MENİNKS İRRİTASYON BULGULARI ile GELEN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Alpay AZAP Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikr AD

Menengeal irritasyon bulguları: Ense sertliği Brudzinski Belirtisi Kernig Belirtisi ATEŞ BAŞAĞRISI BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ

AYIRICI TANI: A. İnfeksiyöz nedenler: Bakteri, virus, riketsia, spiroketler, protozoa, helmintler B. İnfeksiyon Dışı Nedenler: İntrakranial tümör veya kistler İlaçlar: Antibiyotikler (Tmp, Smz, TMP-SMZ, Cip, Pen, İNH, PZA, MZ, SF) NSAİD (Naproksen, ıbuprofen, diklofenak, sulindak) Azatioprin Karbamazepin Ranitidin Sistemik Hastalıklar: SLE Girişimler: Spinal anestezi, intratekal injeksiyonlar Diğer: Nöbetler, Subaraknoid Kanama, Mollaret Menenjiti vb.

MENENJİT’in KLİNİK FORMLARI: AKUT PÜRÜLAN (BAKTERİYEL) MENENJİT AKUT PÜRÜLAN OLMAYAN (VİRAL) MENENJİT KRONİK PÜRÜLAN MENENJİT KRONİK PÜRÜLAN OLMAYAN MENENJİT

AKUT PÜRÜLAN (BAKTERİYEL) MENENJİT ACİL TANI ve TEDAVİ GEREKİR! Saatler, günler içinde gelişen klinik tablo: ATEŞ BAŞ AĞRISI/BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ ENSE SERTLİĞİ

Yaşa Göre Bakteriyel Menenjit Etkenlerinin Dağılımı Yaş Sık Rastlanan Bakteriyel Etkenler 0-4 hafta S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes K. pneumoniae, Enterococcus spp. Salmonella spp. 4-12 hafta S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes H. influenzae, S. pneumoniae N. meningitidis 3ay-18 yaş H. influenzae, S. pneumoniae 18-50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis > 50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis L. monocytogenes, Aerobik Gram (-) basil

Altta Yatan Hastalığa Göre Etkenlerin Dağılımı Altta Yatan Durum Sık Rastlanan Bakteriyel Etken İmmunkompromize S. pneumoniae, N. meningitidis L. monocytogenes, Aerobik gram negatif basil Basiller kemik kırığı S. pneumoniae, H. influenzae Grup A beta hemolitik streptokok Kafa travması, Operasyon sonrası S. aureus, S. epidermidis, Aerobik gram negatif basil BOS şantı S. aureus, S. epidermidis, Propionobacterium acnes

Bakteriyel mukozal (nazofarenks) kolonizasyon Bakterinin kan dolaşımına invazyonu ve orada yaşaması Kan-beyin bariyerine penetrasyon ve BOS’a geçiş BOS’da hızlı çoğalma BOS’da inflamatuar sitokinlerin lokal salınımı Subaraknoid mesafede inflamasyon Vaskülit infarkt

Meningeal venüllerin açık intersellüler birleşim yerlerinden Lökositlerin beyin endoteline adezyonu ve BOS’a diapedezi Meningeal venüllerin açık intersellüler birleşim yerlerinden albümin eksudasyonu Vazojenik/Sitotoksik/İntersitisyel ÖDEM Beyin ödemi, KİBAS, serebral kan akımında değişiklik Kranial sinir hasarı, felçler, hipoksik-iskemik beyin hasarı

%44 Klinik (erişkin): Ateş, Ense sertliği, Baş ağrısı, Bilinç değişikliği %44 Ateş + 1’i varsa duyarlılık: %95 Ateş + Ense sertliği + Bilinç değişikliği yok: menenjit YOK.

Bulantı-kusma, fotofobi, Konvülziyonlar (%15-30) : Menenjitin ilk bulgusu olabilir Fokal ve/veya jeneralize tiptedir. Menengeal irritasyon bulguları “genellikle” pozitiftir: Ense sertliği Brudzinski Belirtisi Kernig Belirtisi

30 68 5 95 Duyarlılık (%) Özgüllük Ense sertliği Brudzinski Belirtisi Kernig Belirtisi Lancet Infectious Diseases, 2007;7:191-200

Deri Döküntüsü = N. meningitidis %11-50: (+)

KİBAS’a Bağlı Bulgular Baş ağrısının şiddetinin artması, Fışkırır tarzda kusma, Bilinçte giderek kapanma (koma), III. Sinir paralizisi, Hipertansiyon Bradipne, Anormal solunum (Chayne Stokes Solunumu), Bradikardi Papil ödemi

PAPİL ÖDEM BOS’da basınç artışı optik sinir çevresinde basınç venöz kanın geri dönüşü retinada ödem (+) Optik diskin dokusu, retinanın diğer yerlerinden daha gevşek olduğu için disk daha ödemli görülür.

TANI ?: BOS incelemesi GEREKLİDİR! Lomber ponksiyon: Kanama diyatezi (DİK, Antikoagülan, trombositopeni vb) Ponksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon Beyin fıtığı (herniasyon) riski var ise kontrendikedir!!!

Herniasyon riski nasıl anlaşılır ? Göz Dibi İncelemesi: Papil ödemi KİBAS Bulgularının varlığı Kranial Görüntüleme: BT veya MRI ile. Menenjit Şüphesi = Kranial Görüntüleme ??? Kranial görüntüleme = tanı ve tedavide gecikme! (4-6 saat)

varsa kranial görüntüleme gerekir. Yeni (son bir hafta) ortaya çıkan konvülsiyonlar (nöbet) Papil ödem veya fokal nörolojik bulgu (kafa sinirleri hariç) Bağışıklığı baskılayan hastalık/tedavi Orta veya ileri düzeyde bilinç bozukluğu Geçirilmiş SSS hastalığı (SVO, abse, kitle, operasyon) varsa kranial görüntüleme gerekir.

LP yapma ! Bakteriyel Menenjit Şüphesi Klinik değerlendirme ve Rutin testler (tam kan, biyokimya) Şok ve/veya koagülopati Antikoagülan kullanımı veya DİK HAYIR EVET VAR BT/MRI için endikasyon Kan kültürü al YOK Kan kültürü al Deksametazon ve Ampirik antibiyotik Deksametazon ve Ampirik antibiyotik Kan kültürü al Lomber Ponksiyon Kranial Görüntüleme LP yapma ! Şift var Şift yok

Kan şekerinin %40’ından fazla Lenfosit veya Nötrofil Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

KOMPLİKASYONLAR:

Menenjitli hastalarda kraniyal sinir tutulumu da %20 görülmektedir. Daha çok III. (N. Oculomotorius), IV. (N. Trochlearis), VI. (N. Abducens), VII. (N. Facialis) ve VIII. (N. Statoacusticus) tutulur. Bu tutulumlara bağlı olarak palpebral pitozis, strabismus, pupillada anizokori, yüzde parezi ve paralizi, işitme kaybı ve denge bozukulukları görülür. VIII. Sinir hariç bu sinir hasarlarının hemen hepsi şifa ile düzelir ancak %10-40 oranında işitme kaybı kalıcıdır. En sık S. pneumoniae bağlı görülmekle birlikte H. İnfluenzae bağlı menenjitlerde de görülür. VIII. kraniyal sinirin vaskülitine bağlı infarkta veya korti organı hücrelerinin nekrozuna bağlı kalıcı sağırlık geliştiği düşünülmektedir.