Diferansiye Tiroid Karsinomalarında Radyoaktif İyot Tedavisi Dr.Murat AKIN

Cerrahi Tedavi Tiroid karsinomunun tedavisinde ilk adım cerrahi rezeksiyondur En çok kabul gören cerrahi uygulama total tiroidektomi Bazı yazarlara göre papiller tiroid karsinomu 1 cm.’den küçük ve tiroidde sınırlı ise, başka bir odak veya radyoterapi hikayesi yoksa; Folliküler tiroid karsinomu minimal invaziv tipte, 4 cm.’den küçük ve damar invazyonu yoksa lobektomi ve istmektomi uygulanabilir

Total Tiroidektominin Avantajları Papiller tiroid karsinomunda multifokalite sık görünmektedir; diğer odaklardan nüks ve yayılımın önlenmesinde total tiroidektomi önemlidir Geriye kalan odakların zaman içinde anaplastik karsinoma dönüşme ihtimali vardır Genel nüks oranları da total tiroidektomi yapılan hastalarda daha düşüktür

Subtotal tiroidektomi veya lobektomi yapılan hastalarda teşhis ve/veya tedavi amacıyla radyoaktif iyot kullanımı zorlaşmaktadır İzlemde duyarlı bir belirteç olan tiroglobulinden (TG) yararlanabilmek için total tiroidektomi yapılmış olması gereklidir

Radyoaktif İyot Tedavisi Diferansiye tiroid karsinomunun cerrahi tedavisinden sonra yapılacak işlem radyoaktif iyot tedavisidir Radyoaktif iyot tedavisi hem bakiye doku ablasyonunda hem de nüks ve metastazların tedavisinde kullanılarak hastalığın morbidite ve mortalitesi azaltılır Radyoaktif iyot tedavisinde İyot-131 (I-131) kullanılır I-131, ß ve ɣ ışını içeren bir radyonükliddir; ß ışını follüküler hücrelerini ortadan kaldırarak tedavide, ɣ ışını ise sintigrafik görüntülemede kullanılır

Yarı ömrü 8,02 gün olan I-131, tiroid dokusunda inorganik iyot gibi tutularak organifiye olur Bu sırada yaydığı ortalama enerjisi 190 kiloelektronvolt (keV) olan beta partikülleri dokuda 0,08-2,3 milimetre (mm) ilerleyerek doku destrüksiyonuna yol açarlar I-131’in yaydığı 364 keV enerjili gama ışınları ile de sintigrafik görüntüleme yapılır

Radyoaktif iyot tedavisi ile eksternal radyoterapiden çok daha yüksek dozda radyasyon tiroid dokusuna verilebilir Ayrıca hasta tarafından tolere edilmesi kolaydır

Radyoaktif İyot Tedavisine Hazırlık TSH tiroid dokusunda iyot uptakeini arttırdığından tedavi öncesi serum TSH düzeyinin 30mU/ml değerine ulaşması hedeflenir Bu amaçla cerrahi tedavi sonrası hastalara levotiroksin (LT4) verilmeden 4-6 hafta beklenir LT4 alan hastalarda da ilaç radyoaktif iyot tedavisinden 4 hafta önce kesilerek yerine triiodotironin (T3) verilir T3 (Tiromel veya Cynomel) de 2 hafta önce kesilir

TSH’ı yükseltmek için bir başka yol da rekombinant tiroid stimülan hormon (rhTSH) uygulamasıdır Maliyeti yüksek olan bu uygulama ülkemizde pek tercih edilmemektedir Radyoaktif iyot tedavisinin etkisini güçlendirmak için tedavi öncesi retinoik asit ve lityum kullanılabilir

Retinoik asit kullanımındaki amaç radyoaktif iyotun hücre içindeki konsantrasyonunu arttırmaktır Retinoik asit, radyoaktif iyot tedavisinden 2 veya 3 ay önce başlanarak 1-1,5 mg/kg/gün dozunda kullanılır En sık görülen yan etkisi cilt ve mukozalarda kuruluktur

