İç Hastalıkları ABD 17.05.2017 Morbidite Toplantısı Dr. Efe Cem ERDAT

M.Y., 35 y, E Medeni durumu: Evli, 1 çocuklu Meslek: Temizlik görevlisi Öğrenim durumu: Lise mezunu Doğum yeri: Erzurum Yaşadığı yer: Erzurum Yatış Tarihi: 20.04.2017 Yatıran Bölüm: Romatoloji Takip Eden Bölümler: Romatoloji, Enfeksiyon Hastalıkları, Nefroloji, Nöroşirürji

Geliş şikayeti: Ateş, eklem ağrısı Yatış nedeni: Ateş etyolojisi ve vaskülit araştırılması

Hikaye Hidrosefali, geçirilmiş PTE, KBH, optik nörit , epilepsi 1981  Kafa travması → Hidrosefali  VP şant 1991 → Tıkanma → Değişim 1993 → Tıkanma → Değişim 2013 → Tıkanma → Ventriküloatrial şant 2014 → Disfonksiyon → Değişim 12 yaş, ilk epileptik nöbet → Antiepileptik tedavi Valproik asit ve karbamazepin kullanmakta

Hikaye 2014 → Şant değişimi sonrası yatışta PTE  Antikoagülan tedavi → Tinzaparin 1 x 20.000 IU Hasta yattığında tedavi devam etemkteydi 2015 → Kreatinin yüksekliği, proteinüri → Dış merkez MEFV → Negatif; ANA, ANCA ve ENA → Negatif Kreatinin artışı → Mart 2016  Böbrek Biyopsisi Patoloji  Segmental skleroz bulguları içeren böbrek biyopsisi ANCA ilişkişi vaskülit?  Siklofosfamid ve metilprednizolon Tedaviden fayda görmemiş → Aralıklı H/D  Eylül 2016 Rutin H/D

Hikaye 6-7 ay önce H/D sırasında görme kaybı → Optik nörit? 10 gün pulse steroid tedavisi → Düzelme mevcut ama eskisi kadar iyi değil Ocak 2017 → Bel ağrısı → Dış merkez romatoloji → MRG Romatolojik markerlar → Negatif 2 x 5 mg Prednizolon (Deltacortil) → Başvurusunda devam etmekteydi 2014’ten beridir aralıklı ateş Multiple yatış ve IV antibiyotik öyküsü Kültürlerde deride bulunan bakteri ürediği söylenmiş, anlamlı kabul edilmemiş Yakını ile konuşulduğunda sadece BOS kültüründe üreme görülmediği öğrenildi. Ateşte antibiyoterapi sonrası gerileme → En geç 1-2 ay içinde tekrar

Hikaye AFR yüksekliği ve ateş devamı  ileri bir merkeze yönlendirilmiş HÜTF Romatoloji bölümüne başvuru Ateş etiyolojisi ve vaskülit araştırılması amacıyla Bölüm 85’e yatış (20.04.2017)

Dış Merkez Böbrek Biyopsisi

Sistem Sorgulaması Halsizlik (+) Bulantı/kusma (-) Ateş (+) Hematüri (-) Gece terlemesi (+) Disüri (-) Kilo kaybı (-) Noktüri (-) Nefes darlığı (-) Oral aft (-) Öksürük (-) Myalji (-) Ortopne (-) Artralji (-) Çarpıntı (-) Bel ağrısı (+) Göğüs Ağrısı (-) Fotosensitivite (-) Karın ağrısı (-) Ağız kuruluğu (-) İshal (-) Göz kuruluğu (-) Kabızlık (-) Döküntü (-)

