DİABETES MELLİTUS’UN KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Sevim Güllü Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Akut Metabolik Komplikasyonlar Hipoglisemi Hipoglisemik koma Hiperglisemi Diyabetik ketoasidoz Hiperglisemik hiperozmolar nonketotik durum Laktik asidoz

HİPOGLİSEMİ HİPOGLİSEMİK KOMA

HİPOGLİSEMİ İnsülinle tedavi edilen diyabetik hastalarda en sık görülen komplikasyondur Sulfonilüre ve glinid kullanımı da riski artırır Yaşlı hastalar, Hepatik veya renal yetmezlik daha riskli Sıklıkla ; Öğün atlandığında, geciktirildiğinde, az yenildiğinde Alışılmışın dışında egzersiz yapıldığında Uygunsuz dozda ilaç kullanımında Hipoglisemiyi tetikleyebilecek ilaç/madde alımında

HİPOGLİSEMİ Plazma glukozu < 70 mg/dL olunca hormonal cevap < 60 mg/dL klinik semptom ve bulgular başlar

Hipoglisemi tanısı Tanı için ’Whipple triadı’ (glisemi <50 mg/dl bulunması, düşük glisemi ile uyumlu semptomlar ve bu semptomların, glisemi düşüklüğünü ortadan kaldıran bir tedavi ile geçmesi) Ancak pek çok diyabetli 50 mg/dl’nin altına inmeyen PG düzeyinde de semptom hissetmekte ve tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Bu durum özellikle glisemi kontrolü iyi olmayan, uzun süre hiperglisemik kalmış bireylerde görülür.

Hipoglisemi: Tanımlar “Hafif”: Adrenerjik (PG<70mg/dl) “Orta”: Kognitif (PG<50mg/dl) “Ciddi”: Başkasının yardımına ihtiyaç duyulan hipoglisemi (PG ???)

Hipoglisemi; Klinik Klinik semptom ve bulgular Otonom sinir sistemi (Adrenerjik) Nöroglikopenik

Adrenerjik Semptom/Bulgu Solukluk Tremor Sinirlilik, anksiyete İrritabilite Taşikardi Çarpıntı Terleme Güçsüzlük Açlık hissi Bulantı

Nöroglikopenik semptom/bulgu Diplopia Letarji Konsantrasyonda veya hatırlamada güçlük Konfüzyon Davranış değişikliği Paresteziler Açlık Konvülsyon Koma Ölüm

Hipoglisemi farkındasızlığı Otonom nöropati: Sık hipoglisemi olan bireylerde iyatrojenik otonom nöropati gelişebilir ve semptomlar olmayabilir Yaşlı diyabetiklerde Otonom nöropatisi olanlarda

HİPOGLİSEMİ TEDAVİ Hastaneye yatış endikasyonu Koma Neden belli değil Oral alamama Hipogliseminin uzun süreceği şüphesi varsa hasta yatırılmalı

HİPOGLİSEMİ TEDAVİ Şuuru açık hasta 3-4 kesme şeker, glukoz tablet , şekerli içecekler (175 ml), bir çorba kaşığı bal 15 dakikada bir tekrar Yavaş emilen karbohidratlar

Hipoglisemi Komplikasyonları Koma Konvülsyon Uzamış veya ciddi hipoglisemide nörolojik hasar ve/veya kognitif azalma Miyokard infarktüsü İnme Ölüm

HİPOGLİSEMİK KOMA TEDAVİSİ Evde şuuru kapalı hasta: Glukagon 1 mg im veya sc olarak deltoide veya uyluk ön yüzüne yapılır Hastane şartlarında % 50 dextroz iv,50 ml, 3-5 dk üzerinde hızla 70-80 ml % 30 D, 75-100 ml % 20 D, 150-200 ml % 10 D Oral gıda ver ve/veya plazma glukozunu 100 mg veya üzerinde tutacak şekilde % 5 dextroz ver Gerekirse rektal 500 ml ılık su içerisinde 30 ml bal veya glukoz

HİPOGLİSEMİNİN ÖNLENMESİ En önemli müdahale hipogliseminin önlenmesidir Hipoglisemi nedeni hemen bulunmalıdır Hastalar, yakınları ve arkadaşları “eğitilmelidir” Evde glukoz takibi öğretilmelidir İnsülin tedavisinin ayarlanması, diyet kontrolü ve egzersiz rejimleri öğretilmelidir Bir kimlik kartı taşınması sağlanmalıdır Hızlı etkili karbonhidrat mutlaka yanında bulunmalıdır

