Dr. Recep ÖZTÜRK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı HIV İnfeksiyonu ve AIDS

Tarihçe 1981:Homoseksüel erkeklerde KS ve PCP’ne neden olan “İmmun Yetersizlik Sendromunun” tanınması 1982:İVDU’larda “İYS” tanımlandı 1983:HIV izole edildi (Robert Gallo&Luc Montagnier) 1985: Virüsü saptayan testler bulundu 1987:Zidovudin

1995:İlk proteaz inhibitörü 1996:Birleşik tedaviler 1998:HIV aşısının klinik çalışmaları Kongo’lu bir kişinin 1959’da alınmış kanından HIV üretilmiş Zhu T et al. Science 1998; 391:594 HIV , HIV yıllarında şempanzelerden insanlara bulaşmış? (Afrika?)

826 Sayfa HIV-AIDS spektrumu çok geniş: Enfeksiyon Hastalıklarının yan dal uzmanlığı 818 Sayfa

HIV-1 & HIV-2 Zarflı RNA( Tek iplikçikli ) virusu Lentiviruslerin retrovirus alt ailesinden İkozahedral simetrili Revers transkriptaz içerir CD 4 Pozitif hücrelere tropizm

HIV İnfeksiyonu s HIV-1 dünyada yaygın, HIV-2 Batı Afrika’da endemik s HIV-1 in iki ana genetik grubu var: M (main) ve O (outlier) s Genetik grup M oldukça yaygındır ve 10 zarf(envelope) alt tipi var: A- J. s HIV-1 subtip B Avrupa ve Amerika’da yaygındır; HIV-1 subtip C sahra altı Afrika’da yaygındır s İki alt tipin genetik materyelini kombine eden mozaik formlar da vardır s HIV-2’nin 5 alt tipi(A-E) var, A ve B yaygındır s Seksüel yolla 3, vertikal yolla 10 kat az bulaşır

HIV Bulaşması HIV hücrelerde iki yüzey proteinine bağlanır: CD4 (Th, monosit, nöronlar) ve CXCR4 (fusin) veya CCR-5. Virus, CD4 ve CXCR4 e bağlanabilir(T-tropik). T-tropik virusler kan ve kan ürünleri yoluyla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indükler ve T hücrelerini infekte eder Virus, CD4 ve CCR-5 e bağlanabilir (M-tropik). M-tropik virusler seksüel temasla bulaşır. Bunlar sinsityum oluşumunu indüklemezler; makrofajlar ve T hücrelerini infekte ederler

İmmunopatogenez HIV ile Bağışıklık istemi arasında karmaşık bir etkileşim var HIV, bağışık cevabın orkestra şefi CD+4 T hücrelerini infekte ederek, immun sistemin “kontrolsüz aktivasyonuna” yol açarak, kendi çoğalması yararına kullanacağı sitokin yanıtını uyararak bağışıklık sistemini altüst eder

İmmunopatogenez Primer infeksiyon  Humoral ve Hücresel Bağışıklık  Asemptomatik HIV enf  Genel semptomlar  AIDS HIV infeksiyonu sonuçta AIDS’e ilerler  Kronik ilerleyici hastalık İleri düzeyde bağışıklık baskılanması –Fırsatçı enfeksiyonlar –Latent enfeksiyonların reaktivasyonu Malinitelerde artma Parenkim bozuklukları –Ensefalopati, nefropati, kardiyomyopati

İmmunopatogenez İnfeksiyon ve hastalığa ilerleme konak ve diğer faktörler tarafından etkilenir  Konak genetik yapısı  Virus genomu  Kofaktörler: diğer enfeksiyonlar vd  Konak bağışıklık cevabı

