Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Mekanik ventilasyon sırasında havayolu bakımı, nemlendirme, bronkodilatör tedavi Doç Dr Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İZMİR TÜRK TORAKS DERNEĞİ OKULU KURSLARI MEKANİK VENTİLASYON KURSU 2-3 Mart 2006 Ankara 18.09.2018

Hava Yolu Bakımı Genel Ventilatör hortumları, devreler Kaf bakımı Aspirasyon 18.09.2018

Genel Entübasyon tüpü Trakeostomi kanülü Nasotrakeal Orotrakeal Konforlu Sinüzit ! Deneyim gerekli Nadir Orotrakeal Daha rutin Bilinci açık hastada uzun süre tolere edilmesi güç Tüp seviyesinin izlemi Trakeostomi kanülü Zamanı ? Pansumanı Değiştirilmesi 18.09.2018

Ventilatör hortumları Değiştirilmesi Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir ? Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde Uzunluğu Su tuzakları Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı Ölü boşluk ! 18.09.2018

Kaf bakımı, izlemi Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda; trakea kartilaj hasarı, trakeomalazi, TÖF > 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon > 5 mmHg: Lenfatik akım obstrüksiyonu, ödem 18.09.2018

Kaf basıncı Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük Optimal düzeyde olmalı Genel kabul edilen 18-25 mmHg 18.09.2018

Kaf basıncı Manometre ile ölçüm cmH2O ise mmHg’ya çevirim: cmH2O / 1.36 18.09.2018 Sengupta P, et al. BMC Anesthesiology 2004, 4:8 

Kaf basıncı ölçülemiyorsa Kulak memesi sertliğinde veya Yaklaşık 3 ml hava ile şişirilir Periyodik olarak balonun söndürülüp, yerinin değiştirilmesi 18.09.2018

Kaf – akciğer grafisi Trakea genişliğinden daha geniş kaf gölgesi; aşırı şişmiş kaf veya trakeal duvar distansiyonu ? 18.09.2018

Yeterli kaf basıncı oluşturma teknikleri (küçük çaplı ETT’lerde daha fazla hava gerekir !) Minimal kaçak tekniği (MKT) Kaf şişirilirken larenks etrafı oskültasyonu Hava kaçağı sesi Hava akım sesi kesilinceye kadar kaf şişirilir Sonra hafif kaçak oluşuncaya kadar (hava akımı sesi) kaf yavaşça indirilir Minimal oklüzyon tekniği (MOT) Kaçak duyulmayan noktaya kadar kaf yavaşça şişirilir 18.09.2018

30 cmH20 90 cmH20 Soft Seal Portex Profile Soft Seal Portex Profile 18.09.2018

Ucuz, kolay uygulanabilir, yararlı

Aspirasyon Endotrakeal tüp aracılığı ile hava yollarının aspirasyonu Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi Ventilasyonu düzeltir Oksijenasyonu düzeltir Atelektazileri önler 18.09.2018

Aspirasyon Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası Erişkinlerde genellikle 10-16 F kataterler (Fx0.33=mm) Olası en geniş katater (F) = ET numarası X 3/2 Uzunluğu en az 55-60 cm olmalıdır. Steril teknik Eller yıkanır, en azından dominant ele steril eldiven giyilir, maske, gözlük takılır. Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış kataterler asla kullanılmaz ! Kataterler tek kullanımlıktır…. 18.09.2018

18.09.2018

Vakon konnektörlü metrik Kapkon konnektörlü Vakum kontrol konnektörlü

İşlem öncesi (en az 30 saniye) ve işlem sırasında … %100 oksijen ! Hastanın bilinci açıksa işlem açıklanır ! Düzenli ve sık, bazen seyrek (aşırı mukozal frajilite, kanama) Sekrasyonların yumuşatılması 3-5 ml steril salin – (rutin uygulanmamalı – infeksiyon riski) N-asetil sistein ? 18.09.2018

Baş hafif ekstansiyona getirilir. Ucu çok delikli ve künt uçlu aspirasyon katateri Vakum kapalı girilir Dayanıncaya kadar gidilir. Aspirasyon sondası rahat ilerlemiyorsa; tıkaç ?? ETT değişimi ?, FOB ile değerlendirme ? 18.09.2018

Rotasyonlar ve küçük ileri geri hareketler Vakum açılır Suction basıncı erişkinde (-80) – (-120) mmHg Rotasyonlar ve küçük ileri geri hareketler Monitöre dikkat (kalp ritmi, satürasyon) Mümkünse 15 saniyeden daha uzun süre yapılmamalı Başın pozisyonu ile sağ-sol bronşların aspirasyonu Gerekirse bronkoskopik aspirasyon 18.09.2018

