GEBELIK TAKIBI VE GEBE MÜAYINESI

ANTENATAL BAKıM  Doğum öncesi bakım (DÖB), anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık personeli tarafından izlenmesidir.  Prenatal ya da antenatal bakım hizmeti olarak da adlandırılmaktadır  1900’de ABD’de hemşirelerin gebeleri ziyaretiyle gündeme gelmiştir. Gebelik komplikasyonlarının azaldığı görüldüğü için rutin uygulamaya alınmıştır.

 DÖB tip dünyasında oldukça yeni bir gelişmedir. İlk kez Boston'da yirminci yüzyılın başında gündeme gelmiştir  Boston Hemşire Birliğinin hemşireleri gebe kadınların sağlığına katkıda bulunabilmek amacı ile Boston Lying - In Hastanesinde kayıtlı tüm gebelere ev ziyaretleri yapmaya başlamışlard ır.  Bu ev ziyaretleri ile büyük başarı sağlanmış,hekimlerin de desteği ile, kazanarak önemli bir koruyucu hekimlik uygulaması olarak DÖB hizmetinin ortaya çıkmasına yol açmışdır.  Türkiye'de ana ve çocuk sağlığına önem verilmesi Cumhuriyetin kurulmasıyla gerçekleşmiştir.  İlk doğum ve çocuk bakımevi 1926 yılında Ankara'da açılmış ve aynı yıl bir ikincisi Konya'da hizmete girmiþtir

AMAÇ MATERNAL VE PERINATAL MORTALITE VE MORBIDITEYI AZALTMAKTıR  Bu amaca yönelik olarak annede gebelikten önce var olan hastalıklar ve riskli gebelikler saptanır, gebelik komplikasyonları olarak ortaya çıkabilecek hastalıkların erken tanı ve tedavisi, gerekirse sevki sağlanır, fetüs intrauterin izlenir, anne tetanoza karşı bağışıklanır, doğumun nerede, nasıl ve kim tarafından yapılacağına karar verilir.  Anneye beslenme, gebelik hijyeni, doğum, doğum sonu bakım, bebek bakımı ve doğum sonu kullanabileceği aile planlaması yöntemleri konusunda eğitim verilir.

 Türkiyede anne ölüm oranı son yıllarda yüksek oranda düşüş göstermiştir.  canlı doğumda;  2002’de 64,0  2007’de 21,2  2011’de 15,5

NE ZAMAN YAPıLMALı ?  En ideal antenatal takip : Kosepsiyon oncesi başlayan ve gebelik boyunca devam eden takiptir  DÖB gebeliğin saptandığı en erken dönemde başlamalı, düzenli aralıklarla annenin gereksinimlerine uygun bir şekilde doğuma kadar sürdürülmelidir  Gebelerin ilk üç ayda en az bir kez görülmeleri, sağlıklı ve güvenli bir gebelik geçirilmesi ve olası risk etmenlerinin erken belirlenmesi -özellikle az gelişmiş ülkelerde gebe kadınlarda görülen aneminintanınması ve sağaltımı açısından önemlidir

 Ülkemizde de gebelerin 12. haftaya kadar saptanması ve ilk izleminin yapılması, doğuma kadar da en az altı kez izlenmesi gerekmektedir.  Kendisi ya da bebeği ile ilgili riskli bir durum saptananlar için izlem sayısı artırılmalıdır

ÖNERILEN GEBE İZLEM PLANI  1. İZLEM - Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde  2. İZLEM - Gebeliğin haftaları arasında  3. İZLEM - Gebeliğin haftaları arasında  4. İZLEM - Gebeliğin haftaları arasında  DOĞUM SONRASI

BIRINCI İZLEM (İLK İZLEM)  Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde yapınız ve izlem için 30 dakika zaman ayırınız.  (14. haftadan sonraki gebe tespitlerinde; gebelik haftasına bakılmaksızın “ilk izlem” olarak değerlendirilir, ilk izlemde yapılması gereken tüm prosedürler uygulanır ve bunlara ek olarak gebelik haftasına uygun izlem prosedürleri de yerine getirilir.

1.İLETIŞIM  Gebe ve/veya aile yakınlarını karşılayarak uygun iletişimi kurmak için aşağıdaki basamakları uygulayınız.  Gebeyi nazik bir şekilde karşılama  Gerekli mahremiyeti sağlama  Kendini tanıtma  Gebenin adını öğrenme ve kullanma  Gerekli olumlu beden dilini kullanma  İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama  Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma  Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

2. ÖYKÜ ALMA  Kişisel bilgileri  Soy geçmişi  Alışkanlıklarını sorgulanır  Tıbbi öykü  Obstetrik öykü  Mevcut gebelik öyküsü