İmmunopatogenez Virusun füzyon ve penetrasyonu gp120, CD4 ve kemokin respetör bağlanması sayesindedir Epitel dendritik hücrelerden Langerhans hücreleri (vagen, rektum, tonsil, adenoid) yüksek kemokin res. eksprese eder Virusu lenf nodlarına taşır; T hücrelerine sunar Lenf nodlarında kana göre 5-10 kat fazla VY var Mukozal infeksiyondan 5(4-11) gün sonra viremi başlayabilir HIV özgül ab 2-3. haftada belirir; nötralizan antikorlar birkaç ayda gelişir

Kişi HIV ile enfekte olduktan 2-3 hafta sonra virüs replikasyona başlar ve ilk ayda çok yüksek seviyelere çıkar. Kişinin bağışıklık sistemi devreye girerek HIV replikasyonunu yavaşlatır ve yaklaşık 6 ayda stabil bir noktaya getirir.

Bu safhada kişi HIV taşıyıcısı durumuna geçer ve bu taşıyıcılık durumu 7 ila 10 yıl sürer. Bu 7 ila 10 yıl sürecinde kişi HIV taşıyıcısı olarak günde 1 ila 10 milyar arasında HIV üretir ve bunun sonucu olarak CD4 T- hücreleri yavaş yavaş azalmaya başlar.

-Epidemiyoloji-

HIV Pandemisi ,3 milyon kişi infekte Yeni olgu: 5 milyon; ölüm: 3,2 milyon Sahra Altı Afrika: Bütün olguların %64’u; Kadın olguların %74’ü

Epidemiyoloji DSÖ( 2005 )  40,3 milyon kişi HIV’le infekte  30,9 milyon kişi (2005’de 3,17 milyon) ölmüş Pandemik hastalık Her gün kişi (  15 yaş 2000) (10 olgu/dak) infekte oluyor Erişkin olguların %45-50’si kadın (8  20  40) Her gün 7-8 bin kişi ölüyor

HIV Epidemiyolojisi Olguların %95i gelişmekte olan ülkelerde, %85i Sahra altı Afrika, Güney ve Güneydoğu Asya’da 1995 yılından sonra Kuzey Amerika ve Avrupa’da yeni olgu sayısında artış durmuş iken; Hindistan, Afrika, Tayland, Eski Doğu Bloku ülkelerinde hızlı artış var  Moldova, Rusya, Ukrayna’da  Ukrayna’da olgu sayısı 1998 yılında 1994 yılının 70 katıdır.

TC Sağlık Bakanlığı Haziran 2010 HIV/AIDS: 4177; HIV:2493; AIDS:682 (İstanbul: 1055; İzmir:257, Ankara: 158, Antalya:100)

2009’da hastalığa yeni yakalananların sayısı 598 iken bu rakam bu senenin ilk altı ayı itibariyle 249’dur. Ülkemizde en sık hastalığa tutulan yaş grubu yaş grubu olmasına rağmen tüm yaş gruplarında hastalar vardır. Ülkemizdeki en sık bulaş yolu korunmasız heteroseksüel cinsel ilişkidir. Korunmasız homoseksüel cinsel ilişki olguların yaklaşık %9’undan, enfekte anneden çocuğa geçen %1.5’undan sorumlu geçiş yoludur

Bulaşma yolları Cinsel yolla bulaşma İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Perinatal bulaşma Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Sağlık çalışanlarında bulaşma Çevresel bulaşma

Ana bulaş kaynağı Cinsel ilişki artan sıklıkta bulaşmaya neden olmakta ABD’de 1985’de sıklığı <%5 iken, 1998’de %21, günümüzde %70-80 Perinatal bulaşma ve damar içi ilaç bağımlılığı %5-10  2000 yılı öncesinde(ABD) bulaşmaların %50 kadarı homoseksüel ilişki ve damar içi ilaç bağımlılığı ilişkiliydi

Risk Altındaki Kişiler Çok kişi ile cinsel ilişki kuranlar Cinsel ilişkiyi kazanç yolu yapanlar Korunmasız cinsel ilişkiye giren kişiler Eşlik eden cinsel yolla bulaşıcı hastalık olması Damar içi ilaç bağımlıları Yurtdışında kendini AIDS’ten koruyamayanlar Kan ve kan ürünleri ile tedavi gören hastalar İnfeksiyonlu annelerin çocukları

