AKUT KONFÜZYONEL DURUMLAR DELİRYUM Dr. Yahya KARAMAN

Deliryum kişinin ani olarak olağan durumlardan sapması olarak tanımlanabilir. “lira” saban yolu, “de” olumsuzluk ekidir. Yoldan çıkma,zigzag yapma anlamını verir. Akut kofüzyonel durum-toksik psikoz-serebral yetersizlik sendromu-akut beyin sendromu-disergastik durum tanımları daha önce veya halen deliryum yerine kullanılmaktadır. Bunun yanında ensefalopati, akut organik psikosendrom, bilinç sislenmesi gibi tanımlar sinonimi olarak kullanılmaktadır.

Deliryum: Primer veya sekonder beyin hastalığına bağlı, mental,davranışsal bozukluklarla karekterize akut beyin disfonksiyonu şeklinde kendini gösteren fiziksel bir rahatsızlığın ifadesidir.

Hastalığın internasyonel tanımında “ etiolojik olarak nonspesifik organik serebral sendrom şeklinde ve şuur değişikliği, dikkat, algılama, düşünce, hafıza, psikomotor davranış, emosyon uyku- uyanıklık siklusu değişikliği ile karekterize akut konfüzyonel- akut beyin sendromu-veya akut psikoorganik sendrom” olarak belirtilen klinik tablodur

Görülme sıklığı Adultlarda genelde % 1 den az, Yaş arttıkça sıklık artar. Klinik olarak bir hastalığın seyrinde %10’-%70. Akut medikal ve şirürjikal durumlardaki hastaların %5-15’inde, koroner bakım ünitelerinde %2-20 oranında. 65 yaş veya üzerindeki aynı durumdaki hastalarda %40 oranında rastlanmaktadır. Hatta geariatri ünitelerinde % 80’lere varan oranlarda akut konfüzyonel duruma rastlanır.

DSM-lII/R Deliryum kriterleri A.Dış uyaranlara karşı dikkati yeterince toplayamama ve dikkatin yeni dış uyaranlara yöneltilmesinde yetersiz kalma. B.Konudan konuya atlama, konudışı yada bağlantısız konuşma ile kendini gösteren desorganize düşünme C.Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı 1.Şuurun tam açık olmaması 2.Algı bozuklukları, yanlış yorumlama, illüzyon ve hallusinasyonlar 3.İnsomnia yada gündüz uykulu olma ile belirli uyku-uyanıklık siklusu bozukluğu 4.Psikomotor aktivitede artma veya azalma 5.Zaman, yer yada kişi oryantasyonunun bozukluğu 6.Bellek-Hafıza bozukluğu.Yeni bilgileri öğrenme yada şimdiki hastalığın öyküsü gibi geçmiş olayları hatırlayamama D.Klinik özellikleri kısa bir süre içinde ortaya çıkar(birkaç saat yada birkaç günde) ,gün içinde değişiklikler gösterir. E.Aşağıdakilerden en az 1 veya 2’sinin varlığı 1.Hikaye,fizik muayene yada laboratuvar testlerinde elde edilen verilerle özgül bir organik etkenin bozukluğu ile etiolojik olarak ilişkili olduğu yargısına varılır 2.Böyle olmaması halinde bu bozukluğun nedeni organik olmayan herhangibir mental bozukluk ile açıklanamıyorsa (ajitasyon ve uyku bozukluğunun nedenini açıklayan bir manik epizot gibi) etiolojik organik bir etkenin var olduğu düşünülebilir.

DSM-lV/R Deliryum kriterleri A.Dikkati belirli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme yada yeni bir konuya kaydırma yeteneğinde azalma ile giden şuur bozukluğu (çevrede olup bitenlerin farkında olma durumunda azalma) B.Kognitif fonksiyon değişiklikleri(hafıza bozukluğu, dezoryantasyon, lisan bozukluğu) algılamada bozukluk, hastalık öncesinden daha kötü durumda olma, demansın yokluğu. Yani: Daha önceden var olan, yerleşik veya gelişen demans ile açıklanamayan algı bozukluğunun ortaya çıkması yada bilişsel değişiklik olması(hafıza,yönelim,lisan). C. Kısa bir zaman periyodunda ortaya çıkma , kısa bir klinik seyir (genellikle saat veya günler içinde). Seyirin gün içinde fluktuasyonlar göstermesi. D.Hikaye, FM ve laboratuvar bulgularından elde edilen verilerle bu bozukluğun genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olduğuna ilişkin kanıtlar vardır