Lityum radyoaktif iyodun hücreden atılımını yavaşlatarak biyolojik yarı ömrünü uzatır ve etkinliğini arttırır 1 hafta öncesinden itibaren 10mg/kg/gün dozunda lityum, günlük doz 2 veya 3’e bölünerek kullanılır Terapötik indeksi çok dar olduğundan serum seviyeleri günlük olarak ölçülmelidir

Radyoaktif İyot Tedavisinde Doz Belirleme Günümüzde uygulanacak dozu belirlemek için 3 farklı yöntem kullanılmakta Ampirik sabit doz yöntemi uygulama kolaylığı nedeniyle pratikte en çok kullanılan yöntemdir

Bu yönteme göre; - Düşük riskli rezidü tiroid dokusunun ablasyonunda 30- 100 mCi - Servikal bölgede tümör dokusu veya lenf nodu metastazı durumunda 150-175 mCi - Akciğer metastazında 150-200 mCi - Uzak metastazda 200 mCi doz

İkinci doz belirleme yöntemi kantitatif tümör dozimetresidir Tiroid kanser hücrelerine giden radyasyon miktarı ölçülerek hastaya verilecek doz hesaplanır Tümör dokusunun büyüklüğü ve radyoaktif iyot uptake oranı tesbit edilerek; Ablasyon için 30000 santigrey (cGy), Lenf nodu veya yumuşak doku metastazı için 8000-12000 cGy doz uygulanır (cGy: Maruz kalınan radyasyon dozu)

Tümör boyutunu doğru olarak tesbit etmek zahmetli bir iş olduğundan için bu yöntemi pratikte uygulamak çok kolay değildir Ölçümleme yöntemleri zaman alıcı olduğundan hastanın uzun süreli hipotiroidide kalmasına neden olmaktadır Bu nedenle unrezektable veya yaygın ekstrapulmoner metastazlarda uygulanmaktadır Bu hesaba dayanarak uygulanan tedavi dozundan sonra ablasyon oranı %84 olarak bildirilmiştir

Üçüncü yöntem tümöre ve metastazlarına tiroid dışı dokularda ciddi toksisiteye sebep olmayacak, kemik iliği depresyonu oluşturmayacak en yüksek dozun verilmesidir Bu yöntemde dikkat edilen nokta, 48 saat sonra tüm vücutta kalan radyoaktif iyot dozunun diffüz akciğer metastazı varsa 80 mCi’nin, yoksa 120 mCi’nin altında olmasıdır

Radyoaktif İyot ile Ablasyon Tedavisi Tiroid dokusunun ablasyonu sonucunda nüks ve metastazların spesifik bir göstergesi olan tiroglobulin (TG) ölçümlerinden faydalanmak mümkün olacaktır Ablasyon tedavisi düşük ve yüksek doz olarak iki şekilde verilebilir 30-50 mCi gibi düşük dozların kullanımının da yüksek dozlar gibi etkili olduğunu savunan görüşler mevcuttur

Nuclear Regulatory Commission’a göre düşük doz verilen hastalar ayaktan takip edilebilirler Bu hastalarda çoğu kez yetersiz ablasyon nedeni ile doz tekrarı gerekir Bu durum hastaların gereksiz yere uzun süreli hipotiroidi periyotlarına sokulması anlamına gelir Yüksek doz verilen hastalarda ablasyon daha kısa zamanda oluştuğundan daha az hipotiroidi periyodu oluşmaktadır

Ancak yüksek doz uygulamasında hastanın etrafına yayacağı radyasyon nedeni ile yatarak takibi şarttır Yapılan büyük ölçekli bir çalışmada 77-100 mCi’lik dozun 30-50 mCi’den daha başarılı olduğu gösterilmiştir Benzer şekilde düşük doz ablasyon oranını %81, yüksek doz ablasyon oranını %84 olarak sunan çalışmalar da mevcuttur

Radyoaktif İyot Tedavisi Ne Zaman Uygulanmaz? Tümör dokusu 1 cm’den küçükse İyi diferansiasyon gösteriyorsa Tiroide sınırlı ise Damar invazyonu göstermiyorsa Lenf nodülü metastazı veya uzak metastaz yoksa (Robbins RJ, Schlumberger MJ. The evolving role of 131-I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med. 2005 Jan;46 Suppl 1:28S-37S.)