Cinsel yolla bulaşma Enfeksiyonun yayılımında en etkin bulaşma yolu Risk korunmasız anal ilişki ile en fazla İleri evre hastalıkta risk fazla

Bulaşma riskleri

Heteroseksüel ilişki ile bulaşma riskini artıran faktörler Birden fazla partner Genital ülsere yol açan bir CYBH’ı olan bir partnerle birliktelik Anal ilişki HIV enfeksiyonunun sık bulunduğu bölgede kuşkulu cinsel ilişki Genital travma Adet döneminde ilişki Sünnetsiz olma Alkollü iken kuşkulu cinsel ilişki

Perinatal (Vertikal) bulaşma Anneden bebeğe plasenta yoluyla, doğum sırasında ve doğum sonrası (emzirme) bulaşma olabilir İnsidens ~%30 (Avrupa’da %14, ABD’de %20-30, Afrika’da %45) İleri evre hastalık ile risk artar Sıklıkla (%65-80) doğum sırasında Sezeryan ile risk azalır (~%50) Sezeryan+AZT kullanımı ile risk %85 

İnjeksiyon yoluyla ilaç kullananlarda bulaşma Enjektörlerin paylaşımına bağlı Kan yoluyla geçen diğer etkenlerinde geçişine neden olabilir (HBV, HCV) Tek kullanımlık plastik enjektörleri kullanmalı

Kan ve ürünlerinin transfüzyonu ile bulaşma Günümüzde çok nadir HIV + kan transfüzyonu ile bulaşma : %90 Test ile yanlış negatiflik : 26 / Öneri : p24 antijeninin taranması (1 / )

Sağlık çalışanlarında bulaşma Perkütan yaralanmalarla risk : % 0.3 Mukozal ve sağlam olmayan deriden bulaşma ile risk : % 0.09 Sağlam deriden bulaşma riski : % 0

Çevresel bulaşma Çok nadir Laboratuvarlar Kuruma ile bir kaç saatte %90-99 azalır Sinek-sivrisinek Ev halkına bulaşma (cinsel temas ve perkütan bulaşma dışında) çok nadir.

Bulaşmadığı Durumlar AIDS günlük yaşamdaki olağan davranışlarla bulaşmaz  El sıkışma, deriye dokunma, okşama  Hastanın kullandığı çatal, bıçak, bardak, telefon kulaklığı vb.  Tuvalet, duş,sauna, yüzme havuzu Besinler Sivrisinek, arı vd böcek sokması Hava yolu Ter…

Klinik Primer HIV enfeksiyonu enfeksiyon=Akut HIV enfeksiyonu=Akut retroviral sendrom Asemptomatik HIV enfeksiyonu Semptomatik HIV enfeksiyonu:AIDS  Erken  Geç İlerlemiş HIV enfeksiyonu

Belirtiler Ateş 1 aydan uzun süreli Kilo kaybı %10’dan fazla İshal 1 aydan uzun süreli İnfeksiyon Hastalıkları Kanserler

Erişkin ve adolesanda HIV İnfeksiyonu ve AIDS’te sınıflama (CDC,1993) >500/  L A1B1 C /  L A2B2 C2 <200/  L A3B3C3 aA3, B3, C1-3 AIDS dönemi bPGL, progresif generalize enfadenopati. Kaynak: Morb Mort Week Rep 42(No. RR-17), Klinik kategoriler CD4+ T Hücre kategorisi A a Asemptomatik, Akut (Primer) HIV veya PGL b B Septomatik A veya C değil C AIDS-Göstergeci durumlar

Klinik Sınıflama CDC Grup I Akut infeksiyon (Akut HIV Sendromu) Grup II Asemptomatik infeksiyon Grup III Persistan Jeneralize LAP Grup IV Diğer hastalıklar  Konstitüsyonel hastalık  Nörolojik hastalık  Sekonder infeksiyon hastalıkları  Sekonder kanserler  Diğer durumlar

