ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ , BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ UZM.DR.HALİT ÖZKAYA 2005/10

Çocuklarda sıvı – elektrolit dengesizliklerini anlamak ve gerekli tedaviyi uygulayabilmek için

Vücut sıvılarının ve içerdikleri elektrolitlerin normal fizyolojisini,

Çocukları erişkinden ayıran özellikleri bilmek gerekir.

Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı Oranlarındaki Değişiklikler

Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Oranlarına Göre Dağılımı İNTRASELLÜLER SIVI (%30-40) EKSTRASELLÜLER SIVI (%20-25) TRANSSELLÜLER SIVI (%1-3) PLAZMA ( %5) YAVAŞ DEĞ.GÖST. SIVI (%8-10) İNTERSTİSYEL SIVI (% 15)

Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriği

Neden Bebek ve Çocuklarda Dehidratasyon Daha Fazla Görülür? 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı) 2- Metabolizma hızları fazladır 3- Derileri incedir 4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir 5- Solunum hızları yüksektir

DEHİDRATASYON

NEGATİF VÜCUT SIVI DENGESİ DEHİDRATASYON NEGATİF VÜCUT SIVI DENGESİ

Günlük sıvı ve elektrolit gereksinimleri   Su ( ml / m2 ) Na+ ( mEq/lt ) K+ ( mEq/lt ) CL- ( mEq/lt) Glukoz ( gr/m2 ) 750 – 1000 İnsensibl kayıp İdrar 650 – 750 60 30 – 35 Dışkı 50 – 100 8 – 10 Ter 100 – 150 1 – 2 2 –3 0,5 - 1 Protein katabolizmasını önleyici karbonhidrat miktarı 60 - 75 İDAME SIVISI ( TOTAL ) 1500-2000 70 40 - 45

Etyoloji Yetersiz alım İnsensibl kayıplarda artma İdrarla olan kayıplarda artma ADH miktarında azalma ADH’a cevabın azalması Solüt yükünde artma

Dehidratasyonun Değerlendirilmesi 5 soru 1- Defisit var mı? Ne kadar? 2- Osmolar Bozukluk var mı? 3- Asid-Baz Dengesizliği var mı? 4- Potasyum Metabolizmasında bozukluk var mı ? 5- Renal Fonksiyonlar nasıl?

1- SIVI DEFİSİT VAR MI. NE KADAR 1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE KADAR? Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi

2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI? Hiponatremik (Hipotonik ) Dehidratasyon..........< 130 mEq / L İzonatremik ( İzotonik ) Dehidratasyon........130 –150 mEq / L Hipernatremik ( Hipertonik ) Dehidratasyon.........150 mEq / L

Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulguları

3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI? pH ? pCO2 ? HCO3 ?

4- POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUĞU VAR MI ? Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / L Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / gün Dehidratasyonun tipine göre K defisiti

5- RENAL FONKSİYONLAR ?  

Parenteral Tedavi Endikasyonları 1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok 2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması 3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların olması 4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı olması 5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi

1. Saat sonunda değerlendir! Stabilse tedavinin 2. fazına geç ŞOK TEDAVİSİ 30-60 dk. İçinde 20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV 1. Saat sonunda değerlendir! Stabilse tedavinin 2. fazına geç

Dehidratasyonun Tedavisi 5 soru 1- Hangi sıvı solüsyon? 2- Defisiti hangi hızla düzeltelim? 3- Ne kadar solüsyon ? 4- Potasyum verelim mi ? 5- Ne zaman HCO3 verelim?

1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM? HİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİK > 150 mEq/L 130-150 mEq/L 120-130mEq/L < 120 mEq/L Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği SıvınıNa+içeriği 30- 40 mEq/L 50- 60 mEq/L 70-80 mEq/L 80- 100 mEq/L 1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM (0.2% NaCl+5% DW) (0.33% NaCl+5% DW) (0.45% NaCl+5% DW) 30.8 mEq/L 51.2mEq/L 77 mEq/L

Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri

2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM? Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik

FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 3- NE KADAR SIVI VERELİM? İDAME + DEFİSİT FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 100 ml / kg / gün + Devam eden kayıplar

Dehidratasyon derecesine göre m2 başına verilecek sıvı miktarları   İdame sıvısı 1500-2000 ml/ m2 Hafif dehidratasyon 2000-2500 ml/ m2 Orta dehidratasyon 2500-3000 ml/ m2 Ağır dehidratasyon 3000-3500 ml/ m2 Koma-şok >3500 ml/ m2

4- POTASYUM VERELİM Mİ? Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 mEq / kg / gün İV verilmeli ANCAK; İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise ise K verilmeli Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı Hiperpotasemi’den kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün ’den hızlı verilmemeli Sıvı içine 40 mEq / L den fazla K koyulmamalı

