Polifarmasi Doç. Dr. Umut SAFER Sağlık Bilimleri Üniversitesi Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Ünitesi 2 Şubat 2017

Tanım ≥ 4 veya 5 ilacın aynı anda kullanılması veya ≥ 1 uygunsuz ilaç kullanımı Klinik endikasyondan fazla ilaç kullanımı Wyles H, Rehman HU. Eur J Intern Med. 2005 Ferner RE, Aronson JK. BMJ. 2006

Neden önemli? Yan etkiler daha sık Polifarmasi potansiyel ilaç-ilaç etkileşimleri Kalça kırığı ve düşme için bağımsız bir riski Hastaneye yatışlarda artış Huzur evine yerleştirilmelerde artış Ölüm Maliyette artış Yaşın ilerlemesiyle birlikte ilk geçiş metabolizmasında bir azalma yaşanır. Bunun nedeni muhtemelen karaciğer kütlesindeki azalma ve yüksek klerensli ilaçlar için de, kan akışında meydana gelen kayda değer azalmadır 43. Sonuç olarak, yaygın ilk geçiş metabolizmasından geçen ilaçların biyo-yararlanımı önemli ölçüde artabilir 43. Buna karşın, Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACEİ) (örn. enalapril ve perindopril) gibi bazı pro-ilaçların ilk geçiş aktivasyonu yavaşlayabilir veya azalabilir 44. Yaşlanmayla birlikte vücuttaki yağ yüzdesi arttığı ve vücuttaki su yüzdesi azaldığı için, dağılımın artan veya azalan hacmi, verilen bir ilacın fiziksel özelliklerine göre sonuçlanabilir. Suda çözünebilen ilaçlar (örn; gentamisin, digoksin, lityum, teofilin) daha az dağılım hacmine sahiptirler ve bu durum daha yüksek serum seviyeleri ile sonuçlanır. Bu nedenle, digoksin, lityum zehirlenmeleri ve gentamisin ve teofilinin yan etkileri daha çok yaşlılarda görülür. Yağda çözünen ilaçlar ise (örn; benzodiazepinler, morfin, lidokain, amiodaron) daha büyük dağılım hacimlerine sahiptir ve bu artmış yarı ömür ile sonuçlanır 43. Bunun aksine, fentanil transdermal flaster, malnütre yaşlılarda, azalan lipit rezervi nedeniyle etkili olmayabilir . KKB’ye bağlı ödem” için “loop diüretiği” verilmesi –“Diüretiğe” bağlı inkontinans’ta “Üriner Antikolinerjik” verilmesi Yapılan bir metaanaliz genç yetişkinler ile karşılaştırıldığında, yaşlı yetişkinlerde ilacın yan etkileri nedeniyle hastaneye yatma oranında dört kat artış olduğunu belirlemiştir (%16,6’ya karşı %4,1).

Polifarmasi: %55,3 - %40,3 (>4 veya > 5 ilaç) >10 ilaç kullanımı: %7,9 Ortalama İlaç sayısı: %4,5 Kronik hastalığa bağlı ilaç kullanımı (-): %7,1

Neden bu kadar sık? Çoklu kronik hastalık Çoklu hekim başvurusu Reçetelenme kaskatı Hasta ve bakım veren ilişkili faktörler İleri yaş Kognisyon problemi Görme bozukluğu-diğer fonksiyonel bozukluklar Bakımevinde yaşama Hastalık ve ilaçlar hakkında bilgi eksikliği

Neden bu kadar sık? Yaşlıların ilaç kullanımına başlaması, %52,6’sının doktor %21,1’inin kendi isteği %13,2’sinin arkadaş %7,9’unun eczacı %5,2’sinin komşu önerisi Turkish Journal Of Geriatrics. 2000; 3: 56-60.

