Uzm. Dr. Ender SİR Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA Tek Taraflı Omuz Artroskopisi Yapılan Hastalarda İnterskalen Brakiyal Pleksus Blokajında Ultrason Rehberliğinde Periferik Sinir Stimülatörü Kullanımı İle Yalnız Periferik Sinir Stimülatörü Kullanımının Karşılaştırılması Uzm. Dr. Ender SİR Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA

Giriş Krikoid Kartilaj Sternomastoid Kas Lateral Kenarı

Giriş BURAK ABİ RESİM http://www.dhmc.org/webpage.cfm

Çalışmanın Amacı Giriş Omuz artroskopisi yapılacak hastalarda, interskalen brakiyal pleksus blokajı uygulamasında, ultrason kullanımı ile periferik sinir stimülatörü kullanımının karşılaştırılması

Çalışmanın Hipotezi Giriş Ultrason rehberliğinde PSS kullanılarak blok yapılan hastalarda, yalnızca PSS ile blok yapılanlara göre blok başarısı artar, komplikasyonlar oranı düşer

Gereç ve Yöntem 59 hasta seçildi 2 hasta kriterlere uymuyordu 4 hasta katılmak istemedi 1 hasta çalışma dışı kaldı 52 hasta dahil edildi 26 hasta USG grubuna alındı 26 hasta PSS grubuna alındı

Gereç ve Yöntem 18-65 yaş ASA I-II Omuz Artroskopisi 52 gönüllü Gruplar 1. Grup: USG grubu (n= 26) 2. Grup: PSS grubu (n= 26)

Gereç ve Yöntem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hastanın çalışmaya onay vermemesi ASA II den yukarı olmak 3 18-65 yaş grubuna dahil olmamak 4 Blokaj yapılacak ekstremitede herhangi bir nörolojik sekel varlığı 5 Cilt ponksiyonu yapılacak bölgede enfeksiyon, açık yara, koagülopati gibi sinir blokajı kontrendikasyonları varlığı 6 Hastanın, çalışma ilaçlarından birine karşı alerji hikayesinin olması 7 Hastanın, opioid toleransına yol açabilen tıbbı tedavi almış olması 8 İşlem esnasında ve sonrasında kooperasyon kurulamayacak hastalar 9 Karşı tarafta frenik paralizi, ileri derecede KOAH varlığı gibi İSBPB kontrendikasyonları bulunması

Gereç ve Yöntem Blok Salonunda EKG Non invaziv arteriyal kan basıncı SpO2 18 veya 20 G anjioket ile periferik intravenöz damar yolu 0.04 mg/kg midazolam l.V İşlem yapılacak ekstremitenin duyusal değerlendirme Pozisyon verilip enjeksiyon bölgesinde steril ortam Cilt anestezisi % 2, 2ml lidokain

Gereç ve Yöntem USG Grubu PSS Grubu C6 seviyesinden, 21 G, 50 mm iğne, uzun aksta (in plane), sinir köklerine doğru ilerletildi Gereç ve Yöntem PSS Grubu C6 seviyesinden, 21 G, 50 mm iğne, kaudal, medial ve dorsal yönde ilerletildi

Gereç ve Yöntem

Kategorik Ağrı Skorlama Sistemi Gereç ve Yöntem Kategorik Ağrı Skorlama Sistemi PARAMETRE SKOR Ağrı yok Hafif Ağrı 1 Orta Ağrı 2 Şiddetli Ağrı 3

Frenik Sinir Tutulumunda Diyafram Elevasyonu Gereç ve Yöntem Frenik Sinir Tutulumunda Diyafram Elevasyonu

Gereç ve Yöntem İstatistiksel Analiz SPSS 15.0 programı Verilerin normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogorov-Smirnov (K-S) testi ile Normal dağılım gösterenler student-t testi ile Normal dağılıma uymayanlar Mann-Whitney U testi ile Normal dağılıma uyan parametrik veriler ortalama ± standart sapma ile Kesikli veriler ki-kare testi ile değerlendirildi Tüm analizler için anlamlılık seviyesi p < 0,05 olarak tayin edildi

Genel Özelliklere Ait Veriler Bulgular Genel Özelliklere Ait Veriler Grup l (USG) Grupll (PSS) Değişken Ortalama (SD)* Ortalama (SD) * Yaş 44,3 ± 16,6 45,8 ± 13,2 Boy 169,3 ± 12,5 166,5 ±10,1 Ağırlık 77,8 ± 11,9 73,5 ± 10,1 Cinsiyet Kadın % 50 (n=13) % 50 (n=13) Erkek % 50 (n=13) % 50 (n=13) Cerrahi Süresi (dk) 88,1 ± 27,3 105,0 ± 30,3 Opere Edilen Omuz Sağ %58 (n=15) %58 (n=15) Sol %42 (n=11) %42 (n=11) İntraoperatif Ağrı ve *SD: standart sapma

Bulgular Blok Başarı Oranları USG Grubu n= 26 PSS Grubu Başarılı Blok % 100 (26/26) % 96 (25/26)

