta TVUSG eşliğinde gestasyonel kese aspirasyonu ve lokal 50 mg mtx % 100 başarı Li et al. 2012

TVUSG ile kese içerisine MTX enjeksiyonu (6 hafta)

CERRAHİ TEDAVİ Küretaj Profilaktik UAE ve küretaj Küretaj -Uterin arter servikal dallarının ligasyonu -Shirodkar serklaj -İntraservikal vazopressin 20-30 ml -Foley kateter -Uterin arter embolizasyonu -bilateral internal iliac arter ligasyonu -bilateral uterin arter ligasyonu Histeroskopik rezeksiyon Laparoskopik rezeksiyon ve uterus tamiri Histerektomi

Yalnızca uterin küretaj ve gestasyonel kese aspirasyonu Komplikasyon fazla % 80 oranında kanama Küçük keselerde USG eşliğinde ince iğne ile aspirasyon küretaja alternatif olarak düşünülmeli Zhang Y 2013 Pyra K 2012 de Vaate A 2010

Foley kateter kullanımı

Histeroskopi Gestasyonel kese görülür, implantasyon sahasındaki damarların görülmesi ve koagulasyonu sağlanır. Deans and Abbot 2010 Robinson et al. 2009

Histeroskopi

Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi Abdominal kavite ve mesaneye doğru gelişim gösteren gestasyonel kese varlığında tercih edilmeli. İlk olgu 1999 yılında Lee et al. 6 olgu 2013 Zhang et al. op süresi 61.5 dk. kanama ort 83.5 mlt

Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparoskopi

2009-2014 / 4 hasta Harmonic scalpel Vazopressin ve geçici vasküler klipsler

Sezaryen skar gebelik tedavisinde Laparotomi Uterin rüptür varlığında sezaryen skar gebeliğin wedge eksizyonu Eski skar dokusunun çıkarılması ile daha iyi bir tamir sağlanabilir Vial Y 2000 Flystra DL 2002 Hasewaga J 2005

Fertilite isteği olmayanlarda ve kanama diğer yöntemler ile kontrol altına alınamıyorsa histerektomi de bir tedavi seçeneğidir.

ÖZET VE ÖNERİLER İdeal tedavi yöntemi ? Öncelikle medikal tedavi planlanmalı multidoz sistemik mtx FKA + → gestasyonel sak içine Mtx / KCl Cerrahi tedavi tercih edilecekse preop UAE ve sonrasında küretaj önerilebilir UAE uygun değilse küretaj öncesi uterin arter inen dallarının ligasyonu kanama ihtimalini azaltacaktır ve gerekirse intraservikal foley kateteri kullanılmalıdır

Teşekkür ederim