Yenidoğan Enfeksiyonları Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı

Yenidoğan enfeksiyonları neden özeldir? Enfeksiyonlar anneden bebeğe çeşitli yollarla geçebilir. Bağışıklık sistemindeki kısıtlılıklar yenidoğanın enfeksiyonlara yanıtını bozar. Bu durum gebelik yaşı küçüldükçe ağırlaşır. Yenidoğanda enfeksiyonun tanınması/ayırdedilmesi zordur. Gebelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar annede belirti vermeyebildiği veya semptomlar özgün olmadığı için hiç tanınmayabilir.

Enfeksiyon etkenlerinin geçiş şekli ve patogenez: İntrauterin enfeksiyonlar: TORCH-Sy, PV-B19, Varisella Asendan bakteriyel enfeksiyonlar: Koryoamniyonit Enfekte amniyon sıvısının aspirasyonu Kolonize doğum kanalından bulaşma, doğum salonunda invaziv girişimlerle bulaşın artması Postnatal enfeksiyonlar: Toplum kaynaklı Hastane kaynaklı

Hastalık (Enfeksiyon) GY>37 EMR<12 saat Deri ve mukoza bütünlüğü Transplasental antikor varlığı Düşük virülans Düşük miktarda kolonizasyon Hastalık (Enfeksiyon) Sağlık GY<37 EMR>18 saat Deri ve mukoza bütünlüğünün bozuk olması İnvaziv işlemler Eşlik eden hst. Transplasental antikor yetersizliği Yüksek virülans Yüksek koloni sayısı

Bağışıklık sistemi: Yaşamın ilk 3 ayında doğal bağışıklık sistemi: Fagositler (PMN ve Makrofajlar) Doğal öldürücüler (NK) Antijen sunan hücreler Kompleman sistemi (C9 düşük) >3 ay kazanılmış bağışıklık sistemi: T lenfosit aracılı B lenfosit aracılı (Antikorlar) enfeksiyonlarla savaşta etkindir.

Yenidoğan neden bazı mikroorganizmalara karşı daha fazla duyarlıdır? Gr negatif mikroorganizmalar opsonizasyon gerektirir: IgM: yok! (Gr pozitifler IgG) Kompleman: C9 düşük PMN granüllerindeki bakterisidal permeabilite arttıran protein (BPI) aktivitesi yenidoğanda düşük (Gr- bakteriler) Antiviral etki NK aracılı: NK işlevleri yenidoğanda yetersiz

Prematürelik enfeksiyon için neden en büyük risktir? Zamanında doğanlara göre X3-10 kat risk: Maternal İYE ve inflamasyon EDE ve prematürite nedenleri arasında %40-50 Koryoamniyonit riski GY azaldıkça artar. Bağışıklık sistemi yetersizliği GY azaldıkça artar. Prematüre yenidoğanlar daha sık ve uzun süre hastanede yatarlar ve invaziv girişimlere maruz kalırlar

Etkenler: İntrauterin transplasental enfeksiyonlar: TORCH-Sy Tb Viral enfeksiyonlar İntrapartum ve erken postpartum enfeksiyonlar: GBS, E. coli

Etkenler: Hastane kaynaklı enfeksiyonlar: KONS Gr negatifler: E. coli, K. pnömonia, Enterobakterler, Pseudomonas Enterokoklar MRSA Virüsler Toplum kaynaklı geç postpartum enfeksiyonlar: Pnömokoklar, Meningokoklar

Tanımlar: Erken başlangıçlı enfeksiyon: Geç başlangıçlı enfeksiyon: İntrauterin ve intrapartum maternofetal dikey bulaş Geç başlangıçlı enfeksiyon: Toplum veya hastaneden yatay bulaş Çok geç başlangıçlı enfeksiyon: ÇDDA Prematürelerde ve hastanede uzun yatan term yenidoğanlarda >1 ayda

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu (SIRS) ve Bakteriyel Sepsis: Yenidoğan sepsisi: Mikroorganizma invazyonu sonucu oluşan sistemik sistemik inflamatuvar yanıt sendromu SIRS: Enfeksiyon Travma Hemorajik şok NEK, Pankreatit

SIRS (≥2 Kriter) Vücut ısısı dengesizliği: Solunum disfonksiyonu: <35 C, >38.5 C Solunum disfonksiyonu: Takipne (yaşa göre >2 SD) Hipoksemi: Oda havasında PaO2 < 70 mmHg Kardiyak disfonksiyon: Taşikardi (yaşa göre >2 SD) Kapiller yeniden doluş zamanı >3 sn Hipotansiyon (yaşa göre <2 SD) Perfüzyon bozuklukları: Laktik asidoz (Laktat artışı ve/veya pH<7.25) Oligüri Bilinç değişikliği

Şüpheli (Klinik) Sepsis: Tanımlar: Şüpheli (Klinik) Sepsis: Sepsis veya lokal enfeksiyona ait klinik belirti ve bulguların varlığında kültürlerin negatif olması Kanıtlanmış Sepsis: Klinik belirti ve bulguların varlığında kültürlerin pozitif olması

Epidemiyoloji: 1000 canlı doğumda 1-8 Zamanında doğan bebeklerde % 0.1, erken doğan bebeklerde % 0.4 1500 gramdan küçük bebeklerde %30 Neonatal sepsis ve menenjit: Mortalite % 20-50 Morbidite % 25

Dikkat: Erken başlangıçlı sepsis riski! EMR > 18 saat İntrapartum maternal ateş (>38©) Koriyoamniyonit Israrlı fetal taşikardi (>160/dk)

Tanı: Erken başlangıçlı sepsis: Geç başlangıçlı sepsis: Maternal öykü ve risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi Klinik bulgular silik/yok Geç başlangıçlı sepsis: Klinik bulguların ortaya çıkması ile şüphe (?)