KİŞİSEL BİLGİLER  T.C Kimlik Numarası  Yaş (Doğum tarihi)  Adres ve telefon numarası  Medeni hali  Akraba evliliği/derecesi  Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı  Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı  Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı  Eğitim düzeyi  Ekonomik kaynakları  Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı  Ulaşım şartları  Sosyal güvencesi

 Aile öyküsünde kalıtsal hastalıkların (konjenital hastalıklar, kas hastalıklar, metabolik hastalıklar, endokrin hastalıkları, psikiyatrik hastalıklar vb.) varlığı. Soy geçmişi Alışkanlıklarını sorgulanır - Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuĢturucu) - Toprak vb. yeme

GENEL TİBBİ ÖYKÜ  GENEL TIBBİ ÖYKÜ  Kronik sistemik hastalıklar (DM,Hipertansiyon, KV hastalıklar, kr. böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)  Geçirilmiş veya var olan enfeksiyon hastalıkları  Madde bağımlılığı  Toprak vb yeme  Psikiyatrik hastalıklar  Talasemi taşıyıcılığı  Geçirilmiş operasyonlar  Geçirilmiş jinekolojik op.  İlaç allerjisi  Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)  Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.)  Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi  İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

OBSTETRİK ÖYKÜ  Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)  Daha önceki doğum sayısı (Parite)  Yaşayan çocuk sayısı  Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri  İkiz veya çoğul gebelik  Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri  Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)  Bebek ölümü ve nedenleri  Prematür doğum  Postmatür doğum

MEVCUT GEBELİK  Normal bir gebelik son adetin ilk gününden sonra ortalama 280 gün (40 hafta) sürmektedir  Son adet tarihi (son adetinin ilk günü)  Adet düzeni  Tahmini doğum tarihi - Naegale formülü kullanılır SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir  Son adet tarihini bilmiyorsa veya şüpheli ise (ultrason ile gebelik yaşının belirlemesi)  Gebelik yakınmaları (bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb.)  Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi vb.)

3. FİZİK MUAYENE  Gebenin boy ve kilosunu  Kan basıncını  Nabzını sayı  Ciddi anemi bulgularını kontrol edilir: Anemi açısından el tırnakları, konjunktivalar ağız mukozası değerlendirilmelidir. İlk 4 ayda anemisi olmayan gebelere demir desteğine gerek yoktur. Gebeliyin 2. yarısında Hb konsantrasyonunun 11g/Dl altında olmasının nedeni hipervolemiden dolayı demir eksikliydir. Destekleyici olarak günlük 30 mg elementer demir verilmelidir. 

 Göğüs ve kalp oskültasyonu yapılır  Pretibial ödem ve varis tespiti için muayene yapılır  Gebelik haftası ile uterus büyüklüğünün uygunluğunu değerlendirilir. (Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis  Fetus kalp seslerini değerlendirilir (Fetal kalp atımı sayısı normalde; dakikada aralığındadır. El doppleri ile haftalardan itibaren duyulabilir)

FUNDUS MUAYENESİ  4.Ayda pubis üzerinde yükselmeye başlar.  6.Ayda umblikus üzerinde  9.Ayda sternuma dayanır.

LEOPOLD MANEVRALARI  Leopold 1  Leopold 2

1. Leopold manevra uygulamasında;  Anne adayı, düz bir zemine (muayene masasına) sırt üstü yatırılır ve bacakları hafif bükülür.  Muayeneyi yapan uzman, yüzünü anne adayının yüzüne dönük olarak iki elin parmakuçlarını birleştirir ve elin alt kenarlarını fundus uterinin üzerine koyar.  Uzman, parmak uçları ile fundusu palpe ederek gebelik ayını tespit eder. Fundusta bulunan fetal kısım baş ise küre şeklinde, sert, düzgün, mobil, ballote edilebilir olarak ele gelmektedir. Fundusta bulunan fetal kısım makat ise yuvarlak, yumuşak, düzensiz ve daha az mobil olarak elle hissedilir. Belirlenen uterusun üst sınırı (fundus) yüksekliğine göre gebelik ayını belirlemek mümkün olur.  Kadının fundus yüksekliği ve ortalama kaç haftalık gebe olduğu şu kriterlere göre değerlendirilir:  Gebeliğin 16. haftasında fundus, simfizis pubisin üç parmak üstünde bulunur. Gebeliğin 16. haftası  Gebeliğin 20. haftasında fundus, göbeğin üç parmak altında hissedilir. Gebeliğin 20. haftası  Gebeliğin 24. haftasında fundus, tam göbek hizasında hissedilir. Gebeliğin 24. haftası  Gebeliğin 28. haftasında fundus, göbeğin üç parmak üzerinde bulunur.  Gebeliğin 32. haftasında fundus, göbek ve ksifoid çıkıntısı arasında bulunur.  Gebeliğin 36. haftasında fundus, tam olarak sternuma dayanır. Bu dönemde anne adaylarının soluk alıp vermede ve yemeklerden sonra şikâyetleri artar.  Gebeliğin 40. haftasında fundus, sternumun 1 – 2 parmak kadar altına inmiştir. Gelen kısım, yerleştiği için anne adayının, soluk alıp vermede ve yemeklerden sonraki şikayetlerinde rahatlama, bir miktar azalma olur.

