AKUT POSTOPERATİF AĞRı Dr. Bünyamin YILDIRIM Prof. Dr. Lütfiye P İ RBUDAK Gaziantep Üniversitesi Anesteziyoloji – 2017, Nisan

AĞRI ALGOS = LAT İ NCE A Ğ RI

A ğ rı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, duyusal, afektif, hoş olmayan bir duyudur. A ğ rı her zaman kişiye özneldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir. ULUSLAR ARASı AĞRı ARAŞTıRMALARı TEŞKILATı (IASP)

A ğ rının algılanmasını gerçekleştiren özel reseptörler olan “NOC İ CEPTÖR” tarafından hasara u ğ ramış inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler (ALJEZ İ K) tarafından uyarılması ile algılanılır. AĞRıNıN NÖROANATOMI VE NÖROFIZYOLOJISI

Doku hasarı ile a ğ rının algılanması arasında oluşan elektrokimyasal olaylar serisinin bütünüdür. Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli önlemlerin harekete geçirilmesidir. NOSISEPSIYON-AĞRı SÜRECI

Transdüksiyon -uyarının elektriksel aktiviteye dönüşmesi Transmisyon Primer sensoryal afferent nöronların oluşan elektriksel aktiviteyi spinal korda iletimi Uyarının spinal korddan asendan ileti sistemi ile beyin sapı ve talamusa iletimi Talamokortikal projeksiyon Modülasyon -nosiseptif iletinin nöral etkenlerle modifiye olması Persepsiyon -di ğ er aşamaların bireyin psikolojisi ve subjektif emosyenel deneyimleri sonucu gelişen son aşama. NOSISEPSIYONUN 4 AŞAMASı

İ ngiltere’de yapılan geniş çaplı bir çalışmada çıkan sonuç: (N > ) POSTOPERATIF AĞRı Dolin Sj ve arkadaşları -, Br J Anaesth. 2002;89:

POSTOPERATIF AĞRı Wu ve arkadaşları, Anesthesiology 2002;96:

Geçirilen Cerrahi A ğ rı Sendromu Insidans Uzuv ampütasyonu Uzuv A ğ rısı (Fantom) %30-81 Torakotomi Posttorakotomi A ğ rı Sendromu(PTPS) > %50 Meme Cerrahisi Post Mastektomi A ğ rı Skar %11-57 Fantom %13-24 Kol-Omuz %12-51 KolesistektomiPostkolesistektomi (PCS)%3-56 Inguinal Herni Kasık A ğ rısı Ortalama %11.5 CERRAHI SONRASı KRONIK AĞRı GELIŞME ORANLARı (>50 ÇALıŞMADAN DERLEME) Perkin FM. ve Kehlet H. Anesthesiology 2000:93:

Perioperatif a ğ rı yönetimine dikkat edilmedi ğ i zaman oluşan istatistikler. YAPıLAN ÇALıŞMALAR

Fiziksel ve duygusal ızdırap, Uyku bozuklukları, Kardiyovasküler etkiler, Artmış oksijen tüketimi, Yeterince tedavi edilmeyen postoperatif a ğ rı kronikleşme sorunu ile beraber; 1 yaşına kadar olan çocuklarda davranışsal bozukluklar meydana getirir, Yetişkinlerde engellilik ve toplumdan izole olma riski içerir. AĞRıNıN NEGATIF ETKILERI

A Ğ RI AZALIRSA ERKEN TABURCULUK ÇABUK DERLENME MORB İ D İ TE AZALIR HAYAT KAL İ TES İ ARTAR POSTOPERATIF AĞRI YÖNETİMİ (POAY, ENG. POPM)

EFEKT İ F POAY HASTA MEMNUN İ YET İ KOMPL İ KASYONLAR HASTANEDE KALIŞ MAL İ YET KRON İ K A Ğ RI SENDROMLARI POSTOPERATIF AĞRI YÖNETİMİ (POAY)

VAS (visual analogue score) AĞRıNıN DEĞERLENDIRILMESI

POAY SORUMLULUĞU (CERRAHI, ANESTEZI) E. Neugebauer

Non-Opioid Analjezikler Parasetamol, NSAID, COX-2 inhibitörleri, Gabapentin, Pregabalin Zayıf Opioidler Kodein, Tramadol veya bu iki ilacın parasetamol ile deriveleri Güçlü Opioidler Morfin, Petidin, Oksikodon, Fentanyl Adjuvan Ketamin, Klonidin, Gabapentin, Pentamidin, Lidokain FARMAKOLOJIK SEÇENEKLER

