HIV & NÖROPSİKİYATRİK DEĞİŞİKLİKLER Dr. Damla Erdoğan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

OLGU 1 C.Ş. 47 yaş, erkek hasta Antakya/Samandağ Meslek:Çömlek ustası, çalışmıyor. Bekar, 12 yıl önce boşanmış

Yakınması El ve ayaklarda güçsüzlük, kilo kaybı, yürüyememe, baş ağrısı

Öykü 3 ay önce el ve ayaklarda güçsüzlük, ağrı, kilo kaybı, yürüyememe, baş ağrısı şikayetleri başlamış. Zamanla artış göstermiş. Devlet hastanesine gitmiş, kol ve bacak ağrıları için tedavi verilmiş (ismini bilmiyor), yarar görmemiş. Ateş,öksürük, balgam, bulantı, kusma yok. 1 ay önce yutma güçlüğü, ağız içinde beyaz yaralar Baş ağrısının yanında ensede uyuşma şikayeti eklenmiş.

Öykü İştahsızlık ve yutma güçlüğüne bağlı belirgin kilo kaybı (ne kadar?) Katı gıdalarla beslenememe, sadece sıvı gıda tüketimi İshal, karın ağrısı yok. Görme ile ilgili yeni gelişen bir şikayeti yok.

Öykü Erkek kardeşi polikliniğimizde takipli olup, muayene amacı ile beraber polikliniğimize başvurması üzerine yapılan tetkiklerde Anti-HIV: REAKTİVE olarak gelmesi üzerine kliniğimize yatırıldı.

Özgeçmiş 10 yıl önce sağ gözden travmaya bağlı operasyon Ek hastalık yok Sürekli kullandığı ilaç yok Şüpheli cinsel ilişki yok. HeS. Eşinin HIV durumu bilinmiyor. Kan tx yok. Seyahat: Yok Sigara- Alkol- iv madde- Ailece diş hekimi olmayan dişçiye gitmişler.

Soygeçmiş 2 Erkek kardeşi ve 2 erkek kardeşinin eşleri de HIV+

Fizik Muayene Genel durum iyi, şuur açık, koopere Kaşektik görünümde Baş boyun muayenesinde; yaygın oral kandida plakları mevcut. Tonsiller doğal, lap yok. Akciğer sesleri bilateral doğal, ral-ronkus yok. Kardiyovasküler muayene doğal, ek ses- üfürüm yok. Batın rahat. Hassasiyet yok. HSM yok.

Fizik Muayene Nörolojik muayene; bilinç açık, kraniyal sinirler intakt. Ense sertliği yok. Kas gücü tüm ekstremitelerde: 5/5 Yüzeyel duyu doğal Pozisyon duyusu doğal Romberg negatif Yürüme geniş tabanlı, hafif ataksik mobilize Patolojik refleks yok. Serebellar muayene doğal.

Laboratuvar CD8:2114/mm3 Wbc: 5210 Hb/Hct: 11,5/33,1 Plt:157000 Lenfosit:2750 Hb/Hct: 11,5/33,1 Plt:157000 CD4:206 /mm3 %7,5 CD8:2114/mm3 %76,9 HIV RNA:153000 copy/mL CRP:0,126 mg/dl BUN:11,1 Cr:0,68 AST: 23 AST:21 Albumin:3,64 Na:137 K:4,05 CK:96

Anti-Tokso IgG:negatif HBSAG:negatif Anti-Tokso IgM:negatif Anti-HBS:pozitif Anti-CMV-IgG:pozitif Anti-HBC:negatif Anti-CMV-IgM: negatif Anti-HCV:negatif VDRL: negatif TPHA:negatif

Orofaringeal kandidiyazis nedeni ile flukonazol başlandı. 1*600 mg yükleme, 1*400 mg idame Göz konsültasyonu: normal Kontrastlı Beyin MR çekildi..