Fetüsün sırtının hangi tarafa dönük olduğu 2. Leopold manevrası ile belirlenir. Bunu anlamak için uzman;  İki elinin avuç içlerini, batın üzerinden uterusun sağ ve sol tarafına yerleştirir.  Parmak uçları ile palpe ederek sırtın hangi tarafta olduğu tanımlanmaya çalışır.  Palpasyonda bebeğin sırtının bulunduğu taraf düz, kol ve bacakların bulunduğu taraf ise girintili çıkıntılı şekilde hissedilir. Bu manevra ile sırtın bulunduğu taraf saptanarak fetüsün kalp seslerinin dinlenebileceği yer belirlenebilir.

 Leopold 3  Leopold 4

Bebeğin hangi kısmının pelvise doğru yerleştiği 3. Leopold manevrası ile belirlenmektedir. Bu manevra için uzman;  Bir elin başparmağı bir tarafta ve diğer parmakları bitişik olmak üzere simfiz pubisin üzerine yerleştirir.  Parmaklar ufak hareketlerle iki yana hafifçe oynatılarak gelen kısmın hangi bölüm olduğu hissedilmeye çalışılır.  Fetüsün presante olan, yani önde gelen kısmı belirlenmeye çalışılır. Eğer önde gelen kısım küre şeklinde, sert, düzgün bir kitle olarak hissedilirse, bu konum bebeğin başla geldiğini gösterir. Eğer uzman şekilsiz, yumuşak bir kitle hissediliyorsa bebek makat geliş pozisyonundadır. Ancak önde gelen kısım hissedilmiyorsa, yan gelişten şüphe etmek gerekir.

 Doğumun yaklaştığı dönemde bebeğin pelvise doğru olan kısmının pelvise yerleşip yerleşmediği 4. Leopold manevrası ile belirlenir. Bunun için muayeneyi yapan uzman;  Gebenin başucuna geçerek iki elini açık bir durumda parmaklar birbirine ve pelvis girişine yönelmiş olarak karnın alt sağ ve sol yanlarına yerleştirir.  Hiç zorlamadan pelvis girişine doğru bastırır.  Parmak uçları ile başın pelvis içindeki durumunu belirlemeye çalışır.  Bu manevra sırasında iki elin parmak uçları birbirine değiyor, baş sağa sola kolay hareket ettirilebiliyorsa bebek henüz pelvise yerleşmemiştir, yani bebeğin başı mobildir.  Parmaklar birleşmiyor ve gelen bölüm hareketli ise bebeğin başı fiksedir ve pelvise tam oturmamıştır. Bebeğin başı hiç hareket ettirilemiyorsa pelvis içine girmiş ve tam olarak yerleşmiştir.

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU  FM’den sonra doldurulur. Bir soruya bile EVET cevabı verilirse uzman bir Kadın Doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir.

4. LABORATUVAR TESTLERI  Idrar tahlili :  ---Bakteriüri ve proteinüri açısından mümkünse mikroskobik, mümkün değilse test çubuğu ile değelendiriniz Gebeliğin erken dönemlerinde mutlaka taranmalıdır. Asemptomatik bakteriürinin tanı ve tedavisi erken doğum eylemi riskini azaltmaktadır.  Kan tahlili :  Bakılabiliyorsa ferritin ile birlikte hemoglobin, bakılamıyorsa hemoglobin bakınız.  HBs Ag bakınız.  Rh uygunsuzluğu açısından gebenin ve eşinin kan grubuna bakınız. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise indirekt Coombs Testinin yapılmasını sağlayınız. indirekt Coombs testi sonucu (-) olanları izleyiniz, (+) olanları üst basamağa sevk ediniz.

DIĞER MÜAYINELER  Gebe gestesyonel diyabet açısından risk grubunda ve açlık plazma glukozu arasında ise glukoz tarama testinin yapılmasını sağlayınız. Gebe risk grubunda değilse gebeliğin haftaları arasında glukoz tarama testinin yapılmasını sağlayınız.  Bakılabiliyorsa TSH bakınız, bakılamıyorsa bakılmasını öneriniz.  Fetal anomaliler ve kromozomal anoploidi tarama testleri ve USG incelemeleri hakkında bilgilendiriniz.  o haftalar arasında ultrasonografi ile ense saydamlığı ve combine test  o haftalar arasında maternal serum AFP  o haftalar arasında üçlü/dörtlü test (combine test yapılmamışsa)  o haftalar arasında fetal anomali taraması   Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

