AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ ARAŞ.GÖR.DR.ELGUN VALİYEV

Plevral kavitede pü toplanması -ampiyem, yaygın ve septalarla bölünerek lokalize olabilir. Bakteriyel pnömonili hastaların %57’sinde plevral efüzyon vardır ve bunlarında %10 kadarı komplike olarak ampiyeme neden olur Parapnömonik sıvılar, erken dönemde tespit edilmeli, uygun antibiyotikler verilmeli ve gerekirse drene edilerek, ampiyeme dönüşmesi engellenmelidir.

Ampiyem tarihçesi çok eskilere dayanır. Hipokrat ampiyemi ilk kez 2400 yıl önce tanımlamış ve interkostal insizyon ile drenaj sağlanarak ampiyemin tedavi edilebileceğini bildirmiştir (apse=drenaj). Hewitt 1876 yılında, lastik dren ve su altı drenajının tedavideki yerini göstermiştir. Eastlander ve Shede ilk torakoplastiyi, Fowler ise ilk dekortikasyon ameliyatını tanımlamışlardır

Ampiyem nedenleri  Pulmoner enfeksiyon (Pnömoni, akciğer apsesi, bronşektazi)  Ameliyat sonrası  İatrojenik (Uygunsuz torasentez, tüp torakostomi)  Penetran veya künt toraks travması  Özofagus perforasyonu  Spontan pnömotoraks  Mediastinit  Subdiafragmatik enfeksiyon  Septisemi  Tüberküloz

En sık yaşlılarda ve erkeklerde Mortalite 1%-19% Dm,nörolojik hastalık,bronşektazi,kalp hastalıkları,malignite,alkolizm ampiyem risk artışı

KÜLTÜRLERDE ÜREYEN MİKROORGANİZMALAR Erişkin ve çocuklarda en sık Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ve Streptococcus pyogenes’tir. Haemophilus influenzae çocuklarda sık tespit edilen diğer bir ajandır. Streptococcus pneumoniae, toplum kökenli pnömoninin %70’inden sorumlu iken, olguların yalnızca %2’sinde ampiyem gelişmine neden olur. Buna karşılık Staphylococcus aureus, toplum kökenli pnömonilerin %2’sinde patojen iken; erişkin yaş grubunda %10, çocukluk yaş grubunda %50 oranında ampiyeme yol açar.

Plevral sıvı ile hekime başvuran hastada tedavi algoritması gözlem, terapötik torasentez, tüp torakostomi, intraplevral fibrinolitik tedavi, VATS debridman veya dekortikasyon, torakotomi ile dekortikasyon veya açık drenaj olarak değişmektedir.

Ampiyemde Tedavi ilkeleri  Enfekte mayinin tamamen boşaltılması  Akciğerin maksimum ekspansiyonunun sağlanması  Etken olan mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi  Altta yatan hastalığa yönelik tedavi  Hastanın genel durumunun destekleyici tedavi ile düzeltilmesi

Ampiyemde tedavi prensipleri Uygun antibiyotik kullanarak enfeksiyon ve sepsisin kontrolü Plevral boşluktan pü drenajı ve ampiyem kavitesinin obliterasyonu ile akciğerin reekspansiyonunu sağlamak

Cerrahi tedavi yöntemleri  Torasentez  Tüp torakostomi  İntraplevral fibrinolitik veya antimikrobiyal tedavi  Cerrahi girişimler  Torakoskopi veya VATS  Dekortikasyon  Rezeksiyon  Açık drenaj  Torakoplasti, miyoplasti

Parapnömonik ampiyem ve effüzyonlarda sınıflama ve tedavi (Light) SINIFİSİMLENDİRMEAÇIKLAMALARTEDAVİ 1 Belirsiz plevral effüzyon Dekubit grafilerde 10 mm den az kalınlık Torasentez gerekmez 2 Tipik parapnömonik plevral effüzyon 10 mm den daha kalın.Glukoz>40 mg/dl, pH>7.20,Gram boyama ve kültür negatif Yalnızca antibiyotik 3 Sınırda komplike plevral effüzyon IU/L,Glukoz>40 mg/dl,Gram boyama ve kültür negatif Antibiyotik ve seri torasentezler 4 Basit komplike plevral effüzyon PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram boyama veya kültür pozitif, bariz püy,lokülasyon yok Tüp torakostomi ve antibiyotik 5 Kompleks komplike plevral effüzyon PH<7.00 ve/veya glukoz<40mg/dl, ve/veya Gram boyama veya kültür pozitif, multilokulasyon Tüp torakostomi ve fibrinolitikler 6 Basit ampiyem Bariz püy var, tek poş veya rahat drene oluyor Tüp torakostomi ve dekortikasyon 7 Kompleks ampiyem Bariz püy var, multilokülasyon Tüp torakostomi ve fibrinolitikler, torakoskopi veya dekortikasyon

Torasentez  Parapnömonik effüzyonların erken dönemlerinde, lokülasyonlar oluşmamışsa, fibrinler boşaltımı engellemiyorsa, torasentezle boşaltma ve uygun antibiyotik kullanımı tedavi için yeterli olabilir.  Akciğer ekspansiyonunda ve hastalığın kontrolünde sorun yoksa tekrarlayan torasentezler yapılabilir.