Farklı anestezik ajanların kombine edilmesine dayanan teknik Daha az dozlarda; Daha etkin analjezi, Daha az yan etki sa ğ lar. Sistemik analjezik uygulaması (Opioid ve Nonopioid uygulamalar) Rejyonel uygulama (Nöroaksiyel veya periferal) MULTIMODAL ANALJEZI

Akut postoperatif a ğ rı yönetiminin köşe taşlarından biri. Tipik olarak teorikte analjezik sınırı olmaması avantaj olarak kabul edilse de yan etkilere ba ğ lı ya da tolerans sonucu analjezik etkileri pratikte kısıtlanır. Yan etkiler: Bulantı, kusma, sedasyon, solunum depresyonu. IM,SC,Transkutan,Transmukozal verilebilir (Her yolla verilir), Ana verilme yolları ise  Oral ve Intravenöz yollardır. SISTEMIK OPIOID UYGULAMALARı

Mü / Delta / Kappa reseptörleri, Tam agonist, parsiyel agonist, Mix Agonist-Antagonist olarak sınıflandırılabilir, Yan etkileri  Bulantı-kusma,  Uyku hali,  Konstipasyon,  Miksiyon problemleri  Kaşıntı OPIOID ANALJEZIKLER

Şiddetli a ğ rı tedavisi, Aktif metaboliti  Morfin-6-Glukronid (Böbrek yetmezli ğ i), Farmakoloji;  Etki başlama : dk,  Tepe noktası: 30 – 60 dk,  Yarılanma ömrü : 1.5 – 2 saat,  IV: 0.05 – 0.1 mg kg (70 kg insanda 3,5 – 7 mg )  İ nsizyondan 5 dakika önce verilir, maksimum doz 15 mg. MORFIN

Sedasyon, uykusuzluk, solunum depresyonu, kaşıntı. Reverse;  Nalokson: 5-10 mcg/kg,  Maksimum doz : 0.2 mg. MORFIN -2

Morfinden 80 – 100 kat potent, Daha az konstipasyon, Daha az uykusuzluk, Daha lipofilik, sublingual emilime uygun (%90 emilim), FENTANIL

Farmakoloji;  Etki başlangıcı : 1-5 dakikada,  Pik nokta : yeterli veri yok,  Yarılanma ömrü : 1.5 – 6 saat,  IV : 0.5 – 3 mcg/kg, 30 – 60 dakika sonra tekrar edilebilir, maksimum doz 50 mcg/kg,  Midazolam gibi ajanlarla beraber kullanılırken 0.5 – 1 mcg/kg dozunda kullanılır. FENTANIL - 2

Solunum depresyonu, apne, nöbet, gö ğ üs duvarı rijiditesi (hızlı infüzyon ya da yüksek dozlarda), Reverse :  Nalokson : 5 – 10 mcg/kg FENTANIL - 3

Zayıf etkili sentetik opioid (Mü reseptörleri üzerinden), Serotonin ve Nöradrenalin Reuptake İ nhibitörü, Santrak etkili, aynı zamanda lokal de kullanılıyor. Minör cerrahi girişimler için ideal, Morfinin %10 – 20’si kadar potent, (fentanyl = morfin x 80 – 100 ) Bulantı kusma en sık yan etkisi. Bu etki Parasetamol ile kombine edilerek verildi ğ inde analjezik etkinlik azalmadan minimuma indiriliyor. PCA kullanımında di ğ er opioidlerle denk analjezik etki fakat farklı yan etki profili mevcut. Hasta durumuna göre tercih edilebilir. TRAMADOL

MAO inhibitörleri kullananlarda kontrendike, Intrakranial basınç artışı olanlarda ve epilepsi hastalarında kullanılmamalı (dikkat edilmeli – kontrendike de ğ il) Bakterisidal etkisi kanıtlanmış. (S. Epidermidis, E. Coli, ), Antibakterial etki kanıtlanmış (S. Aureus, P. Aeruginosa) *** TRAMADOL -- 2 *** Tamanai-Shacoori Z, Shacoori V, Jolivet-Gougeon A, et al: The antibacterial activity of tramadol against bacteria associated with infectious complications after local or regional anesthesia, Anesth Analg 105: , 2007.