Ne Yapılabilir? Beers Kriterleri (1991,1997,2003,2012) STOPP/START (2008-2015) Drug Burden Index (2007) ACOVE (2001) CRIME (2014) STOPP: Screening Tool of Older Person’s Prescription . START: Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment

Beers Kriterleri Yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçlar İlaç-hastalık etkileşimi Yaşlılarda dikkatli olarak kullanılması gereken ilaçlar Belirli hastalık veya sendromları olan yaşlılarda durumu alevlendirme riskleri nedeniyle kaçınılması gereken potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar Yaşlılarda dikkatli olarak kullanılması gereken ilaçlar -uygun hastalarda kullanılabilir ancak zarar verme ihtimali yüksek olduğundan reçete edilirken çok dikkatli olunmalı J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

Yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçlar ANTİKOLİNERJİK İLAÇLAR Birinci kuşak antihistaminikler Hidroksizin ve prometazin Difenhidramin (oral) ANTİTROMBOTİKLER Tiklopidin Dipiridamol Güçlü antikolinerjik; klerensi yaş ile azalır hipnotik olarak kullanıldığı zaman toleransı gelişir. Toksisite ve Konfüzyon, ağız kuruluğu, kabızlık ve diğer antikolinerjik etkiler büyük risklerdir. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

Yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçlar SANTRAL SİNİR SİSTEMİ Tersiyer Trisiklik Antidepresanlar (tek başına ya da kombinasyon halinde) İmipramin (Tofranil draje®) Barbituratlar Antipisikotikler Birinci (konvansiyonel)/İkinci(atipik) kuşak Haloperidol (Nörodol®) Aripiprazol , Olanzapin, Risperidon Benzodiyazepinler Alprozolam (kısa etkili) (Xanax®) Diazepam (uzun etkili) benzodiyazepinlerİnsomni, ajitasyon ve deliryum tedavisinde kaçınılması tavsiye edilmektedir. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

Yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçlar ANTİ-İNFEKTİF Nitrofurantonin KARDİYOVASKÜLER Alfa 1 blokerler Anti aritmik ilaçlar (Sınıf Ia, Ic, III) (Amiodaron) Digoksin > 0.125 mg/g Spironolakton > 25 mg/dg Nitro furantoin : Akciğer toksitesi, güvenli alternatifleri mevcut. Kreatinin klerensi <60 ml dk olan hastalarda idrarda ilaç konsantrasyonun yetersizliğine bağlı olarak etkinliği yoktur. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

Yaşlılarda kaçınılması gereken ilaçlar GASTROİNTESTİNAL Metoklopramid (Metpamid®) AĞRI COX-selektif olmayan NSAİİ, oral Kas gevşeticiler Metokarbamol (Miyorel tb®) COX-selektif olmayan NSAİİ, oral : >75 yaş üzeri oral ve paranteral kortikosteroid, antikoagülan ve antiplatelet ilaç alan yüksek riskli gruplarda peptik ülser hastalığı ve gastrointestinal kanama riskini arttırır. Proton pompa inhibitörü veya misoprostol kullanımı riski düşürür fakat ortadan kaldırmaz. Üst gastrointestinal ülser, büyük kanama ya da perforasyon NSAİİ ile 3-6 ay tedavi edilen hastaların yaklaşık %1'inde görülür. Bu risk NSAİİ'nin bir yıl kullanımı ile %2 -4'tür. Kas gevşeticiler: Çoğu kas gevşeticilerin antikolinerjik yan etkileri yüzünden yaşlılarda tolerasyonu kötüdür. Sedasyon ve kırık riski mevcuttur. Yaşlılarda tolere dozlarda etkinliği zayıf. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

İlaç-hastalık etkileşimi J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

İlaç-hastalık etkileşimi J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

İlaç-hastalık etkileşimi J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

İlaç-hastalık etkileşimi J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

Yaşlılarda dikkatli olarak kullanılması gereken ilaçlar J Am Geriatr Soc. 2012 Apr; 60(4): 616–631.