HİPERLİSEMİK AKUT KOMPLİKASYONLAR

HİPERLİSEMİK AKUT KOMPLİKASYONLAR Diyabetik ketoasidoz Nonketotik hiperozmolar hiperglisemik koşul Hem tip 1 hem de tip 2 diyabetli bireylerde oluşabilirler Ketoasidozda mortalite < % 5 Hiperozmolar koşulda ~ % 15 Ekstrem yaşlarda, koma ve ciddi hipotansiyon varlığında prognoz kötüdür

Mutlak/relatif insülin yetersizliği + kontrregülatuvar hormon artışı DKA ve NKHHK patogenezi Mutlak/relatif insülin yetersizliği + kontrregülatuvar hormon artışı Glukoz utilizasyonu Hepatik glukoz yapımı Protein yıkımı artar Lipoliz artar Amino asit Azot kaybı Gliserol SYA Glukoneogenez Ketogenez Hiperglisemi Elektrolit kaybı Ketonemi Ozmotik diürez Dehidratasyon Ketonüri Sıvı kaybı ASİDOZ (*)HHD’da 3. yol yok. SYA: Serbest yağ asitleri ADA Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2004;27(Suppl.1):94-102.

HİPERLİSEMİK AKUT KOMPLİKASYONLAR Presipitan faktörler; Enfeksiyon- en sık Serebrovasküler olay Alkol alımı Pankreatit Miyokard infarktüsü Travma İlaçlar ( glukokortikoidler, tiazidler, dobutamin, terbutalin) İnsülinin kesilmesi ya da yetersiz alınması (tip 1)

HİPERLİSEMİK AKUT KOMPLİKASYONLAR TANI NHHK günler-haftalar içerisinde gelişir DKA gelişimi hızlıdır Hiperglisemiye ait semptomlar vardır Ketoasidoz tipik olarak < 24 saatte gelişir

Diyabetik Ketoasidoz Semptomlar Halsizlik İştahsızlık, bulantı, kusma Ağız kuruluğu, polidipsi, poliüri Karın ağrısı, kramplar Nefes darlığı Kilo kaybı Hematemez Bulgular Taşikardi Müköz membranların kuruluğu, deri turgorunda azalma Sıcak ve kuru cilt Dehidratasyon, hipotansiyon Takipne, Kussmaul solunumu Batında hassasiyet Ağızda keton kokusu Letarji, zihinsel küntleşme, koma

DHNKK Hiperglisemik semptom-bulgular Dehidratasyon Şuur değişiklikleri SSS bulguları; Konvülsyonlar (fokal-jeneralize), geçici hemipleji, tremor, klonus, hiperrefleksi, hiporefleksi, plantar refleks pozitifliği (HHK)-yanlışlıkla organik beyin sendromu-SVO tanısı Enfeksiyon sık presipitan faktör olmasına rağmen hastalar periferal vazodilatasyona bağlı “normotermik hatta hipotermik” olabilirler- hipotermi kötü prognostik bulgudur

HİPERLİSEMİK AKUT KOMPLİKASYONLAR TANI DKA veya HHK şüphelenilen hastalarda Plazma glukozu BUN/kreatinin Serum ketonları Elektrolitler Kan gazı- anyon açığı Plazma ozmolalitesi İdrar analizi İdrar ketonları Tam kan EKG Kültürler + uygun antibiyotikler AC grafisi

Plazma Glukozu (mg/dL) > 250 > 250 > 250 > 600 DKA Hafif Orta Ciddi HHK Plazma Glukozu (mg/dL) > 250 > 250 > 250 > 600 Arteryel pH 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 > 7.30 Serum bikarbonatı (mEq/L) 15-18 10-14 <10 > 15 İdrar ketonu Pozitif Pozitif Pozitif Az Serum ketonu Pozitif Pozitif Pozitif Az Efektif serum osmolalitesi Değişken Değişken Değişken > 320 (mOsm/kg) Anyon açığı > 10 > 12 > 12 Değişken Sensoryal-mental değişim Uyanık Uyanık/dalgın Stupor/koma Stupor/koma Serum Osmolalitesi: 2 [Na+K] + Glukoz/18 Anyon açığı: Na- [HCO3+Cl]

TEDAVİ Dehidrasyon Hiperglisemi Elektrolit imbalansı’nın düzeltilmesi Presipite eden faktörün tedavisi Yakın hasta gözetimi