Bulgular Duyusal Blok Süreleri USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 P Değeri Blok Süresi 823 ± 151 714 ± 161 0,015 : p< 0,05

Postoperatif 10. Saat Ağrı Düzeyleri Bulgular Postoperatif 10. Saat Ağrı Düzeyleri Ağrı Şiddeti USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 Ağrı Yok %42,3 (n=11) Hafif %15,4 (n=4) %7,7 (n=2) Orta %34,6 (n=9) %38,5 (n=10) Şiddetli %11,5 (n=3)

Postoperatif 24. Saat Ağrı Düzeyleri Bulgular Postoperatif 24. Saat Ağrı Düzeyleri Ağrı Şiddeti USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 Ağrı Yok %11,5 (n=3) Hafif %61,5 (n=16) %34,6 (n=9) Orta %30,8 (n=8) Şiddetli %15,4 (n=4) %23,1 (n=6)

Postoperatif Uyku Kaliteleri Bulgular Postoperatif Uyku Kaliteleri USG Grubu n= 26 Stimülatör Grubu n= 25 P Değeri Uyku Kalitesi 7,42 +1,5 7.04 ± 1,8 P=0,4 : p< 0,05

5. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Bulgular 5. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Dermatom Alanı USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 P Değeri Deltoid 60,0 ± 12,0 63,5 ± 13,8 0,34 C5 82,3 ± 14,5 84,6 ± 14,5 0,56 C6 91,5 ± 12,6 94,2 ± 11,0 0,41 C7 96,5 ± 7,5 97,7 ± 6,5 0,55 C8 98,1 ± 5,7 0,4 : p< 0,05

10. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Bulgular 10. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Dermatom Alanı USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 P Değeri Deltoid 48,1 ± 12,0 53,5 ± 14,7 0,15 C5 61,9 ± 15,5 58,1 ± 16,0 0,38 C6 62,9 ± 19,4 68,9 ± 18,4 0,19 C7 81,9 ± 16,3 84,2 ± 13,0 0,57 C8 88,5 ± 14,9 93,1 ± 10,1 : p< 0,05

20. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Bulgular 20. Dakika Duyusal Blok Seviyeleri Dermatom Alanı USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 P Değeri Deltoid 9,2 ± 10,2 10,0 ± 14,7 0,82 C5 15,0 ± 12,1 16,2 ± 15,0 0,76 C6 34,6 ± 24,0 36,9 ± 28,1 0,75 C7 71,5 ± 26,2 71 ± 30,7 0,06 C8 84,2 ± 21,3 82,6 ± 22,5 0,08 : p< 0,05

Blok Sonrası Görülen Komplikasyonlar Bulgular Blok Sonrası Görülen Komplikasyonlar USG Grubu n= 26 PSS Grubu n= 25 p değeri Frenik Sinir Tutulumu 12 (%46) 15 (%58) 0,29 Horner Sendromu 7 (%33,3) 14 (%54) 0,04 Seste Kabalaşma 1 (%4) 0.31 : p< 0,05

USG Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri Bulgular USG Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri Süre Frenik Paralizi Olanlar n= 12 Olmayanlar n= 14 P Değeri Preoperatif 96,1 ± 2,8 96,6 ± 1,7 0,53 0. Dk 95,6 ± 2,8 96,9 ± 1,3 0,12 5. dk 95,7 ± 3,0 97,0 ± 1,4 0,17 10. Dk 95,2 ± 2,9 97,1 ± 1,4 0,03 15. Dk 95,0 ± 2,3 96,6 ± 1,4 20. dk 94,8 ± 2,7 96,8 ± 1,5 0,02 30. dk 94,6 ± 2,7 96,8 ± 1,3 0,01 60.dk 94,2 ± 2,4 0,002

PSS Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri Bulgular PSS Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri Süre Frenik Paralizi Olanlar n= 12 Olmayanlar n= 14 P Değeri Preoperatif 96,8 ± 2,1 95,2 ± 3,4 0,16 0. Dk 96,7 ± 1,9 95,8 ± 3,2 0,41 5. dk 96,6 ± 1,9 95,9 ± 2,9 0,48 10. Dk 96,2 ± 1,7 95,9 ± 3,2 0,76 15. Dk 96,1 ± 1,6 96,1 ± 3,1 0,98 20. dk 95,9 ± 1,8 95,5 ± 3,3 0,64 30. dk 95,6 ± 1,8 95,1 ± 3,2 0,57 60.dk 95,8 ± 1,8 95,1 ± 3,3 0,49

PSS Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri Bulgular PSS Grubunda Perioperatif Süreçte Ölçülen SpO2 Değerleri

Tartışma PSS grubunda 73/80 hastada cerrahi anestezi sağlanırken, USG grubunda 79/80 hastada cerrahi anestezi sağlanmıştır Bizim çalışmamızda, PSS ile % 96, USG ile %100 blok başarısı elde edildi Kapral, S., et al., Ultrasonographic guidance improves the success rate of interscalene brachial plexus blockade. Regional anesthesia and pain medicine, 2008. 33(3): p. 253-8.

