GÖZ TRAVMALARI Yrd.Doç.Dr.M.Orçun Akdemir Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.B.D.

GÖZ YARALANMALARI 1-HAFİF YARALANMALAR. - Abrazyon GÖZ YARALANMALARI 1-HAFİF YARALANMALAR - Abrazyon - Yabancı cisim 2-CİDDİ YARALANMALAR - Künt veya kapalı glob yaralanmaları -Penetran / Perforan veya açık glob yaralanmaları -Orbital Yaralanmalar -Kimyasal Yaralanmalar

Bulgular: -Kornea; ödem, epitel defekti, ülser, perforasyon -Ön kamarada kanama (Hifema) -İris; midriyazis, yırtıklar-ayrılmalar (iridodiyaliz), iridosiklit -Lens; katarakt, lens luksasyonu-subluksasyonu -Vitre; hemoraji -Retina; dekolman, yırtık, makula ödemi

TRAVMATİK GÖZDE MUAYENE VE YAKLAŞIM İyi bir anamnez ve ciddi bir muayene son derece önemlidir. Rutin oftalmoskobik muayene hiç bir basamak atlanmadan yapılmalıdır. Görme keskinliği, Göz hareketleri, (göz hareket bozukluğu beraberinde aynı tarafta enoftalmi ve diplopi şikayetinin olması bize orbita duvarlarından birinde oluşabilen bir çökme kırığını düşündürmelidir. ) Pupil ışık reaksiyonları, Ön segment biyomikroskobik muayenesi, Göz içi basıncı ölçümü!!, Arka segmentin muayenesini içermektedir. Muayenede her zaman bir yabancı cisim (YC) giriş deliği yada buna ait bir iz aranmalıdır. Anamnezde yabancı cisime ait bir bilgi varsa mutlaka orbita grafisi, ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile YC’in varlığı araştırılmalıdır. Hasta tetanoz proflaksisi açısından da ele alınmalı ve gereken yapılmalıdır.

GÖZ TRAVMALARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ a) Radyografi : Göz travmalarında öncelikle uygulanması gereken basit ve ucuz bir yöntemdir. Caldwell ve Water’s grafileri ile orbita kırıkları ya da göz ve orbita içi metalik yabancı cisimler saptanabilir. Metalik olmayan YC’lerde radyografi genellikle yetersiz kalmaktadır. b) Ultrasonografi : Travmalarda genellikle B-Scan tekniği kullanılır. Bu muayene yöntemleri ile lens arka yüzeyindeki rüptür, vitreus hemorajisi, göz içindeki metalik veya non metalik YC’leri, retina dekolmanının varlığı, göz arka duvarının bütünlüğü veya perforasyona bağlı düzensizliği rahatlıkla gösterilebilir. c) Bilgisayarlı Tomografi (BT) : Özellikle yeterli büyüklükteki radyoopak yabancı cisimlerin göz içi lokalizasyonunun yapılmasında yardımcı bir yöntemdir. 0.5 mm den küçük YC’ler kesitler arasında kalarak atlanabilir. BT’de özellikle metalik YC’lerde YC etrafında ışınsal artefaktlar oluşur ve göz duvarına yakın YC’lerin lokalizasyonunda kısmen güçlük yaratabilir. Yine BT’de yumuşak doku travmaları MR kadar iyi değildir. Buna karşın orbita duvarlarındaki kırıkların görüntülenmesinde ideal bir yöntemdir. d) Manyetik Rezonans (MR) : Hareket edebilme riskinden dolayı magnetik YC’lerin varlığında kullanım kontrendikedir. Buna karşın cam, odun, plastik gibi YC’lerin tespitinde ve yumuşak doku travmalarında daha üstün bir yöntemdir.

BLOW-OUT FRAKTÜRÜ Orbitaya önden gelen künt travmalar sonucu orbitanın en zayıf duvarı olan alt duvarda meydana gelen çökme kırığıdır. Alt duvar maksiller sinüse doğru çöker. Birlikte orbita yağ dokusu ve gözde sinüse doğru yer değiştirir. Sonuçta göz hareketlerinde kısıtlılık çift görme ve enoftalmi meydana gelir. Tedavide ödem ve enflamasyonun geçmesi için 7-10 gün beklenebilir. Bu süre sonunda da semptomlar özellikle çift görme devam ederse cerrahi müdahale uygulanarak alt duvardaki çökme kırığı düzeltilir.

KAPAK VE KONJONKTİVA YARALANMALARI  Künt travmalar sonucu kapaklarda sıklıkla ödem ve ekimoz gelişir. Erken dönemde soğuk kompres uygulanarak ödem gelişmesi azaltılabilir. Özellikle üst kapak ödemleri geçici pitoza neden olur. Bazen de levator aponörozunda yerinden ayrılma oluşarak kalıcı pitozlarda olabilir. Kesici yaralanmalar sonucu olan kapak kesilerinin tamirinde yaralanmanın yeri derinliği dikkate alınarak sütüre edilmelidir.