ÖZGEÇMİŞ: Dahili hastalıklar: Hidrosefali (1981), Epilepsi (1995), PTE (2015), KBH (2015), Optik nörit (2016) Cerrahi: Kraniotomi (1981), Şant operasyonu (Ventriküloperitoneal 1981-1991-1993, Ventiküloatrial 2013-2014), Araknoid granülasyon (2014) Kullanılan ilaçlar: Valproik asit 2 x 500 mg, Karbamazepin 2 x 400 mg, Deltacortil 2 x 5 mg Sigara, alkol ve bitkisel ilaç kullanımı: Yok Allerji: Bilinen yok SOYGEÇMİŞ: Anne: Trafik kazası, exitus Baba: Bilinen hastalık yok, sağ ve sağlıklı Anne – baba arasında akraba evliliği yok Kardeşler ve çocuğu: Bilinen hastalık yok, sağ ve sağlıklı

Fizik Muayene Genel durumu orta, bilinci açık, koopere, oryante VS: 36.8 °C; Nabız: 80 atım/dk; Kan basıncı: 105/65 mmHg; Solunum: 18/dk Cilt: Oral ve genital mukoza doğal, döküntü yok Baş-boyun: Trakea orta hatta, tiroid nonpalpable, ele gelen lenf nodu yok, orofarinks doğal görünümde, sol parieto-oksipital bölgede palpe edilebilen yaklaşık 1 cmlik kemik defekti ve sağ parieto-oksipital bölgede palpe edilebilen şant mevcut, temporal arter trasesi hassas değil KVS: S1 ve S2 doğal , ritmik ve taşikardik , ek ses ve üfürüm yok. Bilateral boyun, abdomen ve kasıklarda üfürüm mevcut değil. Periferik nabızlar eşit alınıyor

Fizik Muayene Solunum Sistemi: Ral ve ronküs yok, solunum sesleri eşit alınıyor. Perküsyonla sinüsler açık Batın: Normal distandü. Karaciğer ve dalak nonpalpable. Perküsyonla asit yok Ekstremite: PTÖ-/-, çap farkı yok, periferik nabızlar bilateral alınıyor Nörolojik muayene: Bilinç düzeyi: Açık, Kooperasyon: Tam, Oryantasyon: Tam Meningeal irritasyon bulgusu yok, Pupiller izokorik, kranial sinirler intakt Motor kuvvette defisit yok, patolojik refleks yok

Laboratuvar HEMOGLOBİN - 7,5 gr/dL LÖKOSİT - 4,2 x10^3/µL NÖTROFİL- 2,7 x10^3/µL TROMBOSİT - 143 x10^3/µL ALT - 11 U/L AST - 10 U/L ALP - 54 U/L Albumin - 3,92 g/dL BUN - 48,4 mg/dL Kreatinin - 6,45 mg/dL Sodyum - 126 mEq/L Potasyum - 5,62 mEq/L Kalsiyum, Total - 8,85 mg/Dl ESR - 41 mm/saat CRP - 9,59 Ferritin - 599 ng/mL Demir - 27,68 µg/dL Transferrin Saturasyonu - 16,34 % Folik Asit - 5,24 ng/mL Vitamin B12 - 290 pg/mL TSH - 2,072 uIU/mL BNP - 1529,2 pg/mL Anti kardiolipin lgG/M - NEGATİF Anti ds DNA - NEGATİF ANA - 1/100 Granüler ENA - NEGATİF ANCA - NEGATİF Beta-2 glikoprotein IgG/M - NEGATİF C3 Kompleman - 62,1 mg/dL C4 Kompleman - 15,1 mg/dL

Bölüm 85 İzlemi Anürik izlem, rutin H/D programına devam Romatolojik markerlar negatif C3 ve C4 kompleman düzeyleri düşük, kan kültüründe gram (+) kok  şant enfeksiyonu açısından Nöroşirürji bölümü Şanttan yatak başında örnek alınmayınca LP yapılması ve TTE çekilmesi önerildi Malignite araştırılması ve infiltratif hastalıklar açısından BT çekilmesi ve KİABx planı Dış merkez böbrek biyopsisinin tekrar değerlendirmesi

