Dr. Ömer Karaca Doç. Dr. Ayşen Aydoğan 14.08.2013 OLGU SUNUMU Dr. Ömer Karaca Doç. Dr. Ayşen Aydoğan 14.08.2013

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 14 Ağustos 2013 Çarşamba

3 yaş, Erkek hasta Şikayet: Kafada şişlik

23.07.2013 Salı günü kafasında kitle ile tarafımıza başvuran hastanın bunun dışında fizik muayenede herhangi bir patolojisi saptanmadı. Şişliğin 1 hafta önce başladığı ve çok hızlı büyüdüğü hikayesi mevcut. Ateş yüksekliği, bulantı, kusma, genel durum bozukluğu yoktu. Rutin tetkiklerinde Lökosit:17100 saptandı.Bunun dışında kan değerleri normal. Kitle yaklaşık 5x6 cm boyutlarında, kabarık, krutlu ve inflame görünümdeydi.

Hastanın kitlesinin yüzeyindeki inflame dokudan yara kültürleri gönderildi. Yüzeyel USG’de cilt altında izoekoik solid yapı görüldü. Hastaya ampisilin-sulbaktam ve klindamisin tedavisi başlanarak servisimize yatışı yapıldı.

ÖZGEÇMİŞ: Prenatal: Annenin gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü yok. Natal: Miadında, C/S ile doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan alma öyküsü yok, bronşit dolayısıyla 2 gün hastanede yatma öyküsü mevcut.

Soygeçmiş: Anne: 28 yaşında, ev hanımı, sağ, sağlıklı Baba: 33 yaşında, işsiz, sağ, sağlıklı

Fizik muayene: Ateş: 36,5 °C Nabız: 135/dk SS: 24/dk TA: 107/66 mm/Hg

Genel durum iyi-orta Cilt: Turgor, tonus doğal, ikter, siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok.Geçirilmiş su çiçeğine bağlı skarlar mevcut. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda LAP, kitle yok.Vertexte ciltte yaklaşık 5x6 cm boyutlarında enfekte görünümde, krutlu, sert kitle mevcut.O alanda saç yok Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. KBB: Orofarenks ve tonsillerdoğal. SS: HİHTSEK, ral, ronküs yok. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek Ekstremiler: Doğal NMS: Doğal.

Laboratuvar: WBC: 17100 /mm³ ANS: 13500 /mm³ HGB: 9.11 g/dl PLT: 381,000 /mm³ MCV: 57.8 fl Periferik yayma: Parçalı: %80 Lenfosit: %16 Monosit : %4 CRP: 1,25 mg/dl Sedimentasyon: 25 mm/saat Glukoz: 113 mg/dl Üre: 19 mg/dl Kreatinin: 0,48 mg/dl AST: 24 U/L ALT: 12 U/L Na: 136 mEq/L K: 4,25 mEq/L Ca: 9,6 mg/dl

Hastanın kitleye yönelik MR görüntülemesi yapıldı. 1b 1a Resim1: a. Sagittal görüntülemede vertekste deri ve deri altı dokuda hiperintens lezyon , altındaki kemik normal görünümde b. Axial görüntülemede sağ oksipitale doğru 2. bir hiperintens lezyon görülmekte, birinci lezyondan farklı olarak kemikte dış tabula tutulumu mevcut. 2a 2b Figure 2: Postcontrast images show marked enhancement of both lesions. a. The vertex located lesion has central necrotic areas along with defects of the cutaneous tissue, and periost is thickened with contrast enhancement. b. Right occipital homogenously contrast enhanced lesion lead extension of intertabulary space and outer tabula is thinned.

2a 2b Resim 2:Kontrast sonrası lezyonlar hakkında daha iyi görüntüleme elde edildi.a. Vertekste bulunan lezyonun kontrast madde tuttuğu, deri dokusunda defektle birlikte ortasında nekrotik alanlar olduğu ve periostu kalınlaştırdığı gözlemlendi.b. Sağ occipitaldeki homojen olarak kontrast tutan lezyonun intertabular boşluğa uzandığı ve dış tabulayı kalınlaştırdığı gözlemlendi.

Hastanın kitlesinden cilt-cilt altı biopsisi yapılarak patoloji laboratuvarına gönderildi.

Patolojik Bulgular Kafada vertekste 6x5 cm boyutlarında üzeri krutlu ve enflame görünümlü lezyon Lökositoz Hafif uyarılmış akut faz reaktan yüksekliği

ÖN TANILAR

Hastanın hikayesi derinleştirildiğinde köyde kış aylarında büyükbaş hayvanlarda kellik görüldüğü ve çocuğun başını buzağıların yaladığı öğrenildi.

Hastanın kliniği ve verdiği hikayeyle mantar enfeksiyonu olabileceği düşünülerek ayrıca mantar kültürü alındı ve mikroskapta %10 KOH ile direk fungal görüntüleme yapıldı. Direk fungal görüntülemede 1-2 adet hifa yapısı izlendi.

Alınan biopsi materyalinde lenfoma ve malign epitelyal tümör düşünülmedi. Yoğun abseleşmeler gösteren, yaygın dev hücreler içeren folikülit gözlendi.