DKA tedavisi: İnsülin infüzyonu i.v. Regüler (kısa etkili) insülin, 0.10-0.15 IU/kg bolüs 0.1 IU/kg/st I.V. infüzyon İlk 2 st PG 50 mg/dl düşmezse, insülin dozunu 2 kat artır. Glisemi <250 mg/dl ise %5 dekstroz (150-250 ml/st) ekle. İnsülin infüzyonunu düşür (0.05-0.1 IU/kg/st). DKA düzelinceye (pH >7.3, HCO-3 >15 mmol/l oluncaya dek infuzyonu sürdür. Oral beslenmeye geçince ciltaltı insüline başla, ilk 2 st infüzyona devam et. Predispozan faktörleri araştır ve varsa tedavi et

DKA tedavisi: Sıvı-elektrolit dengesi İlk saat i.v. %0.9 NaCl (15-20 ml/kg/st) İdrar ve hidrasyon durumunu değerlendir. Hipovolemik şok Hafif hipotansiyon Kardiyojenik şok %0.9 NaCl (20 ml/kg/st) Düzeltilmiş serum Na+ hesapla Hemodinamik monitorizasyon Na+ Normal Na+ Na+ %0.45 NaCl (4-14 ml/kg/st) %0.9 NaCl (4-14 ml/kg/st) Glisemi <250 mg/dl ise, %5 dekstroz ekle Hedef glisemi: 150-200 mg/dl. 2-4 st’te bir BUN, kreatinin, elektrolit ve glisemi izle.

Potasyum replasmanı Serum potasyum düzeyini ölç. K+ <3.3 mEq/l ise insülin verme. 40 mEq/st K+ (2/3 KCl + 1/3 K2PO4)* ver. Hedef K+ >3.3 mEq/l K+ 3.3-5.0 mEq/l ise 10-30 mEq/l K+ (2/3 KCl + 1/3 K2PO4)* ver. Hedef K+ düzeyi: 4.0-5.0 mEq/l K+ >5.0 mEq/l ise K+ verme. Ancak, K+ <5.0 mEq/l oluncaya dek 2 saatte bir ölç. *Ülkemizde K2PO4 bulunmadığından 1 ampulde 10 mEq K+ buluna %7.5’luk KCl ampul kullanılmaktadır.

Bikarbonat verilmesi Verilecek HCO-3 miktarını pH’ya göre değerlendir. pH <6.9 ise pH 6.9-7.0 ise pH >7.0 ise NaHCO-3 verme. NaHCO3 (100 mmol), 400 ml su içinde ve 200 ml/st hızında ver. NaHCO3 (50 mmol), 200 ml su içinde ve 200 ml/st hızında ver. 2 saatte bir pH ölç, pH >7.0 oluncaya dek HCO-3 infuzyonu tekrarla. K+ düzeyini kontrol et.

HHK tedavi prensipleri Doku perfüzyonunun iyileştirilmesi ana hedef Hipovolemiyi tedavi et, presipite eden faktörü araştır Sıvı tedavisi öncelikli-insülin daha geride kalmalı Vasküler kollaps Sıvı açığının yarısı ilk 12 saatte tamamlanmalı, kalanı sonraki 24 saate yayılmalı İlk 2 saatte 500-1500 ml/saat, sonra 250-500 ml/saat Santral venöz kateterizasyon, üriner sonda Bolus insülinin faydası belli değil-0,1 Ü/kg/saat infüzyon Tromboembolik olayları engellemek için heparin/düşük molekül ağırlıklı heparin

Tedavi komplikasyonları Hipoglisemi Hipokalemi-hiperkalemi Hiperkloremi-asidoz Serebral ödem Özellikle çocuklarda Hipoksemi Pulmoner ödem DİK

DİABETES MELLİTUSUN KRONİK KOMPLİKASYONLARI

DM Kronik Komplikasyonlar Vasküler Makrovasküler Mikrovasküler Vasküler olmayan Katarakt, glokom Enfeksiyonlar Periodontal hastalık Cilt Eklem Kemik

Diyabetin kronik komplikasyonları Makrovasküler komplikasyonlar Hızlanmış ateroskleroz Koroner arter hastalığı Serebrovasküler olay Periferal vasküler olay Renovasküler hastalık Mikrovasküler komplikasyonlar Retinopati Nöropati Nefropati Diyabetik ayak

Makrovasküler komplikasyonlar

Makrovasküler komplikasyonlar Diyabetli hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedeni Diyabetlilerde ateroskleroz daha erken yaşlarda ortaya çıkar, multisegmenter tutulumlu ve daha yaygındır Tip 2 diyabetlilerde KAH riski non-diyabetiklere göre 2-4 kat daha yüksek Bu hastaların %60-75’i makrovasküler olaylara bağlı kaybedilir

Makrovasküler komplikasyonlar Risk faktörleri Diyabet KVH için bağımsız bir risk faktörü HT Dislipidemi Sigara Aile öyküsü (10 akrabalarda KVH olması) Erkekte <55 yaş Kadında <65 yaş Obezite (özellikle santral obezite)