PCA (PATıENT CONTROLLED ANALGESıA) -- HASTA KONTROLLÜ ANALJEZI (HKA) --

Bu düzenek ile hastalara farklı yollardan analjezik ilaçların hasta kontrolünde ve/veya sürekli olarak verilmesi sa ğ lanabilir. HKA’nın temel ilkesi = A ğ rı  İ stem  HKA Cihazı  Analjezik uygulanması şeklindedir. HKA’nın teorik memnuniyetinin yanı sıra hasta memnuniyetini de arttırmakta ancak yine de postoperatif a ğ rı sorununun tamamen çözümü gerçekleşememektedir. ** PCA ** Temel Anestezi, Keçik Y. : 2. Baskı: 1059

PCA ILAÇ DOZLARı (MıLLER)

PCA ILAÇ DOZLARı (KEÇIK)

ORAL ANALJEZIKLERIN ETKINLIĞI

KETAM İ N IV LIDOKAIN PREGABALIN GABAPENTIN α 2 Adrenoseptör Agonistleri (Klonidin, Dexmedetomidin) ADJUVAN ANALJEZIKLER Shankar Ramaswamy MBBS MD FRCA; John A. Wilson MBChB MD MRCP FRCA FFPMRCA; Lesley Colvin MBChB FRCA PhD FFPMRCA, BJA Education. 2013;13(5):

NMDA Reseptör Antagonisti A ğ rı yo ğ unlu ğ unda %20-25 azalma, total analjezik tüketiminde ise %30-50 azalma rapor edilmiştir ** 24 saatte 30 mg’dan yüksek dozlarda daha iyi analjezi sa ğ landı ğ ı ıspat edilmiştir. RUT İ N OLARAK ANALJEZIK ETK İ NL İĞİ AÇISINDAN KULLANIMI TAVS İ YE ED İ LM İ YOR. ADJUVAN ANALJEZIKLER KETAMIN ** Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004603

Lokal anestezik, Aynı zamanda aritmi ve kronik a ğ rı tedavisinde de kullanılır. Açık ve kapalı abdominal cerrahiler, tonsillektomi, ortopedik vakalar, kardiyak cerrahi, günübirlik cerrahi. Postop bulantı-kusma, opioid gereksinimi, barsak hareketsizli ğ ini azalttı ğ ı ispat edilmiştir * ADJUVAN ANALJEZIKLER ıV LıDOKAıN * Vigneault L, Turgeon AF, Côté D, et al.. Perioperative intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control: a meta-analysis of randomized controlled trials, Can J Anaesth, 2011, vol. 58 (pg )

Kardiyak cerrahi, artroplasti, vertabra cerrahisi ve benzeri yüksek doz opioid analjezisi gerektiren durumlarda kar – zarar hesabı yapılarak verilebilir. Opioidlerin yüksek dozda alınmasının yan etkilerini azaltır. ADJUVAN ANALJEZIKLER PREGABALıN

Pregabaline göre daha eski ve daha çok literatür kaydı mevcut. Bu yüzden daha güvenilir oldu ğ u düşünülüyor. Benzer yollar ve etkiler. Tek doz preoperatif doz gabapentin uygulamasının perioperatif opioid tüketimini 24 saat içerisinde %20-62 arasında azalttı ğ ı rapor edilmiştir. Hareket halinde ve istirahatte analjezik etkinli ğ i arttırdı ğ ı ispatlanmıştır. ADJUVAN ANALJEZIKLER GABAPENTIN Gilron I. Review article: the role of anticonvulsant drugs in postoperative pain management: a bench-to-bedside perspective. Can JAnesth 2006; 53: 562–71

Orta seviye analjezi (Moderate), Moderate  Parasetamol’den daha fazla, ketamin ve NSAIDlerden daha az. Hipotansiyon ve Bradikardi riski ! Yüksek riskli vasküler cerrahilerde perioperatif mortaliteyi ve miyokard infarktüsü riskini azalttı ğ ı ispatlanmıştır. *** ADJUVAN ANALJEZIKLER Α 2 ADRENOSEPTÖR AGONISTLERI (KLONIDIN, DEXMEDETOMIDIN) *** Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, Trame`r MR. Effect of perioperative systemic a-2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2012; 116: 1312–22