ICD-10 deliryum tanı kriterleri (Dünya Sağlık Teşkilatı) 1. Şuur ve dikkatte azalma(en hafif şuur bozukluğundan komaya kadar şuur değişiklikleri ve dikkat dağınıklığı) 2. Kognisyonda global bozukluk(algılama-illüzyon ve hallusinasyonlar, anlama, soyut düşünce, anlık ve yakın hafıza bozukluğu). 3. Psikomotor bozukluklar(hipo, hiperaktivite,reaksiyon zamanında artma, konuşmanın azalması artması, irkilme reaksiyonları) 4. Uyku uyanıklık siklusunun bozulması(insomnia, total uykunun kaybı, gündüzleri uyuklama sersemlik, geceleri semptomlarda artma, uyanınca hallusinasyonlarda artma) 5. Emosyonel bozukluklar(depresyon, anksiete,korku, irritabilite,apati,öfori) 6. Fluktuasyonlarla total süre 6 aydan az Serebral bir disfonksiyonun varlığı

Ayırıcı Tanı Stroklar Demans(fronta,l temporal lob demansları, AH, diğer demanslar,Lewy Body demans) Amnestik sendromlar(akut) ve geçici amnestik sendrom Kognitif fonksiyon bozuklukları(izole, kombine-özellikle afazi,agnozi) Epilepsi(fokal frontal lob epilepsisi,absans nöbetler, kompleks parsiyal nöbetler) Nöbetler veya postkonvülzonel durumların uzun süre devam etmesi, status ep. Organik hallusinozis Organik delüsyonel izole sendromlar (tam deliryum tablosu olmayan sendromlar) Diğer şuur bozuklukları, enselalopatiler ve bazı ensefalitler Organik mood değişiklikleri, Organik anksiete sendromu Organik personalite sendromları Withdrawal veya intoksikasyonlarda tam deliryum tablosunun yerleşmediği durumlar Nöroleptik maling sendrom Fonksiyonel psikiyatrik hastalıklar (Şizofreni ve şizofreniform bozukluklar, kısa reaktif psikoz, depresyon, dissosiatif bozukluklar) Temaruz ve yapay bozukluklar

Özellik Deliryum Demans Başlangıç Akut,genellikle gece Sinsi Seyir Fluktuasyonel Stabil Gün içinde değişir Gün içinde değişmez (geceleri kötüleşme) Süre Saatler,haftalar Aylar,yıllar Şuur Azalır Açık Uyanıklık Anormal Relatif olarak etkilenmez Dikkat Azalır Etkilenmez Fluktuasyonlar gösterir Oryantasyon Genellikle zamana azalır Başlangıçta normal Yer ve zamana sık değişiklik Yakın uzak hafıza azalır Hafıza Anlık ve yakın hafıza azalır Önce yakın hafıza Düşünce Dizorganize Fakirleşme Algılama İllüzyon ve hallusinasyonlar Normal (genellikle vizüel) Konuşma İnkoherent,tereddütlü, Kelime bulma güçlüğü yavaş veya hızlı Afazik dizartrik Uyku uyanıklık siklusu Bozulur Fragmente uyku Fiziki hastalık,toksisite Vardır(ikiside olabilir) Genellikle yok (Özellikle Alzheimer’de)

Deliryum yapan nedenler arasında hasta yaşına göre etiolojik faktörler değişebilir. 3-16 yaşlar arasında deliryum nedenleri: enfeksiyonlar (kızamık, kabakulak, influenza, menenjit ve ensefalit yapan diğer faktörler), intoksikasyonlar ve diğer eksojen toksinler, kafa travmaları, hipoglisemi, epileptik nöbetler,akut glomerulonefrittir Adolesan ve erişkinlerde(17-40 yaşlarda,: İntoksikasyonlar, alkol, sedatif ve diğer hipnotikler ile bunların kesilmesine bağlı, enfeksiyonlar(pnomoni,influenza,enfeksiyöz mononukleoz, AİDS, menenjit, ensefalit, hepatitler), metabolik ensefalopatiler, epilepsi, kafa travması Orta yaşta(41-64): İntoksikasyonlar, metabolik ensefalopatiler, kafa travmaları, sistemik enfeksiyonlar, alkol ve sedatifler, sirkülatuar hastalıklar. Yaşlılarda(65 ve sonrası): İntoksikasyon (medikal),sistemik enfeksiyonlar (pnomoni. üriner trakt), neoplazm, metabolik ensefalopati, MI, CVH, kafa travmalarıdır.