65 yaşında erkek hasta, yan ağrısı, nefes darlığı tarif ediyor, enfeksiyon kliniği yok

 Kronik ankiste ampiyem poşlarının, özellikle yaşlı ve düşkün hastalarda tüp torakostomi olmaksızın, torasentezler ile aspirasyonu ve antiseptiklerle irrigasyonu çoğunlukla yeterli olmaktadır.  Bu tür hastalar, kliniği stabil olduğu sürece başka girişim yapılmadan takip edilebilir. Kondisyonu uygun olanlara sonradan cerrahi girişim (ampiyemektomi) uygulanabilir.

Tüp torakostomi kriterleri  Plevral boşlukta belirgin pürülan materyalin toplanması  Gram boyama ile mayide mikroorganizmanın gösterilmesi, kültürde üreme olması  Plevral mayide glukozun 40 mg/dl altında olması  Plevral mayi pH’sının 7.00 altında veya plazma pH’sından 0.3 düşük olması  Plevral mayide LDH’nın 1000 IU/L üzerinde olması

Tüp torakostomi  Radyolojik incelemeler ve torasentez ile saptanmış, pürülan mayi alınan en alt seviyeden, 28-32F göğüs tüpü veya pesser dren yerleştirilir.  Yerleştirilen tüpün lokalize ampiyemler dışında, orta-arka koltuk altı çizgisinde ve olası bir torakotomi insizyonunundan uzakta olması gereklidir.

 Ampiyem mayinin yeterli drenajıyla, hastanın kliniğinde hızlı ve dramatik bir iyileşme gözlenir.  Antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte drenaja devam edilir.  Bronkoplevral fistül (BPF) olmayan hastalarda, mayi drenajı ve akciğer ekspansiyonuna yardımcı olmak amacıyla, göğüs tüpünden, steril izotonik ve antiseptikli solüsyonlar ile plevral lavaj, irrigasyon yapılması tedaviyi hızlandırır.  Süreç içerisinde drenaj mayi berraklaşıp, günlük 50 cc altına indiğinde, akciğer ekspansiyonuda tam ise tüp torakostomi sonlandırılır.

 Tüp torakostomi ile yeterli drenaj sağlanamadığında veya lokülasyon gelişmeye başladığında, öncelikle drenin yerinin yanlış olduğu ve çapının yetersiz olduğu düşünülmelidir. Bu durumlarda daha uygun bir lokalizasyondan, kalın bir dren takılmalıdır.  Akciğer ekspansiyonunun gecikip, ampiyemin kronikleşmesi durumunda, başlangıçta konulmuş olan göğüs tüpü, pesser dren (32-36F) ile değiştirilmelidir. Pesser dren ile hastaya aylarca sürebilecek açık drenajda uygulanabilir.

İntraplevral fibrinolitik tedavi  Ampiyemde, plevral boşlukta lokülasyonlar oluşturan, yeterli drenaja ve akciğer ekspansiyonuna engel olan fibrin bant ve membranlar oluşabilir.  Bu tür olgularda, trombolitik tedavide de kullanılan, C grubu β hemolitik streptokoklardan elde edilen pürifiye streptokinaz ve ürokinaz isimli proteolitik enzimler kullanılır.

 Ampiyemli taraf üste gelecek şekilde dekübitis pozisyonunda yatırılan hastanın, klemplenmiş göğüs tüpünden, plevral boşluğa 100 cc izotonik salin solüsyonu içinde Ü streptokinaz veya Ü ürokinaz verilir.  Göğüs tüpü 6-8 saat klempli tutulur, sonrasında açılıp aspire edilir. Salin solüsyonu ile yeniden plevral lavaj yapılır.Bu işlem hastanın verdiği cevaba göre 5-7 gün süreyle tekrar edilir.

 Bu tedavi yöntemiyle bazı hastalarda ateş, göğüs ağrı, nadiren sistemik ve allerjik semptomlar gelişebilmektedir.  Kullanılmakta olan fibrinolitik ajanlardan doku plazminojen aktivatörü (tPA- alteplase ) çok başarılı olmasına karşın bu iş için çok pahalıdır.

Torakoskopi ve VATS  Plevral boşluğun endoskopik olarak görülerek, lavaj, irrigasyon ve debritmanını sağlar.  Özellikle lokülasyon gösteren ampiyemlerde, plevral boşluktaki fibrin bant ve septalar forseps ile temizlenip tek poş haline getirilir.  Seçilmiş olgularda dekortikasyon yapılabilir.