Beyin MR: Bilateral serebellar hemisferlerde, beyin sapında, periventriküler beyaz cevherde, internal ve eksternal kapsül lokalizasyonlarında yaygın sinyal patolojileri izlenmektedir. IVKM enjeksiyonu sonrası bu düzeylerde belirgin kontrastlanma saptanmamıştır.

Beyin MR: Bilateral serebellar hemisferlerde, beyin sapında, periventriküler beyaz cevherde, internal ve eksternal kapsül lokalizasyonlarında yaygın sinyal patolojileri izlenmektedir. IVKM enjeksiyonu sonrası bu düzeylerde belirgin kontrastlanma saptanmamıştır. SONUÇ: Bulgular HIV ensefaliti ile uyumlu olabilir. Klinik korelasyon önerilir.

Hastaya Lomber ponksiyon yapıldı: BOS direk bakı:hücre yok Laktat:1,87 Protein:84 Glukoz:43 mg/dl Bos kx:üreme yok HIV RNA:249300 copy/mL (BOSta) Polyoma virus JC:negatif. (BOSta) BOS sitoloji:lenfositler, eritrositler, sitoliz.

Nöroloji konsültasyonu: Öntanı: HIV’e bağlı demiyelinizan hastalık Öneriler: 1. Kontrendike değilse antiretroviral tedavi ile beraber 5 gün süre ile 1 gr iv prednol 2. EEG Rutin EEG: değerlendirilebildiği kadarı ile, düşük voltajlı yavaş aktiviteden oluşan ılımlı zemin ritmi düzensizliği gösteren EEG incelemesi.

Tedavi Tedavi 3.gününde TDF/FTC 1*1 ve Raltegravir 2*1 tb olarak başlandı. Prednol 1 gr/gün,14 gün sonra başlandı, 5 gün. Flukonazol 14. gün sonunda kesildi. Ağız mukozasındaki plaklar kayboldu.

Hastaya ART 14. gününde kontrol LP yapıldı. Bos direk bakı:hücre yok Laktat:kit yok. Protein:69,2 Glukoz: 48 HIV RNA:75700 copy/mL (BOSta)

TDF/FTC 1. 1 ve Raltegravir 2 TDF/FTC 1*1 ve Raltegravir 2*1 tb, prednol dozu azaltılarak kesilecek şekilde reçete edilerek taburcu edildi.

Taburcu olduktan 10 gün sonra kontrole gelen hasta ARTnin 1.ayında; HIV RNA: 390 copy/mL CD4:138/mm3, %10,7 CD8:645/mm3, %50,6 Şikayeti yok. ART yi kullandığını söylüyor, ancak prednol idame tedavisini almamış.

Hastanın mental fonksiyonlarının geride olması göz önünde bulundurularak prednol kullanım şekli ayrıntılı şekilde sözel ve yazılı olarak anlatılmıştı, ancak hasta verilen yazılı belgeyi bir başkasına vermiş..

2 ay sonra hasta polikliğine kontrole geldi; Güçsüzlük, halsizlik şikayetleri devam ediyor. Hasta yeniden kliniğe yatırıldı. Kontrastlı serebral ve spinal mr çekildi. Serebral MR: Eski tetkik ile karşılaştırmada HIV ensefaliti ile uyumlu bulunmuş bilateral periventriküler yaygın lezyonların hafif regresyon gösterdiği izlenmektedir. Spinal MR: C5-6 düzeyinde disk bulgingleri. Servikal düzeyde spinal kordda heterojen sinyal. (geçirilmiş miyelit sekeli).

Wbc:6760 lenfosit: 2790 hb:10,8 plt:223000 CD4:203, %7,3 CD8:2237, %80,2 HIV RNA:28700 copy/mL KCFT:N BFT:N B12:98 Ferritin:27

Nöroloji konsultasyonu: B12 replasman tedavisi önerildi..

HIV e bağlı demiyelinizan hastalık? Nöropsikiyatrik değişikler?

Olgu 2

OLGU 2 S.M. 52 yaş, erkek hasta Antakya’da yaşıyor. Meslek: oto boyacısı Bekar, 18 yıl önce boşanmış.

