VERTİGO Dr. Ender İnci Cerrahpaşa Tıp Fak.KBB. Anabilim Dalı

Denge nasıl sağlanır? Denge üç aşamada gerçekleşir 1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem 2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları. 1/ Bilgilendirme 3/ Uygulama Oküler refleks Postüral kontrol Bulantı kusma Vizüel Rotasyon Yer çekimi Deri, kas tendon, eklem, iç organlar 2/ Algılama

Denge ağırlık merkezi dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE... Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE...

Vestibüler Sistem Periferik Periferik labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı Santral Santral vestibüler nukleuslar >>> serebellum, vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslar ekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks serebral korteks

Vestibüler Sistem Temel görevi: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak ve bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak Temel görevi: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak ve bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, vizyonu ve postürü stabil tutmak

Vestibüler aparatus, iç kulağın denge ile ilgili parçasıdır. Vestibüler aparatus, iç kulağın denge ile ilgili parçasıdır. Beş sensoriyel organdan oluşur: Beş sensoriyel organdan oluşur: - semisirküler kanallar - semisirküler kanallar - otolit organlar - otolit organlar - Angüler hareket - - Lineer hareket -

Semisirküler kanallar SSK lümeni, utriküle açılır. (5 açıklık) SSK lümeni, utriküle açılır. (5 açıklık) 3 ampulla 3 ampulla

Otolit organlar (Utrikül ve Sakkül) Utrikül > oval Utrikül > oval Sakkül > yassı Sakkül > yassı Sensoriyel epitel: macula Sensoriyel epitel: macula Utriküler macula > yere paralel Utriküler macula > yere paralel Sakküler makula > yere dik Sakküler makula > yere dik

Semisirküler kanallar 45º

Ampulla Crista ampullaris (sensoriyel epitel) Crista ampullaris (sensoriyel epitel) Silya Silya Kupula Kupula (jelatine benzer madde - glikoprotein) (jelatine benzer madde - glikoprotein)

SSK’ın sensasyonu Baş, SSK’ın düzleminde hareket ettiğinde, endolenfin eylemsizliği sonucu, endolenf göreceli olarak zıt yönde hareket eder Baş, SSK’ın düzleminde hareket ettiğinde, endolenfin eylemsizliği sonucu, endolenf göreceli olarak zıt yönde hareket eder Endolenfin uyguladığı basınç, kupulada (siliada) defleksiyon oluşturur Endolenfin uyguladığı basınç, kupulada (siliada) defleksiyon oluşturur Başın rotasyonu Endolenf hareketi

Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: Silya kinosilyuma doğru eğildiğinde: K kanalları açılır K kanalları açılır → depolarizasyon depolarizasyon → Ca kanalları açılır Ca kanalları açılır → sinaptik aralığa NT (glutamat) salınımı sinaptik aralığa NT (glutamat) salınımı → afferent sinirin uyarılması afferent sinirin uyarılması B glutamat

Hangi hareket hangi kanalı uyarır? Sol lateral SSK: sola rotasyon Sol lateral SSK: sola rotasyon Sağ lateral SSK: sağa rotasyon Sağ lateral SSK: sağa rotasyon Sol anterior SSK: baş aşağı-sola Sol anterior SSK: baş aşağı-sola Sol posterior SSK: baş yukarı-sola Sol posterior SSK: baş yukarı-sola Sağ anterior SSK: baş aşağı-sağa Sağ anterior SSK: baş aşağı-sağa Sağ posterior SSK: baş yukarı-sağa Sağ posterior SSK: baş yukarı-sağa

BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM

Dengesizlik - Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif) - Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır. Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler -Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler

Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında çok zor durumlara sokan belirtilerdir. Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir... Multidisipliner inceleme gerekebilir. Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir! Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir. Vertigo / dizziness

Dizziness Vestibüler sistem sorunlarında uyum bozulur; Baş hareketleriyle etraftaki cisimler hareket eder; Osilopsi... Dizziness... Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır: Dizziness... Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.

Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada... -Düşmeye meyil -Başta boşluk hissi -Göz kararması? -Zeminin kayması -Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması -Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle?) -Karanlıkta yürüme güçlüğü -Ani düşmeler -Eşyaların çevrede dönmesi -Hastanın kendisinin dönmesi -Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi İşitme kaybı, tinnitus, nörovejetatif belirtiler dizziness ile birlikte bulunabilir. Dizziness

Vertigo Yaşam kalitesini en çok bozan semptom (Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran), Birey-uzay uyumsuzluğu, Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer değiştirme hissi, Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır.

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Vertigo Gerçek Vertigo Özellikleri -Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir, -İşitme kaybı, tinnitus olabilir, -Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur, -Bir süre sonra eskiyebilir...

Vertigo Vertigo vestibüler sistem hastalıklarının belirtisidir. Vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hasta dönme hissinden yakınır; ROTASYON... Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir. Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir.