KATEGORİ A Asemptomatik HIV enfeksiyonu Sürekli - yaygın LAP Akut retroviral sendrom

KATEGORİ B ( ESKİ ARC ) Basiller anjiomatozis Kandidiyaz (oral veya tekrarlayan vajinal) Servikal displazi Konstitüsyonel yakınmalar(38.5 o C ateş, bir aydan uzun ishal) Oral hairy lökoplaki Herpes zoster ITP Listeriyoz PID Periferal nöropati

KATEGORİ C (AİDS’i tanımlayıcı hastalıklar) CD4  200 mm 3 Kandidiyaz (pulmoner veya özafagiyal) Serviks kanseri Kriptokokkoz (Akciğer dışı) Kriptosporoidoz CMV retiniti HIV ensefalopatisi HSV ülserleri(  1 ay) Akc dışı histoplazmoz İsosporiaz Kaposi sarkomu Lenfoma (beyin, Burkitt, immunoblastik) M. avium M. kansasii M. tuberculosis PCP (P.jiroveci inf) Progressif multifokal ensefalopati Salmonelloz(non-tifoid) HIV erimesi (wasting) sendromu Toksoplazmoz (beyin)

Doğal seyir HIV ile infekte olan tedavi edilmeyen bir kişide ilk yıllarda %1-2/yıl, ondan sonra %5/yıl AIDS gelişecektir. İlk dekatta kümülatif risk %50’dir

HIV İnfeksiyonu Seyir

İlerleme Farklılıkları? Kemokin reseptör polimorfizmi  CCR5 reseptör gen bölgesindeki 3p21 kromozomu CCR5 geni 32. baz çiftinde delesyon için heterozigot olanlarda hastalık ilerlemesi yavaş Kısıtlı TCR repertuar mobilizasyonu hızlı ilerleme(2-5 yıl); geniş repertuarda çoklu virus özgül STL klonu uyarılmasında yavaş ilerleme HLA  HLA B27, B57, B51 yavaş;  HLA A-23, B37 ve B49 hızlı

İlerleme Farklılıkları? Primer infeksiyon sırasında VY durumu yüksekse ilerleme hızlı >14 gün süren primer infeksiyon Klinik bulgu ve semptomların sayı fazlalığı ve ağır olması MSS tutulumu TNF-  : 

Akut İnfeksiyon Serokonversiyon İnfeksiyöz mononükleoz benzeri tablo 1-6(2-8) hafta içinde %40-70 olguda görülür, gün sürer; Asemptomatik olabilir Antikorların ortaya çıkması 1 yıla kadar uzayabilir

Serokonversiyon (Akut HIV Sendromu) Genel Ateş Farenjit LAP Baş ağrısı Artralji/miyalji Letarji İştahsızlık/kilo kaybı Bulantı/kusma/ishal Nörolojik Menenjit Ensefalit Miyelopati Nöropati Dermatolojik Makulopapüler döküntü Mukokutanöz ülser

Asemptomatik İnfeksiyon HIV antikorları pozitiftir Ortalama 3 yıl sürer 15 yıla kadar uzayan olgular vardır

H.zoster Tüberküloz Oral candida PCP Özafagial candida Mukokutanöz herpes Toxo, PML Crpytococcosis Crpytosporidium, MAC,CMV CD 4 T lenfosit Fırsatçı İnfeksiyonlar

Çocukta Klinik Bulgular Gelişme geriliği Anemi Rekürren bakteriyel infeksiyonlar Persitan oral kandida infeksiyonu İshal Parotitis İnterstisiyel pnömoni Ensefalopati LAP

Ateş HIV enfeksiyonunda en sık semptom Sık etyoloji  PCP,  M.avium-intracellulare  Bakteri pnömonileri  Sinuzit  Lenfoma  Kateter enfeksiyonu  İlaç ateş  CMV enfeksiyonu

