Çıkar çatışması yoktur.

TORASİK SEMPATEKTOMİ Dr. Ş. Tuba Liman

Endikasyonlar Primer fokal hiperhidrozis *** (palmar, aksiller, fasiyal, plantar) Refleks Sempatik Distrofi [kompleks rejionel ağrı sendromu tip 1 (Sudeck Atrofisi)] Üst ekstremite iskemisi Raynaud Hastalığı Pankreatik ağrıda splanknikektomi

T1 torasik ganglion inferior servikal ganglionla birleşir. Üst ekstremite preganglionik sempatik lifler T2-T6 dan çıkar, stellat ganglionda snaps yaparlar yada snaps yapmadan geçer, brakial pleksusa katılarak median ve ulnar sinirle üst ekstremiteye ulaşır. Stellat ganglion: T1 torasik ganglion inferior servikal ganglionla birleşir. Servikotorasik ganglion

Üst ekstremite vazokonstrüksiyon lifler T2-T3 Aksiller sempatik inervasyon T3-T5 Plantar inervasyon T2-T7 Splanknik inervasyon T5-T8 (T5-T10 büyük splanknik sinir, T9-T11 küçük splanknik sinir)

Üst ekstremitenin inervasyonunda en iyi bilinen alternatif yol. KUNTZ Siniri: (%68) Üst ekstremitenin inervasyonunda en iyi bilinen alternatif yol. T2 den kaynaklanır ve sempatik zinciri bypass ederek vertikal olarak sinire paralel ilerler direk olarak alt brakial pleksusa girer. Sempatik zincirin lateralinde yer alır. Torakoskopide hastaların %12’inde , cerrahi diseksiyonda %67’inde gözlenmektedir. Sempatektomide cerrahi başarısızlığın önemli nedenlerinden biri olarak tanımlanmıştır.

Hiperhidrozis: Ekrin bezlerin aşırı sekresyonu Primer Sekonder Palmar Aksiller Plantar, Yüz Hiperhidrozis: Ekrin bezlerin aşırı sekresyonu Normal termoregulasyon için anormal terleme, aşırı terleme, düşük palmar sıcaklık (%0.6-2)

Primer Palmar Hiperhidrozis: El sıkışma yazı yazma, sınav, araba kullanımı, eldiven giyme, meslekler (asker, polis vb), sosyal ilişkiler

Primer Fokal İdiopatik Hiperhidrozis Bilateral ve rölatif simetrik terleme  Haftada en az bir epizod sıklığında Günlük aktivitelerin etkilenmesi Başlama yaşı < 25 Pozitif aile hikayesi Uykuda terlemenin kesilmesi Bilinen bir neden olmadan fokal, görünür, yoğun ve en az 6 aydır devam eden terleme.

Ayırıcı Tanı: Fokal hiperhidrozis  Primer İdiopatik Frey’s sendr Nörolojik Nöropati Spinal yaralan. Yaygın Hiperhidrozis Santral Sinir Sitemi hast. (hipofiz, hipotalamus) Otonom nöropati, spinal kord yaralanması, serebrovasküler olay, parkinson Endokrin Hastalıklar Karsinoid sendrom Diabet Tirotoksikoz Feokromasitoma Menapoz Gebelik Malign Hastalıklar Lenfoma Diğer Kronik lokal, sistemik hast Tüberküloz Gut İlaç kullanımı fluoxetine, venlafaxine, doxepin)

Hiperhidrozis: Sempatektomi Dışı Tedaviler BOTOX: Avantaj Hızlı, hastanede yatış kısa Anestezi gerektirmez Birkaç günde sonuç alınır Antiperspirat etki uzun sürer Dezavantaj Çok sayıda enjeksiyon Her zaman işe yaramaz Geçici etki 4-12 ay pahalı Iontoforez Sistemik, topikal antikolinerjikler Perkutan fenol blok Aluminyum hidroklorur topikal antiperspiratlar Aksiller ter bezi eksizyonu Psikolojik tedaviler Botox (botulinum toxin tip A)

1957 de Kux endoskopik tekniği tanımlamış 1920 ler de Kotzareff hiperhidroziste torasik sempatektomiyi tanımlamış 1957 de Kux endoskopik tekniği tanımlamış Tüm olgulara öncelikle cerrahi dışı tedaviler önerilmeli. Bu tedavileri istemeyen ya da sonuç alamayan hastalarda uygulanmalı Amaç: (%95-99 başarı oranı) Tam otonomik denervasyon Komplikasyon olmadan Rekürrens olmadan Minimal hastanede kalış süresi Tek stage de bilateral operasyon