Vertigo Tek taraflı vestibüler hasarda o taraftaki bilgiler eksik kalacaktır. Simetri bozulur. Vertigo oluşur… Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar... Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar... Bir süre sonra kompansasyon gelişir, vertigo kaybolur. Akut unilateral lezyonKompanse durum

Hikaye Epizodik – sürekli Epizodik – sürekli SSK – otolit orijin? SSK – otolit orijin? Atağın süresi Atağın süresi Atağın sıklığı Atağın sıklığı Baş hareketleri ile ilişkisi Baş hareketleri ile ilişkisi İndükleyen spesifik hareket İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme) (yatakta bir tarafa dönme) Eşlik eden kulak şikayetleri Eşlik eden kulak şikayetleri Bulantı / kusma Diğer hastalıklar Diğer hastalıklar (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik) (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik) Bilinç kaybı Tilt / ani düşme → otolit Rotasyon → SSK Tinnitus İşitme kaybı DolgunlukOtore Santral nedenler Vestibülopatilerin çoğu epizodiktir

Hikaye Dizartri, diplopi, parestezi Terleme, dispne, çarpıntı Başağrısı, aura Travma hikayesi Kullandığı ilaçlar Otolojik cerrahi hikayesi Kardiovasküler hst risk faktörleri Vertebrobaziler yetmezlik Panik atak Migren BPPV Perilenf fistülü Beyinsapı kontüzyonu HipertansiyonDMSigara ↑ Kolesterol

Atağın süresi Saniyeler BPPV BPPV Dakikalar / saatler Meniere hastalığı / sendromu Meniere hastalığı / sendromuGünler vestibüler nörinit vestibüler nörinit Değişen süreler fistül fistül travma travma familial vestibulopati familial vestibulopati SSK dehisans sendromu SSK dehisans sendromu Sifiliz Cogan hastalığı Rekürren vestibülopati

Vertigo süre patternleri Sürekli vertigo Nöronal lezyon, ototoksisite Birkaç gün/hafta Vestibüler nörinit, DPV 1-24 saatlik atak Ménière hastalığı sn. lik atak BPPV 1-2 sn. lik atak Santral patoloji Fluktuan vertigo Santral patoloji Progresif vertigo Santral patoloji, intrakraniyal tümör Günler / haftalar içinde düzelme Periferik patoloji

Vertigo’ya eşlik eden belirtiler İşitme Azalması → Labirenter İşitme Azalması → Labirenter Tinnitus → Akustik Nörinom, Meniere Tinnitus → Akustik Nörinom, Meniere Kulakta Dolgunluk → Meniere, servikal vertigo, tuba Eustachi disfonksiyonu, Kulakta Dolgunluk → Meniere, servikal vertigo, tuba Eustachi disfonksiyonu, Anksiete → Psikojenik Anksiete → Psikojenik Bilinç kaybı → Epileptik Bilinç kaybı → Epileptik Otalji → Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit Otalji → Otitik, Servikal, Otik Zona, Menenjit Baş Ağrısı → Santral, Servikal Baş Ağrısı → Santral, Servikal Diplopi → Santral Diplopi → Santral Yüzde his kusuru → Akustik Nörinom Yüzde his kusuru → Akustik Nörinom

Vertigoya eşlik eden belirtiler Baş pozisyonunun değişimi BPPV Unil. işitme kaybı, tinnitus Akustik nöroma, labirent lezyonu Yürüyüş bozukluğu Motor nöron hastalığı Terleme, bulantı, kusma Periferik / santral lezyon Depresyon, hiperventilasyon Psikiyatrik, psikoorganik Kulak akıntısı Kr. Otitis Media, labirentit Bilinç kaybı Epilepsi Aura Migren Baş boyun ağrısı Servikal patoloji Travma Labirent fistülü, temporal kırık

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler İç kulak

Otolojik muayene Timpanik membran Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM) DKY’de akıntı (KOM) Fistül testi Fistül testi Odiometri Odiometri Tullio fenomeni Tullio fenomeni VertigoNistagmus VertigoNistagmus İşitme kaybı labirentit labirent fistülü

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Nörolojik muayene Kafa çiftlerinin muayenesi Kafa çiftlerinin muayenesi Serebellar testler Serebellar testler Postürel testler Postürel testler Past pointing Parmak burun testi Disdiadokokinezi Romberg testi Unterberger testi Yürüyüş testi

Statik vestibüler değerlendirme Spontan nistagmus Spontan nistagmus Fiksasyon ile kaybolurFiksasyon ile kaybolur Hızlı faz yönü sabittir veHızlı faz yönü sabittir ve bakıştan etkilenmez bakıştan etkilenmez BilateralBilateral Horizontal / rotatuarHorizontal / rotatuar Yorulabilir / latensYorulabilir / latens

Dinamik vestibüler değerlendirme Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi Head thrust test Head thrust test Head shake test Head shake test Kalorik test Kalorik test Unilateral değerlendirme

Pozisyonel test Dix-Hallpike manevrası

Sık görülen vertigo nedenleri Periferik Vestibüler Bozukluklar Santral Bozukluklar

Periferik Vestibüler Bozukluklar -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo) - Ménière Hastalığı -Vestibüler Nörinit -Labirentitler -İatrojenik travmalar -Labirent travma ve ameliyatları -Ototoksisite -Vestibüler nörektomi -Vasküler labirent lezyonları -Akustik Nöroma

Santral Bozukluklar -Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi,VB yetersizlik, -MİGREN -Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa, -İntrakraniyal otit komplikasyonları, -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz -AVM ve travmaları, -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler), -Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon, -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.

Olgu örnekleri

Olgu yaşında, erkek hasta 3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş. Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!... Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...

Olgu 1. BPPV Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok. Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı. Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…

Olgu yaşında, kadın hasta 5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden sersemlik hissi. Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor! Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!

Olgu yaşında, kadın hasta Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi, Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok. İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat! İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!

Olgu 2. Ménière Hastalığı Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi, Farmakoterapi, İntratimpanik tedaviler, Cerrahi!

Olgu yaşında, kadın hasta Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ile ilgili bir sorun yok. Süre patterni!.. Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..

Olgu 3. Vestibüler nörinit Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır. Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir. Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…

Olgu yaşında, erkek hasta 4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi… Otonörolojik muayenede özellik yok. Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44. Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat! Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!

Olgu 4. Akustik Nöroma MRG’ de sol serebellopontin köşede 2.5 cm ye yakın Akustik nöroma… Tedavi cerrahi…