5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM? BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI ARTERİYEL pH : < 7.20 HCO3 : < 8 mEq / L Verilecek HCO3 = (15- serum HCO3) X kg X 0.6

Parenteral sıvı tedavisinde başarılı mıyız ? 1-     Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa, 2-     Vital fonksiyonları stabilse, 3-     Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse, 4-     Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmiş ise 5-     BUN ve kreatinin takibi normal ise EVET

SODYUM DENGESİ Serum sodyum miktarı, plazma osmolalitesinin başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle hiponatremi durumları genellikle hipoosmolaliteye işaret eder. Ancak hiponatremi serumun dilüsyonu anlamına da gelebilir. Gerçek hiponatremi ile psödohiponatremi karıştırılmaması gereken iki durumdur.

Hiponatremi SODYUM KAYBI Gerçek plazma kaybı Adrenal yetmezlik Diüretik kullanılması İshal, kusma,terleme 2. VÜCUT SUYUNDA ARTMA - Ödemli durumlar Uygunsuz ADH salınımı Böbrek yetmezliği Psikolojik polidipsi Kalp yetmezliği Siroz

Hiponatremide semptom ve bulgular Serebral ödeme bağlı letarji, apati Başağrısı Kas seyirmesi Kramplar Konvülzyonlar (Na < 110 ise risk artar

Hiponatremi tedavisi Birinci gruptaki nedenlerle akut gelişen hiponatremide ve sodyum düzeyi < 125 mEq/L olduğunda hipertonik salin solüsyonlarından yararlanılır. Genellikle semptomludur. 24 saatten kısa sürede gelişmiş olanlarda mortalite % 50 gibi yüksek olabilir. Serum sodyum değeri saatte 1,5-2 mEq/L den fazla yükseltilmemelidir

Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi gerekebilir. Konvülziyon şeklinde santral sinir sistemi belirtileri varsa tedaviye %3’lük NaCl’ün direk damardan verilmesi gerekir. Konvülziyon durunca kalan sodyum gereksinimi 6-8 saatlik sıvıya katılarak verilir.

(İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut ağırlığı

Bu denklemle bulunan sodyum miktarı, eğer konvülziyon yoksa 6-8 saatlik sürede verilmelidir. Konvülziyon varsa, damardan direk verilen sodyum miktarı total sodyum açığından çıkartılır; kalanı 6-8 saatlik sıvısı içinde verilir.

Hipernatremi Hipernatremi, serum sodyum değerinin > 150 mEq/L ’den fazla olduğu durumları yansıtır. Dehidratasyon, normal hidrasyon veya fazla sıvı verilmesini takiben gelişebilir. Vücut total sodyumu düşük, normal, artmış olabilir.

Hipernatremi Sebepleri Su kaybı (Diabetes İnsipitus) NaHCO3 uygulanması Su kaybının solüt kaybından fazla olması (diare,kusma,terleme,osmatik diüresis)

Hipernatremi semptom ve bulgular İrritabilite,huzursuzluk Koma İntrakranial kanama Kan yoğunlaşması,tromboz Nöbetler Susama Azalmış cilt turgoru Kuru muköz membranlar

Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir

Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.

Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir.

Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır. Şok veya kollaps durumlarında; 30 dk. da 400 cc/m2 plazma veya diğer kolloid sıvılar verilir. Bu durumda kullanılan sıvının bileşimi direk serum fizyolojik bile olabilir. Bebeklerde ½ MM ( 1 birim SF+ 1 birim 5% DW ) verilebilir. Bu miktar, gerektiğinde 2-3 defa tekrarlanabilir. Bunu takiben dehidratasyon derecesine göre 24 saatlik sıvısı hesaplanır.

24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir

PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, ancak asidozu düzeltmek için kullanılan NaHCO3’deki sodyum tabloyu ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.

POTASYUM DENGESİ Potasyum hücre içi sıvının başlıca katyonudur. Hücre içi sıvı hacmi kontrolü, pH, hidrojen iyon aktivitesi, protein, nükleik asit, glikojen sentezi gibi temel hücresel homeostatik olaylarda önemli rol oynar. Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel özelliklerini belirlemeye yardım eder.

POTASYUM DENGESİ Günlük gereksinimi çocuklarda her kg için yaklaşık 2 mEq hesaplanabilir. Gastointestinal sistemde emilen potasyum; özellikle iskelet-kas, daha az olarak da alyuvarla karaciğer hücrelerinde toplanarak serum düzeyi 3.5-5.3 mEq/L arasında tutulmaya çalışılır.

Hipopotasemi Hipopotasemi, serum potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’den az olmasıdır. Belirti ve bulgular serum potasyum düzeyi 2.5-3 mEq/L altına düşmeden görülmez. Hipopotasemi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez. Genel kural potasyumu yavaş yükseltmektir. Hastada ağır kas güçsüzlüğü, paralizi, dijital zehirlenmesi varsa ve hasta ağızdan alamıyorsa monitorize edilerek hızlı düzeltilmelidir.