Aspirasyon işlemi komplikasyonları Desatürasyon, hipoksemi Taşikardi, bradikardi Hipo – hipertansiyon İntrakraniyal basınç artımı Bronkospazm Doku travması, kanama 18.09.2018

Kapalı sistem aspirasyon (Stericath) Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve taşipne etkisi daha az Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir VAP riski daha az Ek maliyet ? (Toplam maliyet daha düşük) 18.09.2018

Kapalı sistemde VAP insidansı daha düşük (p = 0.07) Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Kapalı sistemde VAP insidansı daha düşük (p = 0.07) Açık sistemde VAP riski 3.5 kat fazla İstenmeyen – yan etki yok Aspire edilen sekresyon miktarında fark yok Combes P, et al. Intensive Care Med. 2000;26:878-82. 18.09.2018

Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu 18.09.2018

VAP riskini %43 azaltmakta ! Proportion of patients remaining without ventilator-associated pneumonia (VAP) in the two groups. VAP riskini %43 azaltmakta ! Valles J, et al. Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Annals of Internal Medicine 1995; 122: 179-186 18.09.2018

Yüksek riskli hastalarda VAP insidansını azaltır NNT: 8 Continuous subglottic suction is effective for prevention of ventilator associated pneumonia Report by:Rahul Gujadhur, Bruce W. Helme, Aliu Sanni and Joel Dunning Date completed: 26th May 2005 Yüksek riskli hastalarda VAP insidansını azaltır NNT: 8 8 hastada kullanılınca 1 hastanın VAP’sını engelliyor 3 günden daha fazla MV uygulanan hastalarda Elektif kardiyak hastalarda etkisi şüpheli Maliyet etkinliği nedeniyle kullanımı önerilmekte. 18.09.2018

Evidence Based Medicine Journal Club Continuous Aspiration Of Subglottic Secretions: Does It Prevent Ventilator-Associated Pneumonia? ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1995;122: 179-186. Authors: Jordi Valles, MD; Antonio Artigas, MD; Jordi Rello, MD; Natalia Bonsoms,MD; Dionisia Fontanals, PharmD; Lluis Blanch, MD; Rafael Ferandez, MD; Francisco Baigorri, MD; and Jaume Mestre, MD Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonu, kronik mikroaspirasyonu önleyerek, VAP insidansını anlamlı olarak azaltır. 18.09.2018

Nemlendirme Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkmakta, hava yolları kuruma tehdidi altına girmekte Normalde burundan soluyan bir kimsede hava karinaya ulaştığında vücut sıcaklığına kadar ısıtılmış (37 0C) ve su ile %100 satüre edilmiş durumdadır. Nemlendirme zorunlu 18.09.2018

Yeterli nemlendirme yapılmazsa nem miktarı < 44 mg/L ya da su buharı basıncı < 47 mmHg olan gaz verilirse Hava yolları kurur Kaba sekresyonlar oluşur Hava yolu direnci artar Hava yolu zirve (peak) basıncı artar OtoPEEP’e neden olur. 18.09.2018

Nemlendirici cihazların etkinliğini belirleyen faktörler Gaz ve su arasındaki temas süresi Süre uzadıkça nemlendirme artar Gaz ve suyun temas alanı Yüzey arttıkça nemlendirme artar Gaz veya suyun sıcaklığı Sıcaklık arttıkça nemlendirme artar 18.09.2018

Nem ? Gaz ya da buhar halindeki su Moleküler su 18.09.2018

Mutlak nem Verilen gaz hacmindeki mg/L olarak ifade edilen su miktarı Nisbi nem Verilen gaz hacmindeki su miktarının (mg/L), aynı sıcaklıktaki gazın nem tutma kapasitesine oranı (% olarak ifadesi) 18.09.2018

Nemlendirme Hava yollarından su kaybını önler, yerine koyar Sekresyonları inceltir, yumuşatır 18.09.2018

Nemlendiriciler Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler (Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu) Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler 18.09.2018

Isıtmalı nemlendirici 18.09.2018

Cascade® ısıtmalı nemlendirici 18.09.2018

Isıtmalı nemlendiriciler İçlerindeki sıcak ve nemli ortam; Pseudomonas başta olmak üzere mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamıdır. Bu tip nemlendiriciler mutlaka her 24 saatte bir, steril edilmiş diğeri ile değiştirilmelidir, bu da önemli bir iş gücü gerektirir. 18.09.2018