Lenfadenopati Diffuz lenfadenopati  aksiller, inguinal, servikal alanlarda sık Genel LAP  Akute HIV enf  Mikobakteri, amntsr enf  Lenfoma  Kaposi sarkomu  Sifiliz, toxoplasmosis, Epstein-Barr virus veya CMV

Kas iskelet sistemi Septik artrit (insidens düşük): S.aureus Reiter sendromu ( GU veya GIS infeksiyonu sonrası artrit, uretrit/servisit, konjuktivit ve mukokutanöz lezyonlar ) Osteomyelit Pyomyozit Septik bursit

Solunum yolu belirti ve bulguları Bakterial sinuzit sık Öksürük ve ateş :  A)CD4+ > 200 /  l ve PA grafi:temiz : akut sinuzit, bronşit  B)CD4+ < 200 /  l ve grafi:temiz : A+ PCP, tuberküloz, cryptococcosis, CMV ve MAC infeksiyonu  C) PA grafi :infiltratlar(+):A+B+CAP Dispne  PCP/PjP(en sık); bakteri pnömonisi, mantar veya mikobakteri infeksiyonu PjP-LDH , s-adenozilmetionin  (Plazmada HPLC ile saptanır)  İnfeksiyon dışı: Akciğer lenfoması,AC Kaposi sarkomu, primer pulmoner hipertansiyon, kardiomyopati

Pulmoner Belirti ve Bulgular Öksürük Nefes darlığı Göğüs ağrısı Ateş Balgam çıkarma Parankimal akciğer hastalığı Diffüzyon kapasitesinde azalma Bronkospazm Plevral tutulum

Pulmoner İnfeksiyon Fungus Candida albicans Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Virus CMV HIV Bakteri Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium- intracellulare S.pneumoniae H.influenzae L.pneumophila Nocardia asteroides

AKCİĞER TUTULUMU: RADYOGRAFİ Normal  Hastalık yok  Pneumocystis carinii pnömonisi  Dissemine fungal infeksiyon Fokal infiltrat  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz  Cryptococcal pnömoni  P. carinii pnömonisi Mediastinal adenopati  Tüberküloz/MAC  Lenfoma İnterstisiyel infiltrat  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz  Nonspesifik pnömonitis Pleural effüzyon  Kaposi sarkomu  Pyojenik pnömoni  Tüberküloz

P.jiroveci(P. carinii)

Candida+HSV

Kedi Tırmalaması Hastalığı

Gastrointestinal belirti ve bulgular Oral ve farenks lezyonları  Pamukçuk: Candidia; ulserler:HSV, CMV; oral hairy lekoplakia (dil epitelinin ağrısız enfeksiyonu):EBV Disfaji, odinofaji: Candidiasis, CMV özofajiti(odinofaji+++, disfaji+) Proktiti (CMV, Chlamydia, Sifiiliz)

Candida Özafajiti

İshal, Kilo Kaybı Malabsorbsiyon Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Microsporidia Isospora belli Herpes simplex virus Enterik bakteriler Neoplazi

Hepatit ve Kolestaz Mycobacterium Cryptosporidium Cytomegalovirus Crytococcus neoformans İlaca bağlı

Renal Tutulum Akut renal yetmezlik  Nefrotik zedelenme  İskemik zedelenme AIDS-ilişkili nefropati  Azotemi  Üremi

Hematolojik Sorunlar Lenfopeni Nötropeni Trombositopeni Anemi

Deri belirtileri Makülopapular rash  molluscum contagiosum, sekonder sifiliz, cryptococcosis, histoplasmosis, candidiasis, atipik mikobakteri ve warts Noduler  Basiller angiomatozis, MAC enf, Kaposi sarkomu Vezikülopustuler lezyonlar  herpes simplex, varicella-zoster enf. Enfeksiyon dışı: seboreik dermatit

