Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri Evre IIIA Hastalık Tek İstasyon N2, T4N0M0 Preoperatif Radyoterapi Endikasyonları, Teknik, Tedavi, Sonuçlar ve Yan Etkiler Dr. Eda Yirmibeşoğlu Erkal Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Radyoterapi endikasyonları Evre IIIA Hastalık Tek İstasyon N2, T4N0M0 Radyoterapi endikasyonları Radyoterapi dozu Radyoterapi hacmi Radyoterapi tekniği Yan etkiler Gelişmeler

KHDAK’nde çoklu tedavi seçeneğine cerrahi eklenmesi ile ilgili meta-analiz

İki çalışmada, tedaviye cerrahi eklenmesi durumunda genel sağkalımın iyileştiği yönünde bulgular var

İndüksiyon tedavisine cerrahi eklenmesi ile daha iyi sonuç elde edilen çalışmalarda ya indüksiyon tedavisinde, ya da cerrahiyi takiben radyoterapi uygulanmış.

Radyoterapi içeren indüksiyon tedavisini takiben cerrahi eklenmesi ile hastaların tamamına komplet rezeksiyon yapılabilmiş Radyoterapi olmayanlara göre patolojik cevap ve downstaging oranları daha iyi

Progresyonsuz sağkalım açısından cerrahi eklenmesini desteklemekte

Cerrahiye bağlı komplikasyonlar nedeni ile ölüm %10 civarında Lokal bölgesel nüks ise yarı yarıya daha az Uzak metastaz oranları benzer

Daha iyi sağkalım olan grup: Medisatinal nodal cevap ve patolojik tam cevap olup lobektomi uygulanabilenler

Göğüs Hastalıkları Yönelimli Kılavuz

EVRE III (N2) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi seçim kriterleri

Özel Durumlar için Kılavuz

EVRE III (T4Nx) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi sonuçları EVRE IIIA (T4N0,1) hastalıkta cerrahi içeren çoklu tedavi sonuçları veren çalışma çok az. Rezeksiyon düşünülen T4 hastalık için preoperatif tedavi desteklenmektedir.

INT 0139 çalışması Faz III

INT 0139: Eşzamanlı KRT vs.İndüksiyon KRT takiben cerrahi 45 Gy Cerrahi 2 kür KT Cerrahi, RT’den 3-5 hafta sonra Evre IIIA KHDAK T1-3, pN2, M0 n=396 Eşzamanlı KRT 45 Gy RT 61 Gy 2 kür KT BT ve SFT ile yeniden değerlendirme: 1nci kol için indüksiyon tedavisinden 2-4 hafta sonra 2nci kol için indüksiyon tedavisi tamamlanmadan 1 hafta önce

Evreleme: Toraks ve abdomen BT Kemik sintigrafisi Beyin BT veya MR

Değerlendirme: Göğüs cerrahisi Radyasyon onkolojisi Medikal onkoloji N2 hastalık kesinleştirilmiş, bu şekilde KRT geçerli kılınmış

Anlamlı fark var

Fark var, anlamlı değil

Planlanmamış alt grup analizi

Fark var

Fark yok

OS’de fark yok, PFS’de var Özeleştiri: güç yetersiz, cerrahi grupta KT tamamlanamamış

Verileri kontrol edebilecek prospektif çalışmayı tamamlamak hasta sayısı açısından zor Hastalar riskler ve etkinlik konusunda bilgilendirilmeli

ESPATUE çalışması Faz III

Yoğun bölümler katılmış ama hasta alımı düşük

N2 hastalık patolojik olarak kanıtlanmış PET kullanım oranı yüksek

Akselere hiperfraksiyone RT, 45 Gy IMRT’ye izin yok 3DCRT zorunlu Tekrar değerlendirme KRT’nin son haftası yapılmış