Isıtmalı nemlendiricilerin diğer dezavantajları Fazla nemlendirmeye bağlı mukosiliyer aktivitede azalma Akciğer mekaniklerinde bozulma Surfaktan aktivitesinde azalma 18.09.2018

HME’ler Higroskopik HME’ler Hidrofobik HME’ler Daha fazla nem sağlarlar Hidrofobik HME’ler 18.09.2018

HME’ler Hasta ile ventilatör hortumunun distal ucundaki Y parçası arasına yerleştirilirler. Ekspiryum havası ile atılan vücut nemindeki gaz ve vücut sıcaklığı HME’ye girerek higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır. İnspirasyonda ters yönde gaz HME’den geçerek sıcaklığı ve nemi hastaya verir. 18.09.2018

18.09.2018

HME kullanım süresi 48-72 saatte bir değiştirilmeli Kısa süreli mekanik ventilasyon (4 güne kadar) için HME’ler güvenle kullanılabilir. Transport sırasında kullanılabilirler. Uzun dönem MV sırasında ısıtmalı nemlendiricilerin kullanılması ? 18.09.2018

HME kontrendikasyonları Kaba, yapışkan ya da kanlı sekresyonları olanlar Expire edilen tidal volüm, inspiryumda verilen tidal volümün %70’inden az olduğu olgular (bronkoplevral fistül, kafsız ET, kaf yetersizliği) Hipotermik hastalar (<32 0C) Spontan dakika ventilasyonu yüksek olan hastalar (> 10 L/dk) Hasta devresine aerosol tedavi için nebülizer eklenen olgular. 18.09.2018

Nemlendirici ayarları ve izlemi Devrelerde sıvı ya da kondenzasyon varsa nemlendirici devreden ayrılarak, su boşaltılmalıdır. HME’lerin filtre ya da girişleri sekresyonla kontamine ise değiştirilmelidir. Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. 18.09.2018

Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında yüksek ısı alarmı 37 0C, düşük ısı alarmı ise 30 0C olarak ayarlanmalıdır. Isıtmalı nemlendiricilerde su seviyesi yakından izlenmelidir. Aşırı katı veya yapışkan sekresyon varlığında HME’li nemlendirmeden ısıtıcılı nemlendirmeye geçilmesi düşünülmeli 18.09.2018

Ventilatördeki hastanın bronkodilatör tedavisi Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler Özel adaptörler veya Spacerlar gerektirir Aerovent 18.09.2018

ÖDİ’ler nebülizerlere tercih edilir Doz garantisi Kolay uygulanabilirlik Zaman kaybını azaltırlar Kontaminasyon riski düşük Düşük maliyet Flow sensör hasarı oluşturmazlar 18.09.2018

Açık Kapalı

MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar Bronkodilatörler Beta-2 agonistler Antikolinerjikler İnhale steroidler Antibiyotikler Kistik fibrozis – tobramisin RSV – ribavirin AIDS – pentamidin (PCP profilaksisi) Surfaktan Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein) Rasemik epinefrin (Vaponefrin) Epiglottit, larenks ödemi 18.09.2018

ÖDİ kullanma tekniği Sekresyonların aspirasyonu Tidal volüm > 500 ml yapılır Ti > 0.3 sn Senkronize, asiste solunuma geçilir ÖDİ çalkalanır Ventilatör devresinin inspiryum hattındaki, spacera (Aerovent) veya deliğe MDI yerleştirilir. İnspiryum başlangıcında ilaç sıkılır İnspiryum sonunda 3-5 sn hold yapılabilir Pasif ekspirasyona izin verilir Toplam doz verilinceye kadar 20-30 sn aralarla ÖDİ uygulanır. 18.09.2018

Bronkodilatör ilaç dozu Nebülizer ile 2.5 mg salbutamol ÖDİ ile 4 puff (400 mikrogram salbutamol) 2-6 puff Doz aralığı daha kısa tutulmalı 6-8 x 2-6 puff 18.09.2018

Nebülizatörler Ürettikleri aerosol miktarı nebülizer türüne göre büyük farklılık gösterir. Aralıklı - sadece inspirasyonda Daha etkin Ventilatörün bir parçası Ventilatör parametrelerini daha az etkilerler Nebülizasyon süresi: 15-17 dk Sürekli Nebülizasyon süresi: 3-5 dk 18.09.2018

Nebülizatörlerde ayarlar Düşük solunum hızı I/E oranı, inspirasyon süresini ((Ti/Ttot) arttıracak şekilde ayarlanır İnspirasyon sonu pause ya da hold aktive edilebilir Tidal volüm arttırılır (12 ml/kg) 18.09.2018

2006 – DEÜTF DYB