Bölüm 85 İzlemi 24/04/2017 TTE  EF %56. Normal LV sistolik fonksiyonları. LV konsantrik hipertrofisi. Kapaklarda vejetasyonla uyumlu görünüm izlenmedi. 1 MY 2-3 TY + PHT. PAB 60 mmHg 28/04/2017 Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi → Normosellüler kemik iliği, M/E oranda artış. Blast oranı %5’ten küçüktür. Demir boyamasında depo demiri artmıştır. Patolojik sideroblast saptanmamıştır

Bölüm 85 İzlemi

Bölüm 85 İzlemi 27/04/2017 Beyin BT → Çalışılıyor 03/05/2017 Toraks BT  Sol brakiyosefalikvenlerde ve süperior vena kavada tıkanıklık. Kardiyomegali. Sağ bronkopulmoner büyümüş lenf nodu. Sol akciğer alt lobda 8 mm çaplı parankimalnodül, her iki akciğerde küçük hava yolu hastalığıyla uyumlu dansiteler ve çizgisel atelektaziler 03/05/2017 Abdomen BT  Hepatosplenomegali. Her iki böbrekte kontrastlanmada belirgin gecikme ancak belirgin bir üriner obstrüksiyon mevcut değildir. Parankimal hastalık yönünden değerlendirilmesi önerilir. Karın ön duvarında venöz kollateral sirkülasyon, süperior vena kava sendromu açısından değerlendirilmesi önerilir. 03/05/2017 Boyun BT → Çalışılıyor

Bölüm 85 İzlemi Kemik iliği kültüründe S.epidermidis üremesi  Enfeksiyon hastalıkları  Kontaminasyon şüphesi olması nedeniyle hastadan uygun hazırlıklar sonrası her ekstremiteden kan kültürü alınması önerildi LP Glukoz 52 mg/dL (), LDH 64 U/L () , Protein 148.84 mg/dL() Kültürde üreme yok 06/05/2017 sağ gluteal bölgede şişlik, Hb düşüşü  USG ve BT anjiyografi Doppler USG ve yüzeyel USG’de patolojik bulgu yok BT Anjiyografi’de sağ gluteus medius içine kanama Tinzaparin kesildi, ortopedi bölümüne danışıldı  Soğuk uygulama ve germe egzersizleri önerildi

Bölüm 85 İzlemi 8 Mayıs 2017 alınan tüm kan kültürlerinde S.epidermidis üremesi  Enfeksiyon hastalıkları İnfektif endokardit  Vankomisin + Gentamisin + Rifampisin Aynı gün TEE  Vejetasyonla uyumlu bulgu yok. Sağ atrium içine gelen şant Sağ bacakta olan ağrıda şiddetlenme  Ağrı ünitesi  PCA ile morfin infüzyonu  uykuya eğilim ve bilinç dalgalanması olması üzerine analjezisi kesildi

Kültürler Tarih Alınma Yeri Üreme 21.04.2017 İdrar Üreme yok Kan   Kan S.epidermidis 28.04.2017 Kemik İliği MRSA Kİ Brucella 04.05.2017 BOS 08.05.2017 13.05.2017 Çalışılıyor

Bölüm 85 İzlemi Şant çıkarılması açısından Nöroşirürji bölümüne tekrar danışıldı Operasyon planlanması için Beyin BT (Kontrastlı) ve Beyin MRG (Kontrastsız) İstenen görüntülemelerin tamamlanması üzerine Nöroşirürji bölümüne haber verildi 13 Mayıs 2017’de hastanın 15 Mayıs 2017’de operasyona alınmasının planlandığı iletildi Preoperatif olarak Nefroloji ve Enfeksiyon Hastalıkları bölüm önerileri

Bölüm 85 İzlemi Nefroloji tarafından hastanın iki hemodiyaliz arasındaki gün ya da heparinsiz yapılan hemodiyaliz sonrasında opere edilmesinde sakınca görülmedi Enfeksiyon Hastalıkları tarafından, tekrar ekim olması ve yeni şantın enfekte olması riskinden dolayı kan kültürü negatifleşmeden opere edilmesi sakıncalı olarak görüldü Nöroşirürji bölümüne operasyon planının kültür negatifleşinceye kadar ertelenmesi için bilgi verildi