Kontrasepsiyon ve Perimenopoz TJOD 2018 Dr.Fatih Durmuşoğlu fatihdurmusoglu@superonline.com

KONTRASEPSİYON YÖNTEMLERİ

KONTRASEPSİYON YÖNTEMLERİ

Doğum veya Metod bağlantılı 100,000 Fertile Kadın Ölüm Oranları

40 YAŞ ÜZERİ KARŞILAŞILAN SORUNLAR Sub-fertilite Plansız gebelikler Yüksek düşük oranları Cinsel temasla bulaşan hastalıklar İlişki problemleri Kontrasepsiyon talebi

Reproduktif Problemler 40 ve üzeri  ilk bebeğin gecikmesi İlk doğum yaşı 26.8 / 1981 - 29,3yaş / 2001. The Lever Fabergi Family Report, 2003  fertilite problemleri 20-40 yaş arası fertilite kapasitesinde düşüş %50 oranında olmaktadır. BMJ, 2000

Reprodüktif Problemler 40 ve üzeri  düşük oranları %8.9 oranında 20-24 yaş arası %74.7 oranı 45 yaş ve üzeri BMJ 2000  ektopik oranları BMJ, 2000  fetal abnormalite/genetik trisomiler Yaşla beraber artış artıyor.

Reprodüktif Problemler 40 ve üzeri  maternal morbidite/mortalite  operatif doğumlarda artış 3 misli artış Am J Obstet Gynecol, 2001

Reprodüktif Problemler 40 ve üzeri  ölü doğum/peri-natal mortalite 42 yaş ve üzeri kadın populasyonda %50 oranında gebelikler fötal kayıp ile sonlanıyor. BMJ, 2000 2 misli peri-natal mortalite artışı N Engl J Med 1995

Reprodüktif Problemler 40 ve üzeri  plansız gebelikler %50 ve üzeri plansız gebelikler  düşükler %40-50 gebelik düşük ile sonlanmaktadır.(yaş grubları arasında en yüksek) Henshaw, Fam Plann Perspect 1998

Yaşa göre düşük oranları(England and Wales, 2000) About 50% of pregnancies are unplanned in over 40s % Source: Office for National Statistics

KOK kullanımı 40 yaş üzeri Risksiz popülasyonda 50 yaşa kadar önemli bir seçenektir. KVS ,inme ve aura eşliğinde Migren öyküsü olanlar KOK kullanmamalıdır.. 40 yaş üzeri 30 μg ethinylestradiol altında doz seçilmelidir. Hypertansiyon KOK alanlarda inme ve MI riskini artıracaktır. Trombotik risk(10 misli artış 20 – 40 yaş arası) Kan basıncı öncesinde ve 6 ay KOK başlanmasından sonra ölçülmelidir.Takiben yıllık ölçümler yeterlidir.

Meme kanseri ve Yaş (relative risks) Althuis, Cancer 2003

Meme kanseri ve Yaş (relative risks) Althuis, Cancer 2003

Yaş ve VTE insidansı Nightingale, Eur J Contra Repro Health Care 2000 Incidence/ 100,000 woman-years Nightingale, Eur J Contra Repro Health Care 2000

KVS ölüm riski düşük doz KOK ABD her 100,000 kullanıcı * * *Risk of COC less than pregnancy * Schwingl, Am J Obstet Gynecol, 1999

KVS ölüm riski düşük doz KOK ABD her 100,000 kullanıcı * * * *Risk of COC less than pregnancy Schwingl, Am J Obstet Gynecol, 1999

Alternative methods of contraception chosen after counselling

Alternative methods of contraception chosen after counselling

POP -99% Etkinlik; • Sigara kullanım öyküsü olanlar Migren yakınması olanlar.( 1) İnme,KVS problemi olanlar ve trombozis öyküsü olanlarda güvenli seçenek.( 2) The POP is not licensed to protect the endometrium as part of menopausal hormone therapy. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Progestogen-only pills. London: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, 2015. Available at www.fsrh.org/ documents/ceuguidanceprogestogenonlypills [Accessed 12 December 2016].

Depo-Provera DMPA 45 yaş üzeri popülasyona ilk tercih değildir. 50 yaş üzeri önerilmemekte : kemik ve lipid profil üzerine olumsuz etki İrreguler ve ara kanama Endometriyal pataloji riski olanlarda tercih sebebi olabilir. Meme kanseri bağlantısı değerlendirilmeli Scholes, Epidemiology, 2002

Implanon - etonogestrel implant

Menopoz ve Kontrasepsiyon 50 yaş üzeri: Kontraseptif metot ;SAT sonrası 1 yıl süre ile uygundur. 50 yaş altı: Kontraseptif metot;SAT sonrası 2 yıl süre ile uygundur . ( breakthrough ovulation )

Biokimyasal Değerlendirme Biyokimyasal marker gerekli değildir. FSH sıklıkla kullanılır.(iki ayrı ölçüm > 30iu/l) buna rağmen ovulasyon arada oluşabilir! Gebbie, Contraception 1995 Düzensiz adet kanamaları varlığında; Kanamanın ilk 5 günü değerlendirme için uygundur. İki ayrı aralıkta FSH değerlendirilmesi uygundur; Amenoreik ise 2 hafta aralıkta Düzensiz adet varlığında 2 ay aralıkta

Kombine OK alan kadın ne zaman son vermelidir?