Hipopotasemi sebepleri Gastrointestinal kayıplar İshal Kusma NG sonda uygulama 2. Üriner kayıplar Diüretikler Osmatik diüresis 3. İntrasellüler yer değiştirme Alkalozis Betamimetikler Teofilin 4. Yetersiz K alınması

Hipopotasemi semptom ve bulgular Kas güçsüzlüğü, parestezi, hiporefleksi Azalmış gastrointestinal motilite Bulantı,kusma Dijitale hassasiyette artma EKG değişiklikleri Düz veya ters çökmüş T dalgaları U dalgaları ST segment depresyonu Kardiak aritmiler Ventriküler fibrilasyon

Hipopotasemi tedavisi Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz tedaviye tercih edilir. Potasyum içeren preparatlarda KCl kullanılır. Tadının kötü oluşu mide yakınmalarına neden olması alımı güçleştirir. Bir tabletinde 6.5 mEq K+ vardır. KCl yavaş emilen tabletlerinde ( K-enterik) ise 8 mEq K+ bulunur.

Hipopotasemi tedavisi Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren bulgular saptanmışsa , KCl damardan saatte 20 mEq olacak şekilde, günde max. 100-150 mEq verilir. İV yolla max. 40 mEq/L verilmesi hiperpotasemi riskini azaltır. Monitorize edilerek 60 mEq/L ye dek çıkalabilir. Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0.3 mEq/kg gidecek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir.

KCl solüsyonu 1 ml. de 1,35 mEq K+ içerir. K+ serum fizyolojik içinde verilmelidir. Çünkü glikoz potasyumu hücre içine sokarak serum potasyum düzeyinin yükselmesini önler. Ayrıca osmotik diürez ile idrarla K+ atılımı artar ve tedaviyi yetersiz kılar.

Eğer hastada renal tübüler asidoz, Cushing sendromu, Bartter sendromu gibi devamlı potasyum kaybı varsa potasyum içeren sıvılar sürekli oral verilmelidir ve doz hastanın potasyum kaybına göre ayarlanmalıdır.

Hiperpotasemi Hiperpotasemi, serum potasyum düzeyinin 5.5 mEq/L’den daha fazla olmasıdır. Yenidoğanda ise serum potasyum düzeyinin 6.0 mEq/L’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. K+ > 6 mEq/L – Acil durum K+ > 7 mEq/L – Hayatı tehdit eden durum

Hiperpotasemi Serum potasyum düzeyi yüksek bulunan hastalarda öncelikle EKG bulguları değerlendirilmelidir. Serum ayrılmasında gecikme, kan alınırken potasyum salınımın olması, trombositoz ve venöz kan alınırken ön kolun sıkıştırılması durumlarında psödohiperpotasemi olabileceği unutulmamalıdır.

Hiperpotasemi sebepleri Azalmış atılım Renal yetersizlik, Addison hast., beta-bokörler, hiperglisemi,asidosis Artmış alım Crush zedelenmesi, yanıklar, sepsis, masif hemoliz, kan transfüzyonu, yüksek doz penisilin, artmış oral alım

Hiperpotasemi semptom ve bulgular Kas güçsüzlüğü Uyuşukluk, ürperme EKG değişiklikleri Uzun ,sivri T dalgaları, genişlemiş QRS dalgaları, azalmış P dalga boyu

Hiperpotasemide izlenecek yol Akut Kronik -Değerlendirme *Klinik semptomlar, asidoz, hiperglisemi *EKG değişiklikleri -Altta yatan nedenin saptanması *Katabolizma, enfeksiyon, doku travması *Hemoliz -EKG çok bozuksa parenteral kalsiyum -Alımın kısıtlanması -Hücre dışı K+ dağılımının düzenlenmesi *İnsülin+glukoz *Bikarbonat -İlaç kullanımı *-adrenerjik antagonist *NSAİ ilaçlar *ACE inhibitörleri *bazen heparin -Fazla potasyumun uzaklaştırılması *Diürez *Katyon değiştirici reçineler *Dializ

Hiperpotasemi tedavisi İlaç Doz Etki Başlaması Süre Etki Mekanizması Veriliş Şekli Kalsiyumglukonat (%10) 0.5-1 ml/kg Hemen Dakikalar Membran etkisi antagonize 2-10 dk İV Sodyun bikarbonat 1-2 mEq/kg 30-60 dk Geçici HDS genişleme Artmış hücre içi alım 10-20 dk İV Glukoz / İnsülin 0.5-1 gr/kg / 0.1 Ünit/kg 1.5 gr/kg /0.5 Ünit/kg Artmış renal atılım 15-30 dk (insülinle) Kayexalate Sodyum polisteren sülfat 1 gr / kg 60 dk Saatler Barsakta Na-K değişimi ile atılım artması 2-4 ml sorbitol veya % 10 DW PO veya lavman NaCl %0.9 NaCl 45-60 dk Salbutamol 10 mEq/kg 6.saat Artmış HiS alım 50cc/15dk

EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum K+ düzeyi 6-6 EKG’ de sadece T dalgarında sivrileşme varsa serum K+ düzeyi 6-6.5 mEq/L‘den düşüktür EKG’de QRS genişlemesi ve P dalgalarında kaybolma olursa serum potasyumu 7 mEq/L üzerindedir ve acil tedavi gerektirir

Hiperpotasemi bu tedavi şekillerine rağmen düzelmezse veya ağır böbrek yetmezliği varsa dializ gerekir. Hastalarda özellikle hipervolemi ve sodyum verilmesinin kontrendike olduğu; ödemli , şiddetli kronik böbrek yetmezliği varsa dializ tercih edilmelidir. Hemodializ ile K+ düzeyi saatte 1 mEq/kg düşürülebilir. Peritoneal dializ daha etkili olmakla birlikte bebeklerde daha kolay uygulanması nedeni ile kullanılır

ORS TEDAVİSİ

Ağızdan sıvı tedavisinde kullanılacak sıvının aşağıdaki özellikleri taşıması gerekir: · Sıvının içindeki sodyum konsantrasyonu, diare sırasında dışkı yoluyla olan kaybı karşılayacak miktarda olmalıdır. ·    Glukoz 56 – 140 mmol/L arası konsantrasyonda olmalıdır. ·    4 – 6 mEq/kg/gün ile belirtilen günlük potasyum gereksinimini karşılamalıdır.

Böylece sıvı, 75- 100 mEq/L sodyum, 20-30 mEq/Lpotasyum, 20-30 mEq/L bikarbonat ve 75- 100 mmol/L glukoz içermeli, osmolalitesi de 265-350 mOsm/L arasında değişmelidir

WHO’ nun önerdiği standart formül bu sınırlar arasında yer almaktadır. -3,5 gr NaCl -2,5 gr NaHCO3 ( veya -1,5 gr KCl -20 gr Glukoz içermelidir.

Ağızdan sıvı tedavisi kimlere uygulanmalıdır? ORT, bilinci açık-ağızdan aldığını yutabilen herkese verilebilir. Yenidoğan dahil her yaş grubuna (düşük doğum ağırlığı da) verilebilir. Etyoloji gözetmeksizin tüm diarelerde verilebilir. Serum Na+ değeri 115-165 mEq/L arasındaki hiponatremi -hipernatremilerde verilebilir. Ateş ORT için kontendikasyon değildir. Durdurulamayan kusmalar dışında kusma kontrendikasyon değildir

Diaresi olan, ancak henüz dehidratasyon gelişmemiş olan hastaya ORT kullanılmaz. Kullanılması halinde hipernatremi ortaya çıkabilir. Bu uygulama ORT kullanımı esnasında ortaya çıkan hipernatreminin başlıca nedenlerinden biridir. Bu amaçla aileye, bol sulu yiyecek ve içecekler vermesi öğütlenmelidir. Bunlar açık çay, ayran, su, çorba, evde hazırlanmış taze elma püresi olabilir. Ayrıca beslenmeye ara vermemeleri, anne sütü alıyorsa aynen devam etmeleri, inek sütü alıyorsa yarı yarıya sulandırarak vermeleri söylenmeli, bu uygulamaya diare son bulunca son vermeleri önemle hatırlatılmalıdır.

Diaresi olan hastanın birlikte dehidratasyonu da varsa amaç dehidratasyonun tedavisidir. Hafif dehidratasyonu olan hasta 4 saatlik sürede 50 cc/ kg, orta derecede dehidratasyonu olan hasta ise 100 cc/ kg ORS içirilmelidir. 4- 6 saatlik izlem sonrası hasta tekrar değerlendirilerek bundan sonraki tedavisi planlanır.

Özellikle ağır dehidratasyonda ilk 2-4 saatlik dönemde hastanın rehidratasyonunun İntravenöz yolla yapılıp oral alımının başlamasıyla birlikte ORS ye geçilmesi önerilmektedir. ORS ye geçildiği anda hastanın dehidratasyon derecesi yine tedavi planında belirleyici unsurdur. İntravenöz tedavi ile dehidratasyonu tamamen düzelmiş ise ORS ile idame tedavisi başlanır.

Oral rehidratasyon tedavisi komplikasyonları ORT’nin bu gün için bilinen 2 komplikasyonu vardır: Aşırı sıvı verilmesi Hipernatremi