Deliryumun Organik Nedenleri 1.İlaç veya zehirlenmelerle olan intoksikasyonlar : İlaçlar: Aminofillin, antiaritmik ajanlar, antibiotikler, antikolinerjikler, antikonvülzanlar, antihipertansifler, antineoplastik ilaçlar, antiparkin ilaçlar, cimetidin, dijitaller, kortikosteroidler, indometazin, interferon, lityum, opiatlar, ranitidin, sedatif ve hipnotikler. Alkol : Etil ve metil alkol Kokain İnhalanlar :Ether,gazolin,nitrit,nitroz oksit Endüstriel zehirlenmeler:Karbon disülfit, CO, ağır metaller, klorid, metil bromid, organik solventler, organofosfat insektisitler.

2.Withdrawal sendromları Alkol Sedatif ve hipnotikler Amfetaminler

3.Metabolik ansefalopatiler: Hipoksi Hipoglisemi Hepatik,pankreatik,pulmoner renal yetmezlikler Avitaminozis,B12 yetm,folat,nikotinik asit, tiamin, piridoksin yetm. Hipervitaminozis A ve D Endokrinopatiler: Hiperglisemi, hiperinsulinoma, hipertiroidi, hipopitüitarizm, Addison, Cuching’s sendromu, hipo ve hiperparatiroidizm. Mayi elektrolit dengesizlikleri: Su intoksikasyonu, dehidrasyon, asidoz, alkoloz, hiperkalsemi, hipokalsemi, hipokalemi, hiperkalemi, hipo ve hipernatremi, hipomagnazemi. Metabolizm hastalıkları:Porfiria,karsinoid sendrom, Wilson hastalığı

4.Enfeksiyonlar(İntrakranial ve sistemik) Bakteriyal, viral, fungal protozoal, menenjit ve ansefalitler Postenfeksiyöz veya aşılara bağlı ensefalitler Diğer sistemik enfeksiyonlar Sepsisler

5.Kafa travmaları: Concussion ve contusionlar 6.Epilepsiler: İktal,interiktal ve postiktal ve ilaçlara bağlı 7.Neoplazmlar: İntrakranial primer,metastatik ve paraneoplastik sendromlar. 8.Vasküler hestalıklar: Serebrovasküler (Transient iskemik atak,hipertansif ansefalopati, tromboz,emboli, SAK , serebral vaskülit, multienfarkt demans,migren) Kardiovasküler (MI,endokardit,pulmoner emboli,konjestif kalp yetmezliği, kardiak aritmiler) 9.İntrakranial kitle lezyonları Tümör,apse,anevrizma,hematom,kistler 10.Hematopoietik sistem hastalıkları: Anemi,TTP,eritremimakroglobulinemi 11.Hipersensitivite reaksiyonları (serum hastalığı ve beslenmeye bağlı) 12.Fizik ajanlara karşı injüri: Sıcak stroku, Hipotermi, Radyasyon hasarı, Elektrik çarpması

Labratuar incelemeleri Deliryumda etiolojik nedenleri göz önüne alacak olursak medikal hastalık hikayesi önemlidir. Hastanın mental durum muayenesinin yapılmasından sonra mutlaka etiolojik faktör düşünülerek incelemeler yapılmalıdır

kan biokimyası (Na, K, Cl, bikarbonat, fosfat, Mg, Üre, hepatik enzimler, B12 vit., Glukoz tayini yapılır). İdrar tetkiki, hemogram, serum protein elektroforezi, LE hücresi, ANA, EKG, VDRL, Akc grafisi, EEG, BBT, MRG, LP ve diğer tetkikler (serebral kan akımının ölçülmesi, nörotransmitterlerin ve bazı enzim seviyelerinin tayini, kültürlerin alınması, mikroorganizmin izolasyonu) Diğer görüntülemeler, gerekirse SPECT,PET yapılabilir ancak fazla endikasyonu yoktur. Beyin biyopsisi

Tedavi Deliryum tedavisinde önemli prensiplerin biri altta yatan faktörün eliminasyonu veya doğrulanmasından sonra sebebe yönelik uygun medikal ve cerrahi girişim; ikincisi de genel semptomatik ve destekleyici tedavi girişimleridir (uygun dinlenme, çevre faktörleri, uyku, beslenme, mayi-elektrolit dengesinin sağlanması ve diğer destekleyici girişimler).