Konjoktiva yaralanmaları Konjoktivada kesiler, laserasyon, kemozis, subkonjonktival hemoraji olabilir. Öncelikle alttaki sklera ve corpus siliarede yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. Zira özellikle hemoraji alttaki travmaları gizleyebilir. Laserasyonlar genellikle kısa sürede komplikasyonsuz iyileşir. Sadece profilaktik antibiyotikli damla ve pomat yeterlidir. Subkonjonktival hemorajilerde hiçbir tedavi uygulamaya gerek yoktur kendiliğinden bir iki haftada geriler.

GÖZYAŞI DRENAJ SİSTEMİ YARALANMALARI Gözyaşı drenaj sistemi punktum lakrimale ile başlayıp sırası ile kanalikül, lakrimal kese ve burunda alt meatusa açılan nazolakrimal kanal ile sonlanan sistemdir. Travmalarda özellikle punktum ve kanaliküllerde sıklıkla kesiler oluşabilmektedir. İç kantal bölgeyi içeren yaralanmalarda kanaliküllerin sağlam olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kanalikül kesilerinde onarım acil olarak yapılmalıdır. Aksi halde gecikmiş olgularda oluşacak ödem tamiri güçleştirir. Tek kanalikül kesilerinde günümüzde en sık uygulanan ve en pratik yöntem pigtail probdan yararlanarak kanaliküllerin loop entubasyonunun yapılmasıdır.

Kornea Travmaları Korneanın yüzeyel sıyrık ve aşınmaları : Sıklıkla tırnak, ağaç dalı, kağıt gibi cisimlerin korneaya teğet olarak çarpması sonucunda yüzeyel epitel erezyonları oluşur. Şiddetli ağrı, sulanma ve fotofobi mevcuttur. Fluoresein boya ile boyanarak mavi ışık ile bakıldığında epitelin kalktığı alan yeşil boyalı olarak gözlenir. Bu durumda en iyi tedavi gözün kapatılmasıdır. Böylece epitelizasyon hızlandırılır. Ayrıca sekonder enfeksiyonları engellemek için antibiyotikli damla ve pomadlar kullanılmalıdır. Kornea Yabancı Cisimleri : Özellikle sanayide çekiçleme, torna gibi işlerde çalışan ve koruyucu gözlük kullanmayan işçilerde korneada yüzeysel veya gömülü yabancı cisimlere sıklıkla rastlanır. Bu tür yüzeysel yapancı cisimler hastalar arasında “Çapak” olarak ta adlandırılmaktadır. Erken dönemde ağrı, batma, sulanma, fotofobi, görmenin bulanması söz konusudur. Biyomikroskopta YC yanı sıra, demir içeren YC’lerde YC etrafındaki pas halkası gözlenir.

Kornea Yabancı Cisimleri : Yüzeyel YC’ler biyomikroskop altında topikal anestezik damlatılarak enjektör iğnesinin ucu ile kazınarak çıkarılır. YC yanı sıra etrafındaki pas halkası da tamamen kazınmalıdır. YC çıkarıldıktan sonra antibiyotikli damla ve pomatlar sürülerek göz 24 saat kapatılır. Ayrıca posterior sineşi oluşmaması için midriatiklerde kullanılmalıdır. Kornea Kesileri: Kornea kesileri lameller veya tam kat olabilir. Düzgün lameller kesilerde sütürasyona gerek yoktur. Yüzeyel sıyrıklar gibi tedavi edilir. Eğer tam kat bir kesi varsa bunun diğer adı korneal perforasyondur. Tam kat bir kornea kesisi çeşitli şekillerde olabilir. Bazen kendiliğinden kapanmış derin ön kamaranın olduğu, aköz sızdırmasının olmadığı uvea ve lensin olaya karışmadığı bir kesi olabilir. Bunlarda sütüre etmeden terapötik kontakt lens takılarak ya da sadece bandaj yapılarak olgu takip edilir. Eğer aköz sızıntısı oluşursa ve ön kamara sık sık kaybolursa sütüre edilir. Topikal antibiyotik yanı sıra sistemik antibiyotik tedavisi de uygulanmalıdır. Zira göz içi dış ortamla kontamine olduğundan enfeksiyon riski mevcuttur. Bu olgularda eğer mevcut ise doku yapıştırıcılarından da yararlanılabilir.