Kan kültüründe üreme olmadı Mantar kültüründe tricophyton verrucosum üremesi saptanması üzerine tinea capitis profunda tanısı konularak Terbinafin 1x1/2 tablet oral (2 ay) Kenacort (triamsinolon asetonid) ampul 1 x 1/3 ampul (1 kerelik) Travogen krem (izokonazol) tedavileriyle ve poliklinik kontrolüyle hasta taburcu edildi.

DERMATOFİTOZLAR Dermatofitozlarda Tanı Kriterleri Trichophyton'lar, Microsporum'lar ve E.floccosum ile oluşan mantar hastalıklarına bir çok deri ve mikoloji kitaplarında Dermatophytosis adı verildiği görülmektedir. Dermatophytosis'lerde tam kriterlerinin Tablo l'de gösterildiği gibi morfolojik ve biyolojik olarak ikiye ayrılması ve morfolojik özelliklerin de klinik ve mikolojik olarak incelenmesi uygun olur. Tablo 1. Dermatophytosis'lerde Tanı Kriterleri

Dermatofitletr; saçlı deri, saçsız deri ve tırnaklarda infeksiyonlar yaparlar. Bu nedenle klinik tanı kriterlerinin üç ayrı grupta incelenmesi uygun olur. Bu tanı kriterlerine bir çok dermatoloji kitabında işaret edildiği gözlenir.

i. Saçlı Deri Tanı Kriterleri ı - Tinea Capitis Superficialis (Saçkıran, Kurukel): Etkenleri Trichophyton'lar (T. violaceum, T. tonsurans, T. mentagrophytes) ve Microsporum'lar (M. audouinii, M. canis, M. gypseum)'dur. Çoğunlukla puberteden önce olur. Nadiren puberteden sonra oldukları da gözlenmiştir. Hastalık saçlı deride çok defa yuvarlak, daha az oval veya biçimsiz plaklar oluşturur. Plaklar tek veya çok sayıda olup, büyüklükleri 2-4 mm ile 1 - 3 cm çapları arasında değişebilir. Bu plakların üstleri hafif eritemli ve un veya kepek iriliğindeki skuamlarla örtülmüştür. Skuamların altında kalmış veya üzerine çıkmış gri renkli kırık saçlar bulunur. Bu infeksiyon iz bırakmadan iyileşme gösterir.

2 - Tinea Capitis Profunda (Kerion celsi): En fazla etkeni Trichophyton'lar (T. Verrucosum, T. Mentagrophytes, T. Schoenleinii, T. violaceum) ve Microsporum'lar (M. canis, M. gypseum)'dur. Daha çok puberteden önce çocuklarda görülür. Hastalık kurukel gibi başlar. Sonra mantarlar kıl ağzı folikülünü de içine alan cerahatlı bir folikülitis yaparlar. Bu folikülitlerin yaptığı nodüller saçlı deride fındık, ceviz veya elma büyüklüğüne varabilir. Nodüller yandan sıkılınca kıl ağızlarından cerahat çıkar ve üzerindeki kıllar cımbız ile çekilirse yağdan kıl çıkar gibi kolayca ve ağrısız olarak çıkarlar. Puberteden sonra yetişkinlerin sakal bölgesinde aynı klinik görünümlerde ve özellikte lezyonlar oluşur ki, buna Tinea barba (Sycosis parasitaria) denir. Nadiren de koltuk altı, genital bölge, kaş ve lanugolarda meydana gelen aynı görünüm ve özellikteki infeksiyona ise «Folikülitis agminata» adı verilir. Bunlar derin tip dermatofitozisler olup, organizmada dermatofitlere karşı bir bağışıklık meydana getirirler. Bunlarda saçsızlık ve sikatrislerin olabileceği bilinmelidir.

3 - Favus Capitis (KeZ): Etkeni Trichophyton schoenleinii'dir. Bu infeksiyon da puberteden önce oluşur ve tedavi edilmezse puberteden sonra da devam eder. Tipik şekilleri % 95'i; atipik şekilleri ise ancak % 5'ini oluşturur. Tipik şekillerin kardinal belirtilerini; kükürt sarısı renginde godet'ler veya skutulumlar, bunların üzerinden çıkan soluk saçlar ve atrofik sikatrisler,bazen de özel bir koku oluşturur. Godet'ler kaldırılırsa altı pembe renkte,hafif sulantılı ve atrofik bir görünümde oldukları göze çarpar. Bu kardinal belirtiler, çok defa tanıyı koydurur, yalnız atipik şekillerde görünüm tanıyı koydurmaz. Bunların görünümlerine göre favus impetigoid, favus pitiroid ve favus alopesik adları altında toplanır. Favus kapitisde bir özellik de alın, kulaklar ve ense bölgelerinde sağlam görünümde bir saç çevresinin bulunmasıdır.

We want to emphasize on tinea capitis profunda as it can occur as a rapidly growing mass mimicking malignant diseases. To our knowledge, bone destruction is not a reported finding in dermatophytosis. However, LCH and ES generally destruct adjacent bone and grow rapidly as it happened in our case. In tertiary medical centers, if doctors happen to manage possible complicated oncological diseases, we should be aware and take tinea capitis profunda into account as it can be easily skipped.