Hasta alımı yavaş, çalışmanın gücü yetersiz

Fark yok

Fark yok

Rezektabl Evre III (N2) hastalıkta deneyimli merkezlerde kabul edilebilir toksisite ile iyi OS oranları yakalanabilir

KT ile KRT’yi neoadjuvan olarak karşılaştıran çalışmadan biri

Eşzamanlı tedavi tanımlanmış: 3 hafta içinde örtüşecek

Lobektomi oranı ve mediasten diseksiyon oranı oldukça yüksek

RT grubunda hem primer hastalık daha büyük, hem de pnömonektomi oranı yüksek KT grubunda ise sonrasında PORT alanlar %40

OS’de fark yok

Çalışma iki kol arasında fark yok dese de, hastaya göre tedavi seçilmeli Eğer hasta ‘upfront’ operabl ise, RT ile yan etkiyi arttırmak akıllıca olmayabilir Bulky hastalık varlığında downstaging amacıyla RT gerekebilir Ekip kararı gerekli, tedaviden önce karar verilmiş olmalı

KT ile KRT’yi neoadjuvan olarak karşılaştıran çalışmadan diğer bir çalışma

Hasta alım kriterleri diğerlerine benzer

İndüksiyon KT ardışık RT sonrası cerrahi vs İndüksiyon KT ardışık RT sonrası cerrahi vs. indüksiyon KT sonrası cerrahi

PORT oranı düşük

RT dozu düşük mü?

RT dozu için günah çıkartmışlar

RT eşzamanlı değil, cerrahi uygulanmasını geciktirmiş.

İki lokal tedavi seçeneğinden sadece biri tercih edilmeli

Evre III (T3-4, N0-1) hastalık için cerrahi öncesi RT

RT dozu ılımlı

R0 rezeksiyon oranı yüksek

Tam yanıt olanlarda sağkalım iyi

Cerrahi uygulananlarda, neoadjuvan RT dozu ne olmalı?

Düşük doz, 36-44 Gy vs. standart doz, 45-54 Gy vs. yüksek doz, 55-74 Gy

Hastaların yarıdan fazlası 45-54 Gy almış

Standart doz için sağkalım daha iyi

45-54 Gy arası öneriliyor Yüksek dozda nodal cevabın iyileşmesi sağkalımı değiştirmiyor

Standart doz KRT güvenli Asıl sorun cerrahiye gidemeyecek hastada dozu 45-54 Gy aralığında bırakmak (mı?)

Mevcut verilerle 45 Gy standart preoperatif RT dozu olarak gözüküyor

Yüksek doz RT araştıran Faz II çalışma

Standart değerlendirme

RT protokolü 50.4 Gy/1.8 Gy/27 fraksiyon 10.8 Gy/1.8 Gy/6 fraksiyon

Değerlendirme KRT’den 4 hafta sonra Cerrahi, indüksiyon tedavisinden 8 hafta sonra

OS, N0 olanlarda en iyi

PFS N0 olanlarda en iyi Cerrahi yapılanlar N pozitif olsa bile cerrahi yapılmayanlardan daha iyi

Yüksek doz RT sonrası cerrahi güvenli, ancak merkezin deneyimi çok önemli

Preoperatif RT dozunu arttırmalı mıyız? Retrospektif analiz

Hastaların yarısı Evre IIIA Doz sıklıkla 60 Gy üzeri Hastaların dörtte birinde IMRT

Cerrahi için önerilen hastalar: Evre IIIA ECOG 0 Genç KOAH olmayan

Sağkalım KRT sonrası cerrahi grubunda yaklaşık 2 kat uzun

Tüm hastalar İndüksiyon KRT sonrası cerrahi grubunda OS iyi

Evre IIIA hastalar İndüksiyon KRT sonrası cerrahi grubunda OS iyi

Yüksek doz KRT sağkalım ve nüksün önlenmesinde katkı var (özellikle mediastinal nodal tam cevap olanlarda)