Makrovasküler komplikasyonlar Klinik tablo Koroner arter hastalığı Angina pektoris Klasik anginal semptomlar, nefes darlığı, soğuk terleme Miyokard infarktüsü: Diyabetlilerde ‘sessiz’ miyokard infarktüsü daha sık Kalp yetmezliği Periferik damar hastalığı Aralıklı topallama Ekstremite ağrıları Tıkanıklık-Gangren

Makrovasküler komplikasyonlar Klinik tablo Serebrovasküler hastalık İnme Renovasküler hastalık Renal fonksiyonlarda bozukluk Hipertansiyon

KAH açısından yüksek riskli hastalar Yaşı ≥45 olan erkek ve ≥50 olan kadın diyabetliler Yaşı <45 olan erkek ve <50 olan kadın diyabetlilerde aşağıdaki sorunlardan en az biri Klinik makrovasküler hastalık Mikrovasküler hastalık (özellikle nefropati ve retinopati) KAH açısından çok sayıda ilave risk faktörleri bulunması Tek bir risk faktörünün aşırı derecede olması (örneğin LDL-kolesterol>200 mg/dl veya KB >180 mmHg) Diyabet süresi uzun (>15 yıl) olan 40 yaş üzeri diyabetliler

Makrovasküler komplikasyonlar Makrovasküler hastalık riskini azaltmak için tüm risk faktörleri agresif şekilde tedavi edilmelidir Erken glisemik kontrol Kan basıncı Obezite Dislipidemi

Mikrovasküler komplikasyonlar

Oftalmolojik Komplikasyonlar Retinopati Nonproliferatif Preproliferatif Proliferatif Maküla ödemi Katarakt Glokom

Retinopati Erişkin diyabetli hastalarda en önemli körlük nedeni Makula tutulmamışsa görme kanama ya da dekolman gelişinceye kadar korunur

Retinopati Diyabetik retinopatinin erken tanısı için tüm tip 1 diyabetliler 5 yıldan sonra, tüm tip 2 diyabetliler tanı anında oftalmolojik inceleme ve takip için gönderilmelidir

Oftalmolojik Komplikasyonlar Retinopati Tedavi Glisemik kontrol Kan basıncı kontrolü Dislipidemi tedavisi Makulopati veya proliferatif retinopati gelişmişse xenon ya da argon fotokoagülasyon tedavisi

Oftalmolojik Komplikasyonlar Katarakt Subkapsüler ve Senil Hiperglisemi ile yakından ilişkili Lens proteini glikolizasyonu ve sorbitol fazlalığı Tedavi cerrahi Glokom Geniş açılı tip % 6 hastada oluşur İris neovaskülarizasyonu olursa dar-açılı glokom gelişebilir Medikal tedavi - cerrahi

Renal Komlikasyonlar Diyabetik nefropati Nekrotizan papillit Renal yetmezliğin önde gelen nedenleri arasındadır Nekrotizan papillit Radyografik ajanlar sonrası renal dekompanzasyon

Diyabetik Nefropati Evreler Evre 1: Artmış GFR Evre 2: Hiperfiltrasyon hipertrofi Evre 3: Mikroalbuminüri Evre 4: Aşikar nefropati; Makroproteinüri, nefrotik sendrom Evre 5: Son dönem böbrek hastalığı

Diyabetik Nefropati Mikroalbuminüri Progresif nefropati 30-300 mg/gün albumin atılımı Sabah idrarında albumin (g/L)/kreatinin (mg/L) > 30 ise patolojik En az iki-üç ölçüm, 3-6 ay ara ile Tedavi: Diyet, KB kontrolü, glisemik kontrol, ACE, ATII Progresif nefropati Proteinüri, nefrotik sendrom, azotemi Tedavi: Protein kısıtlaması, KB kontrolü, ACE-ATII

Nörolojik komplikasyonlar Periferal sensoryal polinöropati Motor nöropati Otonom nöropati Diyabetin sık görülen kronik komplikasyonu Ciddi morbidite ve mortalite nedenidir

Diyabetik Nöropati Fokal Nöropatiler Birden başlayan, genellikle birkaç hafta ya da ay içinde spontan olarak gerileyebilen özelliktedir. Mononöropati (üst ve alt ekstremite): Periferal mononöropatiler, tuzak nöropatileri (ulnar, median ve peroneus communis) ve kraniyal mononöropatiler (3, 4, 6 ve 7.kraniyal sinirler) Mononöropati mültipleks Pleksopati; Brakiyal ve lumbosakral pleksusların tutulumuna bağlı, ekstremitelere yayılım gösteren ağrılara neden olur. Radikülopati; Sinir köklerinin tutulumuna bağlı, bant tarzında yayılım gösteren torakal, abdominal veya trunkal ağrılara neden olur