STOPP/START İrlanda ve İngiltere 18 uzman 2 defa değerlendiriliyor STOPP  65 tane uygunsuz reçeteleme START  22 tane kanıta dayalı uygun reçeleme önerileri Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

STOPP Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı Peptik ülser (+): PPI (-), aspirin(+) Sekonder inme : Aspirin + klopidogrel Stabil koroner, serebrovasküler veya periferik arter hastalığında Antiplatelet tedavinin Vitamin K antagonistleri/direkt trombin inhibitörü /faktör Xa inhibitörü ile kombinasyonu Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı (Kanıtlanmış ek fayda yok kanama riski artıyor) Son 12 ay içinde koroner stent yerleştirilme, akut koroner sendrom veya semptomatik ileri karotis arter stenozu olan hastalar hariç olmak üzere sekonder inme profilaksisi için Aspirin ve klopidogrel'in beraber kullanımı Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

STOPP Tiklopidin Venöz trombozunda 6 aydan uzun süre ile Vitamin K antagonistleri, Faktör Xa inhibitörü Direkt trombin inhibitörü Pulmoner embolide 12 aydan uzun süre kullanımı NSAİİ ve vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörlerinin birlikte kullanımı Tiklopidin kullanımı (klopidogrel veya prasugrel'in benzer etkinliği vardır, daha az yan etkileri ve daha güçlü kanıtları vardır) İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan derin venöz trombozunda 6 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan pulmoner embolide 12 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımı Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

STOPP Parkinsonizmi (+): Metaklopramid kullanımı Daha önce parasetamol (-), OA(+): 3 aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı OA sistemik steroid kullanımı RA da3 aydan uzun süreli kortikosteroid tek başına kullanımı Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

STOPP Gut'un kronik tedavisi için uzun süreli (>3 ay) NSAİİ veya kolşisin kullanımı Kardiovasküler hastalık (+): COX-2 selektif NSAİİ kullanımı Üst GİS hastalığı (+): Oral bifosfanat Ksantin oksidaz inhibitörleri (örn. Allopurinol, febuksostat) kontrendikasyonu olmamasına rağmen Gut'un kronik tedavisi için uzun süreli (>3 ay) NSAİİ veya Kolşisin kullanımı Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

STOPP Benzodiazepinler Nöroleptik ilaçlar Persistan postural hipotansiyonu olanlarda vazodilatör ilaçların Z tipi hipnotiklerin Benzodiazepinler (sedatif, algılamayı azaltabilir, dengeyi bozabilir) Nöroleptik ilaçlar (yürüme dispraksisi, Parkinsonizm yapabilir) Persistan postural hipotansiyonu olanlarda vazodilatör ilaçların ( alfa 1 blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, uzun etkili nitratlar, ACE inhibitörleri, ARB) kullanımı Z tipi hipnotiklerin ( zopiklon, zolpidem, zalepron) kullanımı (uzamış sedasyon, ataksi riski) Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

START Kr. AF (+): SVO, KAH veya PVH var ise statin tedavisi kullan vitamin K antagonistleri, Direkt trombin inhibitörü Faktör Xa inhibitörü ekle SVO, KAH veya PVH var ise statin tedavisi kullan Hasta yaşam sonu dönemde veya > 85 yaş değilse, dökümante koroner, serebral veya periferal vasküler hastalık var ise statin tedavisi kullanımı Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

START Aktif, dizabil RA da DMARD kullan Sistemik uzun süre kortikosteroid (+) bifosfanat ve vit. D + Ca+ Tekrarlayan gut :Ksantin oksidaz inhibitörleri Düzenli opioit (+): Laksatif tedavisi Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

START Yıllık trivalan influensa aşısı yapılması Pnömokok aşısı, Pnömokok aşısı, ulusal rehberlere göre, 65 yaşından sonra en az bir kez yapılması Age Ageing. 2015 Mar;44(2):213-8. 

İspanya, 3.basamak > 65, charlson comorbidity index > 2 624 hasta, ort. yaş 78 PIM oranları Beers 2012 % 22,9  STOPP % 38,4 %13,6 her ikisinde ortak

Özet Her hasta vizitinde ilaçlar? Tedavinin endikasyonu? Tedavi hasta ve hastalık için uygun mu? Tedavi için uygun proflaksi?

TEŞEKKÜRLER