Deri Tutulumu Fungal Tinea  cruris  pedis  diğer Candida  genital  perianal Bakteriyel  İmpetigo  Akneiform follikülit Viral HSV I-II  oral  genital  perianal Varicella zoster Human papilloma Virus Molluscum contagiosum

Herpes simpleks Angular chelitis Molluscum contagiosum Zona dermatomal dağılım

Eozinofilik dermatit Kriptokokokoz Seboreik dermatit

Ağız Bulguları Diş absesi Ülserasyon  Aftöz ülser*  Herpetik  Bakteriyel  Candidiasis** Hairy lökoplaki ** *

Hairy Cell Lökoplaki

Candida

HSV Dermatiti

Herpes Zoster

Primer Sifiliz

Sekonder Sifiliz

Condylomata accuminata

Basiller Anjiomatozis

MSS belirtileri Mental aktivite azalması  AIDS demans kompleksi(30-35%), depresyon, erken PML Değişmiş şuur seviyesi, bilinç bozukluğu  İlerlemiş AIDS demans kompleksi, cryptococcal meninjit, Toxoplasma ensefaliti, CMV ensefaliti, tuberkülz meninjiti ve HSV ensefaliti; ilaçalr, hipoksemi, metabolik anormallikler

Santral Sinir Sistemi Akut Ensefalit Aseptik Menenjit HIV-1 Başağrısı AIDS Demansı Asemptomatik İnfeksiyon Fırsatçı İnfeksiyon Primer SSS Lenfoması Metastatik Lenfoma Epileptik Nöbet

Periferik Sinir Sistemi Akut Demiyelinizan Nöropati Kronik Demiyelinizan Nöropati Mononöropati Mononöritis multipleks Otonomik Nöropati Sensoriyal Nöropati Distal Sensoriyal Nöropati Noninflamatuvar Miyopati Polimiyozit

İntrakranial Kitle Toxoplasma gondii Progresif multifokal lökoensefali Nocardia astreoides Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans Cytomegalovirus HIV HSV Tümörler  Primer SSS tümörü  Kaposi sarkomu  Metastatik lenfoma

AIDS demans kompleksi: Bilateral periventriküler hiperintensite, subkortikal atrofi

Toxoplasma ensefaliti

Tokzoplazmozis

PML-Subkortikal beyaz cevherde yüksek sinyal

MSS Lenfoması

Cryptococcus neoformans

Göz Molluscum Contagiosum Herpes Zoster Oftalmikus Herpes Simplex Keratiti Bakteri Keratiti Cytomegalovirus Retiniti ve optik nörit

Akut görme kaybı CMV papilliti VZV retiniti Sekonder sifiliz Cryptococcus meninjiti Bakterial veya fungal endoftalmit

CMV Retiniti

HIV: Kanserler Kaposi sarkomu SSS non-Hodgkin lenfoma Periferik non-Hodgkin lenfoma

Kaposi Sarkomu

Non-Hodgkin Lenfoma

HIV infeksiyonunda tanım Özgül olmayan laboratuvar bulguları Tam kan sayımı, lökosit formülü, ESH, CRP CD4 hücre sayımı (N:750  250/µl ; AIDS’te CD4+ <200 /µl veya total lenfositlerin %14 ‘ünden az, 200 altında PCP riski artar ) RPR Gecikmiş aşırı duyarlılığın kaybı Radyoloji ve nükleer tıp çalışmaları

HIV TANI YÖNTEMLERİ Spesifik HIV Antikor Tayini HIV Antijen Tayini(p24) Viral Genetik Maddenin Gösterilmesi PCR, b-DNA…

ANTİ HIV ANTİKORLARIN TESBİTİ Tarama Testi ELISA Partikül Agglütinasyon testleri Doğrulama Testi Western Blot Tarama ve Doğrulama Testi İmmunofluorescent

Western Blot p55- p66 p31 p24- p18- env pol gag Nitroselüloz kağıda bağlanmış HIV’ e ait Antijenler