Diyabetik Nöropati Diffüz Nöropatiler Distal simetrik sensorimotor polinöropati Otonom nöropati

Distal simetrik sensorimotor polinöropati Periferik diyabetik nöropatinin en yaygın şeklidir. Eldiven-çorap tarzında etkilenme görülür. Önce ayaklarda başlar, eller daha sonra tutulur. Ağrı, ısı, dokunma gibi yüzeyel duyular Derin duyu etkilenimi Bilateral simetriktir Pozitif semptomlar; Parestezi, ağrı, hiperestezi, allodini Negatif semptomlar; Hissizlik Semptomlar özellikle geceleri artar

Distal simetrik sensorimotor polinöropati Ayak ülserleri ve deformite gelişimi görülebilir. Charcot artropatisi gelişimine neden olabilir. Amputasyon riski artar Propriyosepsiyon kaybı nedeniyle dengesizlik, düşme riski ve ilişkili komplikasyonlar Diyabetik nöropati asemptomatik olabilir, bu nedenle tüm hastalara yıllık nörolojik muayene yapılmalıdır.

Kronik Sensorimotor Nöropati (DPN) DN’nin klinik tanısında en önemli yol fizik muayenedir Diyabetli tüm hastalar yıllık olarak Dokunma duyusu İğne ile ağrı (pinprick) duyusu Isı duyusu Vibrasyon duyusu ( 128 Hz diapozon) 10-g monoflaman basınç hissi DTR (Aşil rekleksi) bakılmalıdır Ayaklar ülserler,kallus, deformiteler açısından incelenmelidir

Tedavi Nöropatinin diğer nedenleri ekarte edilmelidir Alkol, B12 eksikliği vs. Glisemik kontrol; başlangıçta ağrıyı kötüleştirebilir ancak uzun sürede komplikasyonları azaltır Ülser ve amputasyonları engellemek (eğitim) Ağrının farmakolojik tedavisi Trisiklik antidepresanlar, 5-hidroksitriptamin ve norepinefrin re-uptake inhibitörleri, antikonvülsanlar, opioid ve benzeri ilaçlar Spesifik tedaviler; aldoz redüktaz inhibitörleri, alfa lipoik asit vb.

Otonom nöropati Spesifik tarama ve tedavi gerektirir. Mutlaka bir uzman tarafından değerlendirilmelidir. Tutulan sisteme göre uygun tedavileri planı yapılır. Kardiyak: İstirahat taşikardisi Ortostatik hipotansiyon Disritmiler Egzersiz toleransında azalma Sessiz miyokard infarktüsü

Otonom nöropati Gastrointestinal: Özefageal dismotilite sonucu yutma güçlüğü Mide boşalmasında gecikme (gastroparezi), motilitede azalma ile bulantı-kusma ve çabuk doyma Diyabetik enteropatiye bağlı ishal (özellikle gece diyareleri)-kabızlık-karın şişkinliği hissi Kolesistit, safra çamuru

Otonom nöropati Genitoüriner: Mesane disfonksiyonu; atonik mesane, spastik mesane Retrograd ejakülasyon, infertilite Disparoni Erektil disfonksiyon Diğer: Otonom sudomotor disfonksiyon (ekstremitelerde terleme azlığı, kuru cilt gelişimi) , yemeklerle ilişkili terleme (santral hiperhidroz-özellikle yemekten hemen sonra göğüsün üst kısmı, boyun ve yüzde ortaya çıkan terleme ve vasodilatasyon), hipoglisemi habersizliği vb.

Diyabetik ayak Ayak ülserleri Diyabetik sensoryal ve otonom nöropati Diyabetik nöro-osteoartropati (Charcot ayağı) Gangren ve amputasyonlar Claudicatio intermittent (vasküler) Minör nöropatik lezyonlar Cilt lezyonları

Diyabetik ayak ülserleri Morbidite artışı, hayat kalitesinin bozulması, yüksek tedavi maliyetleri ve yüksek oranda alt ekstremite ampütasyonları Non-travmatik amputasyonlarda 1. neden

Cilt değişiklikleri Diyabetik dermopati (cillte, özellikle de pretibial bölgede atrofik kahverengi cilt noktaları, shin spots)

Kemik ve eklem komplikasyonları Cheirartropati Dupuytren Kontraktürü Kemik demineralizasyonu Bursit (özellikle omuz ve kalçada) Gut