İris Travmaları Perforan yaralanmalarda iris sıklıkla korneal veya kornea-skleral kesi yerine prolabe olabilir. Bu tür olgularda iris dokusunun eksizyondan ziyade eski yerine yerleştirilmesine çalışılmalıdır. Buna karşın 24 saatten daha uzun süre prolabe olarak kalmış iris dokusunun enfeksiyon riski acısından eksize edilmesi daha doğru olacaktır. Künt travmalarda ise iridodializ olarak adlandırdığımız iris kökünde ayrılma meydana gelebilir. Bu olgularda sıklıkla hifema da görülmektedir. Bu olgularda eğer iridodializ çok sınırlı ve pupilde desantralizasyon yaratmıyorsa herhangi bir müdahale yapmaya gerek yoktur. Buna karşın iristeki ayrılma pupil alanının tamamen yada kısmen iris dokusu ile kaplanmasına neden olmuşsa bu durumda iris özel bir sütür tekniği ile tekrar ayrıldığı yere sütüre edilmelidir.

Hifema Ön kamarada seviye yapmış hemoraji için kullanılan bir terimdir. Özellikle künt göz travmalarında sıklıkla karşımıza çıkar. Künt travmalarda ani göziçi basınç artışı globun ekvatoryal olarak genleşmesine lens iris diaframının arkaya doğru itilmesine neden olur. Bunun sonucunda ön kamara açısındaki dokularda yırtılma ve kanama meydana gelir. Kanama sıklıkla korpus siliare damarlarından, silier cisim ön yüzündeki majör arteryel halkadan oluşur.

Lens Travmaları Lenste göz travmalarıda sıklıkla etkilenir. Hem künt hem perforan yaralanmalar katarakt oluşturabilir. Perforan yaralanmalarda kapsülde yırtılıp lens içeriği hümör aközle karşılaştığı için katarakt oluşumu beklenen bir sonuçtur. Travmatik Katarakt Tipleri :   Kontüzyon Kataraktı, Metalik Travma, Perforan Yaralanmalar: Lens kapsulundeki küçük demir delik hızla tamir olup sınırlı bir opasite ile iyileşebilir. Bazan küçük subkapsuler yerleşimli yabancı cisimler hatta YC’in lensi örten arkaya geçtiği olgularda bile lensteki opaklık hızlı iyileşme sonucu lokalize kalabilir. Lens travmalarında ön ve arka kapsül ile zonüllerin durumu cerrahi müdahale açısından önemlidir. Kısmi bir zonüler ayrılma var ve lens arka kamarada sınırlı bir yer değiştirmiş ise subluksayon, eğer zonüller de tam hasarlanma var, lens ön kamaraya ya da vitreusa yer değiştirmiş ise luksasyon olarak isimlendirilir.

ARKA SEGMENT TRAVMALARI Künt Travmalar: Göze gelen künt travmalarda çarpan cismin hızı ve çarpma bölgesi ortaya çıkan hasarda belirleyici faktörleri oluşturmaktadır. Bu tür travmalarda öncelikle globta ön arka eksende kısalma ile ekvator bölgesinde genişleme ve gerilme, daha sonra da globun normal şekle dönme çabası olur. Fakat bu sırada glob normal şekle dönerken ön arka eksende normalden daha fazla uzama, ekvator bölgesinde daralma oluşur. Bu şekilde göz içersindeki sıvı hareketlerinin de etkisi ile direk travma bölgesi dışında da arka segmentte bir seri patolojik bozukluklar meydana gelir. Bunların başlıcaları kommosyo retina (Berlin ödemi), retina pigment epiteli ve bruch membranı rüptürleri, vitreus hemorajisi, retinal yırtık ve diyalizlerdir. Perforan ve Penetran Göz Travmaları Penetran tanımı genellikle kesici aletlerle olan yaralanmalar için kullanılır. Buna karşın ateşli silah yaralanmaları ise perforan tipte yaralanmalardır. Arka segment perforan ve penetran yaralanmalarda traksiyon retina dekolmanı ve proliferatif vitreoretinopati riski hemen daima mevcuttur.  

Arka Segment Yabancı Cisimleri Çoğu metalik YC’lerdir. Göz içinde belirli süre kalan YC’lerin bazı sekonder etkileri mevcuttur. Özellikle organik YC’ler enfeksiyon hatta endoftalmi oluşturabilir. Bakır içeren YC’lerde bazan endoftalmi düşündürecek derecede yoğun enflamasyon olabilir. Kronik dönemde ise “cholcosis” dediğimiz korneada kayser-fleisler halkası, lenste sunflower katarakt ve diğer dokularda bakır depositlerinin birikmesi ile karakterize tablo gelişir. Demir ve alaşımların oküler dokular da oluşturduğu kronik toksisite ise “siderozis” olarak isimlendirilir. Sekonder etkilere neden olmayan inert YC’ler başka bir nedenle müdahale gerekmedikçe yerinde bırakılabilir. Genelde çıkarılacaksa YC’ler ya ilk tamir sırasında veya tamirden 7-14 gün sonra çıkarılır.