Teknik: Çoğunlukla bilateral uygulama 2 evrede 2 hafta arayla da yapılabilir

Hasta pozisyonu: 45 derece supin pozisyonda oturarak Lateral dekübit pozisyonda

Trokar Boyu: CO2 Insuflasyonu: 3 mm 5 mm 10 mm Port çapları gittikçe azalıyor “needlescopic” portlar Trokar Boyu: Akciğer yer değiştirir, iyi bir görüntü elde edilir Veress iğnesiyle 2L/dk, 10 mmHg basınca kadar CO2 insufle edilir CO2 Insuflasyonu:

3 Trokar Tekniği

2 Trokar Tekniği

Tek Trokar Tekniği: Uniportal VATS

TERMİNOLOJİ: Sempatektomi: Sempatik zincir rezeke edilir, ablasyon ya da kesilmesi Sempatikotomi: Sempatik zincirin çıkartılmadan kesilmesi Ablasyon: Kesmeden sempatik zincirin koterle harap edilmesi T2 sempatektomi: Sempatik zincirin 2. kotun ortası düzeyinden ve 3. kotun ortası düzeyinden kesilmesi (T2 ganglionu izolasyonu) T3 sempatektomi: Sempatik zincirin 3. kotun ortası düzeyinden ve 4. kotun ortası düzeyinden kesilmesi (T3 ganglionu izolasyonu)

Fasiyal terleme, yüzde kızarıklık T2 (ikinci kotun üzerinden kesilmesi gerekir,stellat ganglion alt kısmı dahil edilecekse dikkat “Horner sendromu”) Palmar Hiperhidrozis T2-T3 T3 Aksiller Hiperhidrozis T3-T4 (T4 mutlaka olmalı) Torasik outlet/Refleks sempatik distrofi T2-T3 Splanknikektomi T4-T10 (ya da direk splanknik sinir distalden kesilir)

TEKNİK: Sempatik zincirin: Rezeksiyonu Kesilmesi (divizyon) (tek ya da iki seviyeden) (elektrokoter, harmonik bistüri, endo makas vb) Ablasyonu Titanyum klip kullanımı Alkol fenol enjeksiyonu

Çıkarılabilen klip uygulaması 1998

Klip kullanılan hastaların %3-4’ünde redo cerrahi gerekir. Klip çıkartılan hastaların %50’inde KH düzelme olur Ort 3.5 ay içinde suboptimal sonuç Ort 21 ay sonra rekürrens Sempatik zincirin kliplendiği ve kesildiği olgularda hayat kalitesi açısından fark yok.

Selektif Sempatektomi: Wittmoser Tekniği Sempatik zincir korunur Sadece rami communicanti ler kesilir. KT azdır fakat olguların çoğu başarısız cerrahi nedeniyle sempatektomiye gitmiş.

2.kotun bulunması: Uzun bir iğne kullanılarak önden 2.ica dan yerleştirilir Birinci kotun üzeri yağ dokusuyla örtülüdür. Gözlenmesi zor olabilir. Torakoskopik olarak palpe edilebilir İkinci kotun üstünde interkostal kas gözlenebilir. Birinci kot hariç diğer kotlar paralel seyreder birinci kot daha açılıdır.

2. Kot üzerinden periost 3-4 cm laterale koterize edilir (ağrı) Kuntz kesilmesi: Görerek ya da 2. Kot üzerinden periost 3-4 cm laterale koterize edilir (ağrı)

Azigos lob:

Elin ısısı ölçülebilir Dopler USG ile kan akımı incelenebilir. Üst torasik sempatektomiden sonra: Peroperatif: Terleme hemen durur, Elin ısısı ölçülebilir Dopler USG ile kan akımı incelenebilir.

Ağrı İntraoperatif intraplevral bupivakain +/- epinefrin İnterkostal blokaj Ekstraplevral analjezi Rutin torakotomi analjezi yöntemleri

Göğüs Tüpü?