Yakınması Ani güç kaybı, solunum yetmezliği

Öykü 4 gün önce bacaklarda başlayan, giderek artan, kollara da yayılan güç kaybı , hareket ettirememe şikayeti başlamış. Şikayetlerine solunum sıkıntısı da eklenmesi üzerine acil servise getirilmiş.

Öykü Hasta mevcut klinik tablosu ile yoğun bakım ihtiyacı olduğu için nöroloji yoğun bakıma yatırılmış. Yatışında öksürük, balgam şikayeti gelişmiş.

Özgeçmiş 2009 yılında HIV tanısı almış. ART tedavisi alıyor (düzensiz, TDF/FTC+EFV) Sigara:- Alkol:- İV madde kullanımı:- Operasyon yok

Özgeçmiş Kan tx yok Seyahat: Suudi Arabistan da 15 yıl yaşamış. 10 yıl önce şüpheli cinsel ilişki+ HeS Partnerin durumu bilinmiyor. 2008 de Tbc öyküsü+

Soygeçmiş Özellik yok

Fizik Muayene Bilinç açık, konuşma yavaş, ense sertliği yok. Baş ve konjuge göz hareketleri doğal Akciğer sesleri kaba, ral-ronküs yok. Kardiyak sesler doğal Batın rahat, hassasiyet yok. HSM yok.

Fizik Muayene Quadriparezi mevcut. DTRler üst ekstremitede alınıyor, alt ekstremitede yitik. Üst-alt ekstremitede eldiven çorap tarzı nöropati mevcut.

Laboratuvar Wbc:7140 Plt:228000 CD4:179/mm3 HIV RNA:300 copy/mL Lenfosit:920 Hb/Hct: 12,6/38,3 Plt:228000 CD4:179/mm3 %16,3 CD8:606/mm3 %55,1 HIV RNA:300 copy/mL CRP:9,53 mg/dl BUN:10 Cr:0,46 AST: 17 AST:15 Albumin:2,5 Na:131 K:3,4 CK:93

HBSAG: negatif Anti-HBS: pozitif Anti-HBC: negatif Anti-HCV: negatif VDRL: negatif TPHA: negatif Kızamık IgG: pozitif Kızamık IgM: negatif Anti-Herpes-1: negatif Anti-Herpes-2: negatif Brusella PCR: negatif HSV 1-PCR: negatif HSV 2-PCR: negatif TBC-PCR: negatif

Öksürük, balgam, PAAC grafide sağ bazalde infiltrasyon nedeni ile piperasilin-tazobaktam başlandı. (10 gün süre ile)

Beyin BT: Sağ frontal lobta kronik enfarkt sekeli lökomalazi ile uyumlu değişiklikler ve parankim kaybı. Hafif serebral atrofi. Beyin MR: Bilateral frontalde sağda daha belirgin, sağ temporalde tanımlanan gliozis ile lökomalaziye ait değişiklikler (enfeksiyon sekeli?).

Lomber ponksiyon yapıldı; Bos direk bakı: hücre görülmedi. Laktat: 1,56 Protein: 66 Glukoz: 60 Bos kx:üreme yok.

EMG rapor; motor polinöropati bulguları saptanmıştır.

Nöroloji konsültasyonu istendi…

Nöroloji konsültasyonu; Ön tanı: Hastada HIV enfeksiyonu ile ilişkili polinöropati düşünüldü. Öneriler: 5 gün süre ile IVIG 30 gr/gün önerilir.

5 gün süre ile IVIG 30 gr/gün uygulandı. Tenofovir disoproksil+emtrisitabin + Dolutegravir başlandı.

Taburculuktan 10 gün sonra kontrole geldi. Nörolojik muayenede; bulgular tamamen düzelmiş.

Taburculuğun 3.ayında; FM doğal HIV RNA: 33 copy/mL CD4:286/mm3, -CD8:1443/mm3

HIV ilişkili Polinöropati?