OPTİK SİNİR TRAVMALARI Optik sinir travmaları sıklıkla kafa travmaları ile birliktedir ve genellikle beraberinde başka travmalarda içerir. Görme genellikle 0.1 in altındadır ve erken dönemde bozulur. Olguların çok azında görme kaybı progresyon gösterir. Diğer önemli bulgu relatif afferent pupil defektinin varlığıdır. Erken dönemde optik diskte ödem olabilir. Geç dönemde optik atrofi gelişir. Tedavide duruma göre medikal veya cerrahi tedavi denebilir. Ama yapılan çalışmalarda bu olgularda yapılan tedavilerin bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Medikal tedavi olarak yüksek doz kortikosteroidler önerilmektedir. Steroidlerin hem antioksidan etki ile serbest radikallerin oluşturacağı hasarı önlemeyebileceği hemde intra ve ekstra nöral ödemi, dolayısıyla da kompresyonu azaltarak kompresyona bağlı iskemiyi azaltabileceği bildirilmiştir.

SEMPATİK OFTALMİ   Gözdeki perforan yaralanmalardan veya daha nadir gözün cerrahi ameliyatlarından sonra ortaya çıkan ve her iki gözüde tutan nekrotizan olmayan granulamatöz panüveit tablosudur. Travmadan sonra birkaç gün içerisinde olabileceği gibi yıllar sonrada görülebilir. Sempatize gözde (travma geçirmemiş sağlam göz) hafif ağrı, fotofobi, görmede bulanma, siliyer enjeksiyon, ön kamara ve vitreusta hücre reaksiyonu şeklinde başlar. Tedavi başlanmaz ise tablo süratle ilerler. Tablonun seyri sırasında sekonder glokom, katarakt, optik atrofi, retina dekolmanı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Travma sonrası göz içi antijenlerin deşarjı ve bunların immün sistemle karşılaşması sonucunda gelişen bir seri reaksiyon sonucunda yukardaki enflamatuvar tablo oluşur. Sempatik oftalmi oluşmasını engellemede bulunan tek yol yaralanma sonrası sağlam göz etkilemeden yapılacak enüklasyondur. Zira bir kez tetik çekilip enflamasyon başlandıktan sonra yapılacak enükleasyon bir işe yaramamaktadır. Tablo oluştuktan sonra erken tanı ve tedaviye biran evvel başlanması önemlidir. En önemli ilaç kortikosteroidlerdir. Yüksek doz (1-2mg/kg) sistemik ve topikal verilir. Gerektiğinde immünsupresif ajanlarda kullanılır.

Kimsayal Yanıklar Gözde en acil tedavi gerektiren durumlardan biridir. Endüstride okul labratuvarlarında, korozif maddelerle çalışanlar ve inşaat da çalışan işçiler (kireç yanıkları) risk altındadır. Çoğunda konjonktiva ve kornea yanıkları yüzeyseldir ve çabuk iyileşir. Fakat ciddi yanıklarda daha derin dokular, ön segment, korpus siliyare hatta arka segment bile etkilenebilir. Gözde yanık oluşturan kimyasal maddeler başta asit ve alkaliler olmak üzere deterjanlar, aseton ve tiner gibi çözücülerdir. Kimyasal maddenin pH’sı yanığın ciddiyetinde belirleyici faktördür. Asitler proteinleri koagüle ve denatüre ederler. Bu özellik kimyasal maddenin daha derin dokulara penetrasyonunu engeller. Alkaliler ise hücrelerden su çekerek nekroza neden olur. Bu nedenle etkileri sınırlı kalmaz. Derin dokulara penetre olarak daha ciddi tablolar oluştururlar.

Tedavide akut dönemde yapılması gereken ilk iş gözün su ile yıkanmasıdır. Şarlar uygunsa serum fizyolojik yoksa çeşme suyuda kullanılabilir. Yıkama en az 30 dakika ciddi olgularda bir saate kadar uzatılabilir. Yıkama sırasında varsa kornea ve konjonktivadaki nekrotik dokular, varsa yabancı cisimler temizlenmelidir. Yıkama işleminden sonra posterior sineşi oluşmaması için midriatikler, ayrıca antibiotikli damla ve merhemler başlanır. Ayrıca göz içi basıncı kontrol etmek için ciddi olgularda beta-blokerler başlanabilir. Subakut dönemde (3-7gün) epitelizasyonun tamamlanması enflamasyonun kontrolü ve semblefaron gibi komplikasyonların önlenmesine yönelik tedavi uygulanır. Bu dönemde suni göz yaşı desteği şarttır. Enflamasyonun kontrolünde topikal steroidler oldukça faydalıdır. Yine korneal ülsere bağlı ağrı ve irritasyonu azaltmak için terapotik kontakt lenslerden yararlanılabilir.