5. GEBEYE VERİLECEK İLAÇ DESTEĞİ, BAĞIŞIKLAMA VE TEDAVİLER  Anemi tespit edildiğinde tedavi dozunda demir başlayını  Anemi yoksa 16. gebelik haftasından itibaren demir desteğine başlayınız. 12. Haftadan itibaren 1200 IU (9 damla) günlük tek doz D Vitamini Preparatı baŞlayın.  Tetanoz bağışıklaması sorgulayınız gerekiyorsa tetanoz toksoid aşısını yapınız. (Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. Gebenin geç tespit edilmesi halinde aĢının ilk dozunu yapınız ve aĢı takvimine uygun olarak diğer dozları uygulayınız). (Bakınız: Doğurganlık Çağı ( Yaş) /Gebe Kadınlardaki Tetanoz Aşı Takvimi, Sayfa:32)  Hepatit B enfeksiyonuna karşı bağışık değilse bağışıklanmasını öneriniz.  Gebeye gebeliğinin 2. veya 3. trimestrinde grip sezonunda grip aşısı yaptırmasını öneriniz.  Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gerekli tedavileri veriniz.  İdrar yolu enfeksiyonu düşünüldüğünde veya varliğında mümkünse idrar kültürü yapınız, yapılamıyorsa yapılmasını sağlayınız ve gerekirse tedaviyi düzenleyiniz. Tedaviye rağmen enfeksiyon devam ediyorsa sevk ediniz.  Diğer enfeksiyonların varlığında gereken tedavileri veriniz.

 Folik Asit: Prekonsepsiyonel 4 hafta öncesi ile gebeliğin 12.haftasına kadar kullanılır. 400 mcg\gün (NTD hikayesi 4000mcg) Nöral Tüp Defekti riskini azaltır.  Demir (Fe): Tüm gebelere rutin demir tedavisi ÖNERİLMEMELİ !!! Önce gebe taranmalı anemisi varsa verilmelidir. Diyetle yeterli miktarda alıyorsa ve bir de Fe preperatı kullanıyorsa fetusun gelişimini gerileteceğine dair çalışmalar mevcut  Vitamin D: Kullanımı tartışmalı Tansiyon regülasyonunu sağladığı ve Preeklampsi riskini azalttığı için günlük 2000IU kullanımını öngören otoriteler var.  Vitamin A: Günlük 5000 IU den fazla kullanılmamalıdır!!! Fazla alımı kranial nöral sırt defekti ile ilişkilidir.

6. BİLGİLENDİRME VE DANIŞMANLIK  Gebeyi bilgilendirme konuları:  Yorgunluk  Bulantı ve kusma  Sık idrara çıkma  Baş dönmesi  Varis ve hemoroid  Kabızlık  Mide yanması  Bacaklarda kramplar  Nefes darlığı  Ciltteki değişiklikler  Memelerde hassasiyet  Vajinal akıntı  Meme başındaki glandlarda belirginleşme  Kolostrum salınımı  Aşırı tükürük salgılanması  Toprak vb. yeme

 Gebeye verilecek danışmanlık konuları:  Beslenme ve diyet  Fiziksel aktivite ve çalıma koşulları  Gebelikte cinsel yaşam  Hijyen ve genel vücut bakımı  Ağız ve diş sağlığı  Sigara alışkanlığı  Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı  ilaç kullanımı  Tetanoz toksoid immünizasyonu  Gebelikte tehlike işaretleri:  o Vajinal kanama  o Konvülziyon (sara nöbeti gibi kasılmalar)  o Baş ağrısı ile beraber görmede bozulma  o Ateş  o Günlük aktivitelerini yerine getirememe  o Karın ağrısı  o Solunum güçlüğü veya sık solunum  o Suyunun gelmesi  Gebe ve ailesini, acil durumlarda izleyecekleri yöntem konusunda bilgilendiriniz

7. SEVK EDİLECEK DURUMLAR  Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması  Kanama ve lekelenme olması  Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması  Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.)  Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması  Bakteriüri tespit edilen gebede tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması  Tehlike işaretlerinin varlığı  Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı  Çoğul gebelik şüphesi olması

 7.1 Sevk edilen vakaların sevk edilen kuruluşa gidip gitmediği mutlaka takip edilmelidir.  7.2 İkinci basamak sağlık kuruluşlarında yukarıdaki durumların her biri için ayırıcı tanı yapılarak tedavinin planlanması gereklidir.  7.3 Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz.

8. YAPILAN İZLEMİN KAYIT ALTINA ALINMASI  O Gebeye yapılan tüm işLemleri kayıt altına alınız.  o Sağlık kuruluçunun telefon Numara  sı, izlem yapan kişinin adı-soyadı ve bir sonraki izlem tarihinin yazıldığı randevu kartını veriniz.

TEŞEKKÜRLER...