Tanısal yaklaşım: Öykü: Risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi Antenatal testler: Fetal biyofizik profil, maternal CRP, NST, kültürler Kültürler: Kan, BOS, >3 gün idrar kültürü Erken identifikasyon: BACTEC, PCR, MALDI-TOF Hematolojik testler: Lökopeni (<5000), lökositoz (>25000), İ/T PMN oranı (>0.2), trombositopeni (<100000) SIRS belirteçleri: CRP, prokalsitonin, haptoglobin, fibrinojen, IL-6, IL-8, TNF-α

Tedavi: Antimikrobiyal tedavi Destekleyici bakım ve tedavi Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve önleyici yaklaşımlar

Antimikrobiyal tedavi Ampirik tedavi Antibiyogram sonucuna göre mümkün olan en dar spektrum Tedavi parenteraldir, süresi: 10-14 gün

Ampirik antibiyotik tedavisi: Erken başlangıçlı neonatal sepsis: Ampisilin + Aminoglikozid 3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin

Ampirik antibiyotik tedavisi: Geç başlangıçlı neonatal sepsis (toplum kaynaklı): 3. Jenerasyon Sefalosporin + Ampisilin

Ampirik antibiyotik tedavisi: Geç Neonatal Sepsis (hastane kaynaklı): Vankomisin + Aminoglikozid Vankomisin + 3. Jenerasyon Sefalosporin Vankomisin + Piperasilin-tazobaktam Vankomisin + Ampisilin-sulbaktam Vankomisin + Siprofloksasin Vankomisin + Karbapenem/Kolistin

Antifungal ajanlar Amfoterisin-B Flukanozol ve İtrakonazol Vorikonazol (İnvaziv Aspergilloz, Fusarium) Kaspofungin (İnvaziv Aspergilloz, dissemine kandidiasis)

Destekleyici tedavi: Metabolik asidozun düzeltilmesi Hipotansiyon: Volüm genişleticiler, inotrop-vazopresör ajanlar DIC: TDP, taze tam kan, Trombosit Tx Solunum desteği Sistemik steroidler: Sadece kanıtlanmış sürrenal yetmezlikte ve Tb menenjitte

Bağışıklık sisteminin desteklenmesi ve önleyici yaklaşımlar: IgM-IVIG: Etkin değil G-CSF, GM-CSF: Faydasız Etkin bulunan önleyici yaklaşımlar: İntrapartum Ampisilin: Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlarını önlemede etkili ÇDDA prematürelerde Flukanozol profilaksisi Laktoferrin ve Probiyotik (L. Rhamnosus)

Yenidoğanın fokal enfeksiyonları: Menenjit Konjunktivit Omfalit Cilt enfeksiyonları

Neonatal menenjit: Kan kültürü (+) yenidoğanların %10-20’sinde (+) 1/5 asemptomatik Sıklık: 1/2500, Ölüm: %20-50, Nörolojik sekel: >%50 Bulaş: Hematojen, NTD veya V-P şant: Doğrudan inokülasyon

Neonatal menenjit: Gram (+): 1 milyon bakteri Gram (-): 1000 bakteri menenjit için yeterli Tanı: BOS kültürü Gram boyası BOS incelemesi Komplikasyonlar için: USG CT-MRI

Neonatal menenjit: Klinik olarak sepsis şüphe edilen olgularda veya kan kx pozitifliğinde LP yapılmalıdır. Normal BOS bulguları: Lökosit (mm3) PMN Protein (mg/dl) Glukoz Term: 0-22 %61 20-170 44-128 Preterm: 0-25 %57 65-150 24-63

Neonatal menenjit: Tedavi: Ampirik tedavi ve etkene yönelik tedavi 48-72 saat sonra kontrol LP Tedavi süresi: Gram (+): 14 gün Gram (-): BOS sterilleştikten sonra 14 gün veya 21 gün (hangisi uzunsa)

Konjunktivit: Sıklık: %1.6-12 Tanı: Klinik + mikrobiyolojik Kimyasal: 6-24 saat Gonokokkal: 2-5 gün Klamidiyal: 5-14 gün H. simpleks: 5-14 gün Tanı: Klinik + mikrobiyolojik Korunma: Doğum salonu Tedavi: Sistemik Gonokok: Seftriakson (7 gün) Klamidiya: Eritromisin (7 gün) Azitromisin (3 gün) H. Simpleks: Asiklovir (10 gün)

Omfalit: Sıklık: <%2 (hastane), %20 (ev) Etkenler: S. aureus, S. piyogenes, gram (-) bakteriler Komplikasyonlar: Sepsis Umblikal arterit Umblikal/portal tromboflebit KC apsesi, endokardit, nekrotizan fasiit Tedavi: Sistemik (sepsis) + lokal LAD*

Cilt enfeksiyonları: Püstül Toksik eritem Mantar dermatiti Stafilokoksik Soyulmuş Deri Sendromu