KOK ve Menopoz Seçenek 1 FSH PFI(hap alınmayan interval) 7 gününde >30iu/l, 3 ay sonra tekrar Her iki değer artmış ise büyük olasılıkla Menopoz. KOK 2 yıl süre ile devam(kadın yaşı 50 altında ise!) <30iu/l, KOK devam 1 sene sonra tekrar kontrol

KOK ve Menopoz Seçenek 2 50 yaş POP dönüşümü yapabilir. 2 ay üst üstte kanama olmaz ise FSH ölçümü. FSH >30iu/l, 2 hafta sonra tekrar >30iu/l = Menopoz. POP devam; 50 yaş ve altı 2 yıl süre / 50 yaş üzeri 1yıl devam edilmesi uygundur. <30iu/l, POP devam and FSH tekrarı 1 yıl içerisinde.

KOK ve Menopoz Seçenek 3 Kontraseptiyon 54 yaşa kadar %80 kadın bu yaş da Menopoza girmiş olacaktır. McKinlay, Maturitas, 1996

Kontrasepsiyon HRT kullanıcılarında; Siklik HRT FSH çekilme kanamasını takiben 7 gün sonra . >30iu/l, 2-3 ay sonra tekrar Tekrar sonrası >30iu/l kontrasepsiyon devamı 1 sene 50 yaş üzeri ve 2 sene 50 yaş altı.

Progestin yalnız Kontrasepsiyon sonlandırılması Kısıtlı sayıda yayın FSH üzerinde istatiksel Progesterone etkisini rapor etmektedir. ( Depo-Provera ve Implanon) FSH FSH >30iu/l, 2 hafta içerisinde tekrar. Tekrar sonucu >30iu/l = Menopoz. Metod devamı 1 sene 50 yaş üzerinde, 2 sene 50 yaş altında. <30iu/l, metod devamı ve 1 sene sonra FSH kontrolü.

Bakırlı Rahim İçi Araç Kullanımı

Bakırlı Rahim İçi Araç Kullanımı Perimenopozal dönem düzensiz adet kanamalarına etkin değil Dismenore artışına neden olabilir STD koruması yok Pelvik enfeksiyon koruması yetersiz. Non hormonal kontrasepsiyon için uygun seçenek

Hormonal Intrauterine Systems

Mirena Devamlılık oranı %82 3 sene, Primer Menorrhagia 40 yaş üzeri devamlılık oranı yüksek (Newcastle 75%) Backman, BJOG 2000 Primer Menorrhagia medikal alternatif - hysterektomi (başarı oranı % 66 menorrhagia tedavisinde) Muhtemel yararlı etkiler çalışmalar devam ediyor. endometriosis, adenomyosis, fibroids endometriyal hiperplasi/tamoxifen kullanıcıları HRT kullanımında progesteron desteği

Changes in Newcastle Gynaecology Practice Numbers of women Years

Irregular kanama ve Mirena 20% of Mirena kullananların %20 oranı 8 gün üzeri kanama ilk ayda tecrübe edebilirler. 3 ay üzeri kanama ancak %3 oranında görülmektedir. İlk yıl %17 kadın ilk sene içerisinde Amenore yaşayabilirler (en az 3 ay ilk sene ) . Menoraji yakınması olanlarda; Ortalama 6 ay içerisinde normale dönmesi beklenir.

Mirena Sonlandırılması 12 ay ve sonrası Amenore varlığında -6 hft ara ile FSH tekrarı, her iki, değer 30 IU/L üzerinde ise 12 ay ilave olarak kontrasepsiyon önerilir. VEYA 55 yaşa kadar devam edilebilinir. Amenorrhoeic for ≥12 months: Check 2 x FSH levels at least six weeks apart and if both are ≥30 IU/L advise that contraception is only required for another 12 months; OR Continue until aged ≥55 years Cu-IUD and barrier methods Stop method after 12 months of amenorrhoea

Female Sterilizasyonu Kalıcı metot; Cerrahi geri dönüş% 50-80 Yaş,metod ve cerrahi tecrübe Operatif komplikasyonlar 1 in 2000 laparoskopilerde Artmış risk ,obese, aşırı zayıf,geçirilmiş abdomen cerrahisi

Female Sterilizasyonu Başarısızlık oranı; 1 in 200 yaşam boyu RCOG, 1999 Geç dönem başarısızlık oranı( 10 sene ve sonrası) Genç kadınlarda başarısızlık oranı daha yüksek(50/1000 - 10 sene ve üzeri) Ektopik gebelik oranlarında artış; metod seçeneğine bağlı %33 CREST, N Engl J Med, 1997

Female Sterilizasyon Menstruel Problemler; Menstruel abnormalite cerrahi tubal sterilizasyon ile artış göstermez Hormonal Kontrasepsiyon sonrası var olan yaşa bağlı mens problemleri ortaya çıkar. %35-46 oranında endometriozis ve menstruel problemi olan vakalar cerrahi sterilizasyonu takiben 14 yıl sonra Histerektomi olduğu görülmüştür. Obstet Gynecol, 1997; N Engl J Med, 2000

Sonuç ve kapanış mesajları 40 yaş üzeri bir kadın : Artan reprodüktif yakınmalar Kontraseptif ve cinsel sağlık problemleri içerisinde kalabilir. Female sterilizasyonu 40 yaş ve üzeri için çok uygun olabilir FAKAT: hormonal kontrasepsiyon etkin ve geri dönüşebilir bir yöntem olacaktır. non-kontraseptif kazançlar sağlayacaktır. Ekonomik ve non-invaziv bir seçenektir.