Radyoaktif İyot Tedavisinin Yan Etkileri Radyoaktif iyot tedavisinin yan etkileri çeşitli risk faktörlerine bağlı olarak değişebilir; Rezidü tiroid dokusunun büyüklüğü Bir defada uygulanan doz Uygulanan toplam doz miktarı Akciğer metastazının yaygınlığı Beyin veya vertebra metastazı varlığı

1)Gastrointestinal şikayetler: - En sık görülen yan etkisi mide bulantısı - Sebebi mide pariyetal hücrelerinde radyoaktif iyot tutulumu sonucu radyasyonun neden olduğu gastrit - Genelde 7-12 saat içinde başlayıp 2-3 gün içinde sona erer

2)Tat alma duyusunda bozukluk: - Tükrük bezi kanalları iyodu tuttuğundan çoğu hastada geçici olarak tat alma duyusunda bozukluk gelişir - Genelde tedavi günü başlayıp 1 hafta içinde normale döner

3)Tükrük bezlerinde şişlik: - Seröz bezlerin parankimal hücreleri, tiroidin folliküler hücreleri gibi sodyum-iyot simporter proteini içerdiklerinden radyoaktif iyodu tutarak hasar görebilirler - İyi hidrasyon, narkotik olmayan analjezikler ve limon kullanımı süreci hafifletir - Semptomlar şiddetliyse kısa süre steroid kullanılabilir

4)Boyunda Ödem: - Yaklaşık %10 oranında görülür - Tükrük bezi hasarı ya da tiroiditle ilişkisizdir - Nadiren semptomlar şiddetli olup havayoluna bası oluşabilir - Bu durumda kortizon kullanılır

5)Nazolakrimal bez ve kanal hasarı: - Epifora semptomları tedaviden 3-16 ay sonra başlar ve genelde uzunca bir süre tanı konamaz - Bazı hastalar kanal dilatasyonuna cevap verirken daha ciddi vakalarda kanalın cerrahi gerekebilir

6)Paratiroid bezi hasarı: - Çok sık görülmemektedir - Parestezi ve kas krampları gibi semptomları olan hastalarda dikkatli olmak gerekir

7)Tedaviye sekonder malignite: - İyonize radyasyonun karsinojen etkisi bilinmektedir - Radyoaktif iyot tedavisi sonrası başta lenfoma ve lösemi olmak üzere diğer solid organ tümörleri açısından dikkatli olunmalıdır - Riskin uygulanan doz ve zaman aralıkları ile yakından ilişkili olduğu tesbit edilmiştir

Rubino ve arkadaşlarının yaptığı büyük ölçekli retrospektif bir analizde uygulanan kümülatif radyoaktif iyot dozuna göre; 40 yıl içinde ikincil malignite gelişme riski - 100 mCi’de %2, - 150 mCi.de %5, - 300 mCi’de %6, - 450 mCide %10

8)Kadın hastalarda fertilite bozukluğu: - Standart doz tedaviden sonra fertilitenin zarar görme riski çok düşüktür - Radyoaktif iyot tedavisi ile gebelik arasında 6 ay olduğunda riskin daha da düşeceği bildirilmiştir

9)Erkek hastalarda fertilite bozukluğu: -Testiküler germinal epitel iyonize radyasyona aşırı derecede hassastır - Zarar verici etki doza bağımlıdır - 200 mCi’den düşük doz alan hastalarda testiküler fonksiyonlar 6 ay içinde normale döner

10)Radyasyon Pnömoniti: - En önemli risk faktörü uygulanan radyoaktif iyot dozu ve akciğerdeki yarı ömrüdür - Kısa sürede pulmoner kollaps gelişebileceğinden pnömonitis tanısı alan hastalar yakından izlenmelidir