Western Blot & ELISA HIV-1 İnfeksiyonu HIV-2 İnfeksiyonu Klinik şüphe varsa 3-6 ay sonra test ELISA Tarama HIV-1/HIV-2 ELISA HIV-1/HIV-2 Tekrar HIV-1 Western Blot HIV-2 ELISA HIV-2 Western Blot 4-6 hafta sonra tekrar Virüsle karşılaşma Persistan infeksiyon Bulaştırıcılık

Tedavi

Antiviral Tedavi Yararları HIV ilişkili morbidite ve mortalitede azalma Viral yükün uzun süreli baskılanması Bağışıklık sistemi fonksiyonlarını koruma/yeniden kazanma  Fırsatçı infeksiyonlarda azalma Daha kaliteli yaşam Yaşam süresinde uzama

Tedavinin amacı CD4 T-hücreleri sayısını kan düzeyinde 200/μl üzerinde tutmak, HIV viral replikasyonunu kan seviyesinde ölçülemeyecek seviyeye getirmek Fırsatçı enfeksiyonlara engel olmak

ART Sorunları Çoklu ilaç tedavisi Uzun süreli tedavi Direnç sorunu  Antiretroviral ilaçların doz atlanmadan alınması gerektiği hastaya çok iyi bir şekilde izah edilmeden AIDS tedavisine başlanmamalıdır.  Gelişen direnç ömür boyu kalır Yan etki Pahalı

Antiretroviral İlaçlar Nukleozid RT inhibitorleri Zidovudine (ZDV,AZT) * Didanosine (ddT) Zalcitabine (ddC)* Abacavir Stavudine (d4T) Lamivudine (3TC) Non-nukleozid RT inhibitorleri Nevirapine, Efavirenz, Delavirdine Loviride Nukleotid RT inhibitor Adefovir Proteaz inhibitorleri Saquinavir, Ritonavir, İndinavir Nelfinavir Fuzyon inhibitorleri Enfuvirtide İntegraz inhibitörleri Raltegravir Maturasyon inhibitörleri Bevirimat

HIV RNA & CD4+ T Hücre düzeylerinin Tedavi Kararı için Takibi Akut HIV enfeksiyonu tanısı Yeni tanı konan HIV enfeksiyonlu kişinin değerlendirilmesi Tedavisiz takip edilen hastanın her 3-4 ayda bir takibi Başlangıç tedavisinden hemen önce Başlangıç tedavisinden 2-8 hafta sonra Tedavide olan hastada her 3-4 ayda bir Klinik endikasyon durumları

Kombinasyon tedavisi NNRTI veya PI veya Int I + ikili NRTI  Tercih: Efavirenz veya Atazanavir+Ritonavir/Darunavir+Ritonavir veya Raltegravir + [Tenofovir+Emtrisitabin] ART tedaviyi etileyecek durumlar:  lipid profili,KC/böbrek hast, gebelik (efavirenz verilmez, D grubu), HIV durumu( CD4:kadın >250, erkek>400 ise nevirapin verme), ARR direnç durumu, ilaç etkileşimleri

Tedavi endikasyonları CD4 T-hücre sayısı 350/μl’in altında  CD4, ve yıllık CD4 azalması 100’den fazla ise Hastada semptomatik HIV enfeksiyonu varsa Gebe kadın HBV koenfeksiyonu(HBV tedavisi endikeyse) HIV ilişkili nefropati; HIV ilişkili trombostopeni “Nörokognitif” eksiklik; yüksek kardiyovasküler hastalık riski >50 yaş  Tedavi ertelenirse yakın takip( 3 ayda bir laboratuvar :CD4 ve klinik değerlendirme: pamukçuk, kilo kaybı) HIV negatif eşine bulaşmayı önlemek için