Taburculuktan 1 hafta sonra İzlem: Akciğer Grafisi: İlk 6 saat içinde , Taburculuk öncesi, Taburculuktan 1 hafta sonra

Komplikasyonlar: (major %0.3, total %2-3) Horner (% 0.4-% 2.4) Kompanzatuar Terleme (üst batın, alt sırt, uyluğun iç kısmı ve diz arkası) Gustatory Terleme Rekürrens İnterkostal nöralji Pnömotoraks, Hemotoraks Sinus bradikardisi Kardiak arrest Subklavian damar yaralanması Özafagus yaralanması Parankim yaralanması Şilotoraks Brakial pleksus yaralanması Elde kuruma Subkutan amfizem Plevral efüzyon Atelektazi Nazal obstrüksiyon rinit T1 yaralanmasına bağlı gözde kuruluk korneya ya da konjuktivada konjesyon Allodini

Kompanzatuar Terleme (KT): (%30-84) Çıkartılan sempatik zincir uzunluğu ve KT arasında ilişki var Termoregulasyon kontrolünden çıkan ter bezi sayısı arttıkça kalan ter bezlerinin sempatik uyarıma yanıtı artar. Sıcaklık, emosyonel stres ve fiziksel aktiviteye bağlı Kabul edilebilir, rahatsızlık verici, oldukça ileri derece de olabilir (%2-7.5)

Kompanzatuar Terleme (KT) Hemen her zaman palmar hiperhidrozis göre daha iyi tolere edilir. Genellikle ilk 6 ayda ortaya çıkar Hastayı en az 3 yıl izlemek gerekiyor Asya ülkelerinde %80-90 (%97 bildirilen seriler var) Avrupa ülkelerinde %40-60 Sıcaklık, nemli hava, etkili

Sekonder sempatik sinir rekonstrüksiyonu

Gustatory Terleme Çukulata, asitli ve baharatlı yiyecekler yedikten sonra olan terleme. Genelde yüzde. Teori: Yaralanan sinir liflerinin rejenere olmasına bağlı. Tükrük salgılanmasıyla beraber terleme başlar. Zaman gerektirir oysa GT 1 ay içinde başlar. Teori: Fasiyal bölge ekrin ter bezleri inervasyonu sadece sempatik değil parasempatiklerlede inerve olur. Sempatik kesilince parasempatik aktive olur ve terleme gerçekleşir.

Monopolar koter kullanımı Horner Sendromu: Ptozis Myozis Anhidrozis ( % 0.25-2 ) Monopolar koter kullanımı Sempatik sinirde aşırı gerginlik oluşturmak 2. Kotun yetersiz lokalizasyonu Gözün pupiller konstrüksiyon akomodasyon silier kasları T1 den çıkar stellat ganglionda snaps yapmaz, superior servikal ganglionda anastomoz yapar. T1 ve Stellat ganglion sağlam kalmalı Genellikle geçici ve 14-18 haftada iyileşme

Sempatektomi Kontrendikasyonları: Kardiak hastalık Düşük kalp hızı Solunum yolu hastalıkları Aktif enfeksiyon Önceki göğüs cerrahisi operasyonu Sekonder hiperhidrozis

Başarısızlık nedenleri Persiste Terleme Anatomik varyasyonlar Cerrahi teknik, sempatik zincirin intakt kalması, inkomplet rezeksiyon, lokalizasyonun yanlış belirlenmesi, klibin kayması, klibin gevşek olması Yoğun plevral adezyon Sempatik zincir üzerindeki damarlar Aberran venöz ark drenaj Fazla yağ dokusu

Gecikmiş Terleme: Reinervasyon (parsiyel tutunma) Zaman geçtikçe rekürrens ihtimali artar Disseke edilen sinir uzun segmentse rekürrens azalır Schwan hücre proliferasyonuyla solid kolon oluşturulur, aksonlara guide olur. Axon büyür ve hedef organa ulaşır. Rejenere olmasın diye 2-3 mm ara olmalı iki uç arasında Rejenere olursa sempatik aktivite tekrar başlayabilir, ancak tüm lifler aktivite göstermez. Bilateral cerrahi yapılmış olmasına rağmen unilateral gelişebilir.

Hedef hayat kalitesini arttırmak Hayat kalite ölçüm indeskleri: Dermatology Life Quality Index Hyperhidrosis Disease Severity Scale vb

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

Palmar Hiperhidroziste: Hasta memnuniyeti %95 in üzerinde tüm serilerde hayat kalitesinde düzelme %100 Aksiller hiperhidroziste hasta memnuniyeti % 65-92 arasında

TEŞEKKÜRLER