Tartışma Kapral ve ark.’nın, çalışmasında sensoryal blok süresi USG grubunda yaklaşık 900 dakika iken, PSS grubunda 680 dakika olarak bulunmuş Bizim çalışmamızda da USG grubunda 823 dakika, PSS grubunda ise 714 dakika olarak bulundu Kapral, S., et al., Ultrasonographic guidance improves the success rate of interscalene brachial plexus blockade. Regional anesthesia and pain medicine, 2008. 33(3): p. 253-8.

Tartışma Riazi ve ark ‘nın yaptığı çalışmada, postoperatif oksijen saturasyonunda azalma miktarı, standart volüm (20 ml) kullanılan grupta ortalama %5,85 iken düşük volüm grubunda %1,5 olarak bulunmuş Çalışmamızda da, USG grubunda, frenik paralizisi olanlarda SpO2 değerleri yaklaşık % 1,9 ve PSS grubunda da % 1 azalmış, her iki grupta da, frenik paralizisi olmayanlarda SpO2 değerlerinde bir değişim gözlenmemiştir Riazi, S., et al., Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. British journal of anaesthesia, 2008. 101(4): p. 549-56.

Tartışma İşaret noktalarına göre, PSS ile yapılan bloklara göre USG eşliğinde yapılan bloklar daha kısa sürede ve daha az ponksiyon yapılarak gerçekleştirilir Etki sağlayan ama diyafram fonksiyonlarında minimum düşüşe neden olacak, olabildiğince düşük miktarda lokal anestezik dozunu bulmaya yönelik çalışmalar önemlidir Orebaugh, S.L., B.A. Williams, and M.L. Kentor, Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blockade. Regional anesthesia and pain medicine, 2007. 32(5): p. 448-54

Tartışma Riazi ve ark’nın yaptığı çalışmada da, ultrason eşliğinde lokal anestezik dozu düşürülerek yapılan İSBPB’nda, analjezi kalite ve süresi azalmadığı ve standart volüm kullanılanlarda % 100 hemidiyafragmatik parezi gelişirken, düşük volüm grubunda sadece %45 (9/20) hastada, frenik paralizi geliştiği tespit edilmiştir Çalışmamızda da 20 ml, 0.375 mg levobupivakain ile USG’de % 46, PSS % 58 frenik paralizi oluşmuştur Riazi, S., et al., Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. British journal of anaesthesia, 2008. 101(4): p. 549-56.

Tartışma Bu etkinin de volümle ilişkili olabileceğini düşündüren çalışmalar mevcuttur. Standart volüm verilen 3/20 hastada seste kabalaşma görülmüş. Düşük volüm (5 ml) verilen grupta görülmemiş Bizim çalışmada da, USG grubunda, % 0, PSS grubunda ise %4 (1/26) hastada rekürren sinir paralizisi görülmüştür Plit, M.L., et al., Bilateral vocal cord palsy following interscalene brachial plexus nerve block. Anaesthesia and intensive care, 2002. 30(4): p. 499-501. Renes, S.H., et al., Hemidiaphragmatic paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Regional anesthesia and pain medicine, 2009. 34(6): p. 595-9. Riazi, S., et al., Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. British journal of anaesthesia, 2008. 101(4): p. 549-56.

Tartışma Periferik bloklarda ultrason tanımlanmadan önce, gerekli olmadığı halde yüksek volüm ve dozlar kullanılmaktaydı Böylece iğne yeri tam doğru olmasa da blok yeterli olmaktaydı USG, enjeksiyon esnasında lokal anestezik dağılımını göstermesi sayesinde, yeterli lokal anestezik dağılımı olduğunda enjeksiyon sonlandırılabilir. Böylece, doz gereksinimi ve toksisite potansiyeli azalmıştır Çalışmamızda da intravasküler enjeksiyon, vasküler travma, seizure, kalıcı parestezi, kalıcı duysal ya da motor kayıp gözlenmedi Sandhu, N.S., et al., Simultaneous bilateral infraclavicular brachial plexus blocks with low-dose lidocaine using ultrasound guidance. Anesthesiology, 2006. 104(1): p. 199-201 . Riazi, S., et al., Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block. British journal of anaesthesia, 2008. 101(4): p. 549-56. Casati, A., et al., Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. British journal of anaesthesia, 2007. 98(6): p. 823-7.

Tartışma Çalışmayı Kısıtlayan Faktörler Frenik sinir tutulumu açısından değerlendirmede, direk akciğer grafisi ile birlikte yatak başı spirometrisi kullanılması durumunda daha kantitatif sonuçlara ulaşmamızı sağlardı. USG ile diafram hareketleri bakılabilirdi. Yanlız USG olan grup eklenebilir.

Sonuç İnterskalen Blokta USG rehberliğinde PSS kullanımının, Blok etki süresini artırdığını Postoperatif analjezi açısından faydalı olduğunu Ameliyat sonrası konfor ve uyku kalitesini artırdığını Frenik sinir tutulumu ve Horner Sendromu’nu azalttığını belirledik ***Bu nedenle, interkalen bloğun, yalnız PSS ile değil, USG rehberliğinde PSS kullanılarak yapılmasını tavsiye ediyoruz.

TEŞEKKÜRLER…..