Özellikle postoperatif a ğ rı başta olmak üzere birçok akut a ğ rı modelinde ilaçların yetersiz kaldı ğ ı dönemlerde rejyonel anestezi teknikleri kullanılmaktadır. Uzun yıllardır epidural analjezi başta olmak üzere nöraksiyal teknikler yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda bazı periferik blokların olumlu sonuçları not edilmiştir (paravertebral blok, TAP – Transversus Abdominal Plane blok gibi). AKUT AĞRı TEDAVISINDE NÖRAKSIYAL VE PERIFERIK SINIR BLOKLARı

Birçok çalışmada optimal bir analjezinin kapsamlı bir rehabilitasyon programının önemli bir parçası olabilece ğ i ve postoperatif morbiditeyi azaltabilece ğ i bildirilmiştir. Sistemik opioidlerle kıyaslandıklarında lokal anestezik + opioid uygulamalarının postop atelektazi ve pnömoni gibi pulmoner komplikasyonları %50-70 oranında azalttı ğ ı ispatlanmıştır. Ancak tek başına epidural opioid kullanımının postop pulmoner komplikasyonlarda azalma gibi bir etkisi olmamıştır. EPIDURAL ANALJEZI

Benzer durum batın cerrahisi için de geçerlidir. Epidural lokal anestezikler sistemik ya da epidural opioidlere göre intestinal paraliziyi daha hızlı gerçekleştirirler. Son yıllarda anestezi prati ğ inde (modern kliniklerde) torakal epidural analjezi (TEA) uygulamaları artmıştır. EPIDURAL ANALJEZI – 2

Çeşitli yararları bildirilmiştir ;  Stenotik koroner arterleri dilate edebilir,  Myokard oksijen tüketimini azaltır,  Miyokardiyak iskemi ve infarktı (postop) azaltır,  Akci ğ er fonksiyonları ve oksijenizasyonu arttırır,  Gastrointestinal motiliteyi düzeltir. Lomber epidural uygulamaları  kardiyak riski arttırabilir, akci ğ er fonksiyonları ile gastrointestinal motiliteye faydaları yoktur. TORAKAL EPIDURAL ANALJEZI (TEA)

Ortopedik olgular ;  Total kalça protezi,  Total diz protezi, Günübirlik Cerrahi, Toraks, Batın, Ürolojik Cerrahi, Travma (kosta vb) SÜREKLI SINIR BLOKLARı (SSB)

Akut a ğ rı mekanizmalarının aydınlatılması tedavi yöntemlerinin daha etkili olabilmesini sa ğ layacaktır. Ancak tedavi yöntemlerinin de uygun şemalar içinde ve ilgili tüm branşlarla hastane yönetimlerinin koordinasyonu ile yürütülmesi gereklidir. Akut a ğ rı sadece tıbbi bir sorun de ğ ildir aynı zamanda hasta,hasta yakınları, iş – ekonomik çevre gibi toplumun birçok yapısını da ilgilendiren sosyal bir sorundur. Anesteziyoloji prati ğ inde büyük yer tutan akut postoperatif a ğ rının tedavisinin a ğ rı oluşmadan önce yani preoperatif dönemde de ğ erlendirme aşamasında planlanması gereklidir. SONUÇ OLARAK

Tedavi her hastaya özel olarak per/post operatif dönemlerde devam ettirilmeli ve kronik a ğ rıya dönüşmeden sorun çözülmelidir. Bu aşamada yurdumuzda henüz tam olarak organize edilemeyen Akut A ğ rı Servislerinin de olumlu görevler üstlenebilece ğ i düşünülmektedir. SONUÇ OLARAK – 2

A ğ rı dindirmek kutsal bir sanattır - divinum est opus sedare dolarem – (Hippocrates) Teşekkürler

Miller Anestezi, 8. Baskı, Mikhail & Morgan Anestezi 4. Baskı, Yao and Artusios Anesthesiology Problem Oriented Patient Management 7th edition, Temel Anestezi, Keçik Y., 2016 Ankara Pubmed, KAYNAKLAR