Preoperatif RT için ayrı bir planlama kılavuz yok Özünde SBRT ve büyük fraksiyonlu tedaviler için, ama genelleme için kullanılabilir

BT tüm akciğeri içerecek, 4D öneriliyor, 2-3 mm kesit kalınlığı, IV kontrast daha iyi

PET olmazsa olmaz, planlama ile uyumlu görüntü olması değerli Tedavi pozisyonunda olması tercih edilmeli DEFORMABLE registration önerilmiyor (henüz)

Elektif nodal ışınlama önerilmiyor Selektif nodal ışınlama var CTV marjı 5 mm, CTV düzeltme serbest (çevre organlara göre) PTV için bölüme özel marj kullanılması öneriliyor PRV kullanılması öneriliyor (seri organlar için)

Akciğer, bronş, ösofagus, brakial pleksus, kalp dozları gözetilmeli

Akciğer için V20 ve ortalama doz Karina için maksimum doz Ösofagus için çeşitli, ALARA Brakial pleksus için D2cm3 Kalp için ortalama doz, ALARA

RTOG 0617 çalışmasında IMRT tekniği ikincil analiz ile değerlendirilmiş IMRT vs 3DCRT sonuçları

Beklendiği gibi IMRT ile PTV kapsaması daha iyi, kritik organlar daha iyi korunmuş

Sağkalım farkı yok

Yan etki (özellikle akciğerde) IMRT ile daha az

IMRT ile grade 3 pnömonit oranlarında belirgin azalma var IMRT’nin rutin kullanımı mümkün

Geç yan etkiler takip edilmeli

ESPATUE çalışmasının ikincil analizi

İndüksiyon sonrasında %SUV remaining OS ve PFS için belirleyici mi?

İster sürekli değişken, ister kesikli değişken SUV remaining prognostik önemde

OS’de fark var

PFS’de fark var

Planlamada akciğer dozunun sınrlanmasında SPECT’in katkısı var mı?

SPECT kullanılan dozimetrik ve klinik çalışmalar incelenmiş

Fonksiyon en az hacim kadar önemli SPECT akciğer toksisitesinin azaltılması açısından gelecek vaat ediyor ‘Most functioning lung area’ tanımı giderek daha sık karşımıza çıkacak

Planlamada fonskiyonel akciğerin daha iyi kullanılabilmesi için eşik değerlerin tanımlanması gerekli

Radyasyon pnömonitini tahmin etmek için daha iyi dozimetrik parametre var mı?

Gaz değişimi ve kan akımı üzerinden fonksiyonel akciğer alanları tanımlanabilir

57 hasta, Evre I-III, Prospektif çalışma MLD ve V20 fonksiyonel ve anatomik verileri radyasyon pnömoniti ile ilişkilendirilmiş

Q-SPECT ve V-SPECT, CT tabanlı SPECT’e üstün

Anatomik DVH (CT üzerinden) vs Fonksiyonel DVH (SPECT üzerinden) Kavramların öğrenilmesi gerekli

Grade 3 RP vs Grade 1 RP

Fonksiyonel RT planlaması standart değil ama ilgilenmeye değer

Faz I-II çalışma RT planlama BT ile fonksiyonel akciğer tanımlama

Amaç, planlamada akciğerin anatomik ve fonksiyonel olarak daha iyi tanımlanması Bunu yaparken ek görüntüleme istememek avantajlı olabilir (sadece planlama BT_DECT)

Mevcut TPSler fonksiyonel veriyi işlemede yetersiz

DECT ve SPECT ile belirlenen lober fonksiyon benzer

Güncel kullanımı sınırlı ancak ilgi çekici

Bu çalışmada SPECT’in düşük doz CT ile birlikte kullanılması standart olarak tercih edilmiş Ancak, DECT sonuçları da SPECT ile paralel

45-54 Gy standart preop RT dozu Daha yüksek dozlar için cerrahi sonrası komplikasyonlar önemli, cerrahi tekniği ve deneyim ile ilişkili