İnfeksiyonların Tedavisi P.jiroveci(carinii )TMP-SMZ, Pentamidin T.gondii Sulfadiazin + Primetamin C.neoformans Amfoterisin B + Flusitozin Candida spp. Amfoterisin B, Flukonazol, Kaspofungin H. simplex Asiklovir H. zoster Asiklovir CMV Gansiklovir Salmonella Uygun antibiotik Shigella Uygun antibiotik Cryptosporidium Nitazoksanid, Paramomisin

Kemoprofilaksi PCP (CD4< 200 mm 3 ) TMP-SMZ, Pentamidin (aerosol) HSV Asiklovir VZV VZIG ( Temastan sonra 96 saat içinde ) Tüberküloz İNH(9 ay)( PPD < 5mm veya aktif TB ile temas ) Toxoplasmosis TMP-SMZ (CD4< 100 mm 3 ) MAC Rifabutin, azitromisin (CD4 < 50 mm 3 )

Korunma “Bilmek en iyi korunma yoludur” HIV dış şartlara duyarlıdır: hücreden yoksun bir materyelde 56 °C’de kısa sürede ;hücreden zengin bir materyelde ise dakikada inaktive olur. Virus kan ve sperm sıvısı içinde yuvalanmadıkça çok çabuk ölür. Yiyecekler, tabak, kaşık, çatal vs bulaşma aracı değildir. 1/10 sulandırılan sodyum hipoklorit, %50 alkol, %0.5 lysol veya formaldehyde, %0.3 H 2 O 2, gluter aldehid etkili dezenfektan maddelerdir

Korunma Tek eşlilik, aksi halde cinsel temasta mutlaka kondom kullanılması IV ilaç bağımlıları ortak injektör kullanmamalı Hastaya kullanılacak her türlü alet steril olmalıdır: diş hekimi aletleri, endoskop, göz içi basınç aletleri, bronkoskop Manikür, pedikür aletleri, dövme yapmada, kulak delmede vs. kulanılan aletler kuru ısıda 170 °C’de bir saat steril edilmeli Hasta kanı veya vücut sıvıları ile, ör. sivilce sızıntısı ile ancak eldivenle temas etmelidir.

HIV’ da RİSK En yüksek risk  İğne ile geniş, derin delik oluşması  Alette görülebilir kan olması  İğnenin hastanın arter ya da venine uygulanmış olması  Yüksek titrede HIV içeren kaynak İlerlemiş AIDS, Primer HIV enfeksiyonu, Yüksek veya artan viral yük veya düşük CD4 sayısı

HIV’ da RİSK Artmış risk  Fazla miktarda kanla temas  HIV miktarı yüksek kanla temas Artmamış risk  Ne fazla miktarda kanla  Ne de yüksek titrede HIV içeren kanla temas (örn, asemptomatik HIV enfeksiyonlu hastaya uygulanan iğneyle temas)

Temas sonrası HIV profilaksisi Temas durumu (EC:exposure code)  Bütünlüğü bozulmuş deri, mükoz membran: Küçük hacim (EC1); Büyük hacim EC2  Perkütan: Az ciddi:EC2; Daha ciddi(pozitif hasta kanı bulaşmış iğne batması):EC3 Kaynak durumu  Kaynak bilinmiyor, HIV negatif, HIV pozitif(düşük titre:SC1; yüksek titre SC2) Profilaksi, temas sonrası tercihen 2 saat, en geç (?) saat içinde başlanır; 4 hafta verilir

Temas sonrası mesleki maruziyet ECSCProfilaksi 11Temel rejim kullanılabilir 12Temel rejim kullanılır 21 22Genişletilmiş rejim kullanılır 31 veya 2Genişletilmiş rejim kullanılır 1,2,3BilinmiyorTemas riskli ise temel rejim kullanılabilir

Profilaksi rejimleri Temel rejim:  Zidovudin+Lamivudin veya Emtrisitabin+Tenofovir ;  Alternatif: Stavudin+Lamivudin Genişletilmiş rejim:  Temel rejim+lopinavir/ritonavir;  Alternatif: atazanavir+ritonavir veya fosamprenavir+ritonavir veya efavirenz (gebeler hariç)