Persistan ampiyem, plevral poş  Açık drenaj  Terapötik cerrahi girişim – Ampiyemektomi – Dekortikasyon – Dekortikasyon + rezeksiyon  Boşluk kapatıcı cerrahi girişim – Torakoplasti – Miyoplasti

Açık drenaj  Akciğer ekspansiyonu sağlanamamış, ampiyem drenajı kontrol altına alınamamış ve büyük cerrahi girişimi tolere edemeyecek, kabul etmeyen veya uygun görülmeyen olgulara uygulanır.

Açık drenaj

Eloesser flep  Eloesser (1935) tarafından tarif edilmiş açık pencere tekniği, Symbas(1974) tarafından modifiye edilmiştir.  Plevral boşluğun tabanına uyan bir alanda “U” şeklinde bir cilt-ciltaltı flebi hazırlanıp, altındaki 2-3 kotun flebe uygun büyüklükteki segmentlerinin çıkarılıp,flebin plevral poş içine çevrilip sütüre edilmesi

Eloesser flep

Ampiyemektomi  Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti olmayan kronik ampiyem olgularına uygulanır.  Ameliyat öncesi ponksiyon ve irrigasyon ile visköz ampiyem mayi boşaltılır.  Standart posterolateral torakotomi ile ekstraplevral yaklaşımla poş açılmadan ampiyem kavitesi total olarak eksize edilir.

Dekortikasyon  Yeterli drenaja rağmen, visseral plevranın kalınlaşması sonucu, akciğerin ekspanse olamaması, enfekte plevral boşluğun devam etmesi durumunda  Alttaki akciğer parankiminin normal ve ekspansiyon kapasitesine sahip olduğu düşünülüyorsa dekortikasyon uygulanır.  Dekortikasyon, altındaki akciğerin ekspansiyonuna engel olan kalınlaşmış visseral plevra ve fibrin membranların total olarak çıkarılmasıdır.

Rezeksiyon  Preoperatif radyolojik değerlendirme ve intraoperatif bulgular ışığında akciğerin harap olduğu düşünülüyor ise uygulanır.  Dekortikasyonla birlikte, lobektomiden öteye geçilmemelidir.  Ampiyeme harap olmuş akciğerin eşlik ettiği durumlarda, poş içine girilmeden ekstraplevral plöropnomonektomi yapılmalıdır.  Rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu veya BPF olacağı düşünülen olgularda kot rezeksiyonu veya adele flebi çevirme gibi cerrahi işlemler ilave edilebilir.

Rezeksiyonun gündeme gelmesi için ampiyemin kontrol altında olması gerekir

Torakoplasti  Dekortikasyon veya rezeksiyon sonrası ekspansiyon sorunu yaşanacağı düşünülen olgularda  Uzun süre geçmesine rağmen postoperatif ekspansiyon sağlanamayan,ampiyemi kontrol edilemeyen olgularda  Plevral boşluk oblitere edilmeye çalışılır  Poşun büyüklüğüne göre, gereğince kosta deperioste edilerek çıkarılıp, göğüs duvarı tabakaları poşu kapatacak şekilde çöktürülür.

Modifiye thoraco-mediastinal plikasyon (Andrews torakoplasti)

Miyoplasti  Yaşlı veya genel durumu büyük bir cerrahi girişimi kaldıramayacak,diğer yöntemlerle tedavi olmamış kronik ampiyemlerde  Ampiyem poşu lokalize ise  Yalnızca ampiyem poşu üzerindeki kostalar parsiyel rezeke edilip,poşa girilir.  Poş temizlenip,varsa BPF kapatılıp, toraks duvarı adele flepleri ile doldurulur.

Çocukluk çağı ampiyemleri  En sık rastlanan etkenler:  Staphylococcus aureus  Streptococcus pneumonia  Hemophilus influenza  Torasentez, antibiyotik, tüp torakostomi ile büyük oranda iyileşmektedir.  Erişkinlerden farklı olarak drenaj sonrası, plevra ve parankimde sekel kalsa bile, cerrahi tercih edilmemeli, çocukların yüksek iyileşme kapasitesine şans verilmelidir.

E.E.4y E, 1.Bşv- 2-3.Dış Tp- 7.gün PA,CT

4.Kalın Tp10.gün, 5.Tp14.gün, 6.Tpsüz 14.gün

45.gün PA,CT

O.Y. 3y E, 1.Tüplü Bşv, 2.Tp 8.gün, 3.Tp18.gün, 4.Tp40gün.

5.Tp40.CT 6.AD 21.gün

7.AD sonrası 7.gün 8.4.ay CT

M.A. 4yE,1-2.Bşv PA, 3-4.Tplü PA CT

5.AD12.gün, 6.AD 25.gün, 7.2.ay

Rezeksiyon sonrası ampiyem tedavi algoritmi

Postpnömonektomik ampiyem algoritmi

Teşekkür ederim